1、梗阻性黃疸第1頁，共19頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四黃疸的概念血清總膽紅素水平1.5mg/dl (或25.6mol/L)時，皮膚、鞏膜出現黃染體征稱為：黃疸。黃疸，即高膽紅素血癥，可出現在膽紅素代謝的任何一個環節上的障礙。第2頁，共19頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四黃疸的病因學肝及網狀內皮系統生成膽紅素血漿中膽紅素與白蛋白結合肝細胞對膽紅素的攝取肝細胞漿內與Y及Z蛋白結合在肝細胞中結合生成一葡萄糖醛酸膽紅素、二葡萄糖醛酸膽紅素結合性膽紅素分泌至毛細膽管膽汁通過膽管系統流入腸道 由血紅蛋白生成膽紅素及由膽紅素生成到排出的過程很為復雜，以上任何一環節發生障礙均可出

2、現黃疸。第3頁，共19頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四機械性梗阻原因良性：結石：膽總管、肝總管、肝 管、肝內膽管（最多見）炎癥：重癥膽管炎、急性及慢性 胰腺炎、術后膽管狹窄、 膽總管周圍粘連遺傳：先天性膽道閉鎖腫瘤：（極為罕見）腺瘤、乳頭 狀瘤、囊腺瘤、顆粒細 胞肌母細胞瘤、纖維瘤、 平滑肌瘤、神經鞘瘤等。寄生蟲：蛔蟲、華枝睪吸蟲惡性：肝癌肝門部癌膽總管癌膽囊癌 發現既已晚期壺腹周圍癌 黃疸出現較早胰頭癌（最多見） 可切除者，52無痛黃疸十二指腸乳頭癌腹腔內淋巴結轉移周圍臟器腫瘤壓迫第4頁，共19頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四梗阻性黃疸的病理學 1梗阻性黃疸對全身

3、臟器的病理作用是人們 關注的焦點之一。梗阻性黃疸時，出現膽道壓力增高、膽道擴張、繼發膽道感染等。梗阻性黃疸除逆行性淤膽引發臟器損害外， 多伴有內毒素血癥，它影響機體的多個系統。尤其是機體免疫系統受到抑制。第5頁，共19頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四梗阻性黃疸的病理學 2免疫功能： 梗阻性黃疸時,網狀內皮系統功能受到抑制,細胞免疫功能低下,血中內毒素水平升高,直接影響了機體對手術的耐受程度和抗生素治療的效果。由于黃疸使正常的膽腸循環受到影響，腸道內膽鹽缺乏，腸道的細菌繁殖增多和粘膜屏障功能受損，致使腸道內大量的內毒素進入門靜脈，同時黃疸時占單核巨噬細胞系統(MPS)80%的肝臟枯

4、否細胞受到損害而喪失其吞噬功能，使進入門靜脈的腸源性內毒素進入體循環。此外，梗阻性黃疸時門體靜脈分流的存在加重了內毒素進入體循環。血循環中內毒素通過刺激單核細胞、巨噬細胞、粒細胞及內皮細胞等多種細胞后產生腫瘤壞死因子(TNF)、血小板激活因子(PAF)、白細胞介素(IL)、氧自由基、前列腺素(PG)、前凝血質等細胞因子而引起器官損害。這可能是梗阻性黃疸患者手術后常出現感染、胃腸道出血、腎功能衰竭、傷口不愈合甚至多器官衰竭等并發癥的原因所在。第6頁，共19頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四梗阻性黃疸的病理學 3肺功能： 呼吸功能衰竭是急性重癥膽管炎病人術后主要的并發癥之一。腎功能：

5、梗阻性黃疸時,血液中多量的結石性膽紅素可使腎臟對缺氧性損害的耐受性下降,腎臟的有效血流灌注量減少,嚴重時會出現腎功能衰竭。過去曾用肝腎綜合征這個名詞表達二者關系。第7頁，共19頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四臨床分類膽紅素成分：高非結合膽紅素血癥：血清，間接膽紅素升高為主。高結合性膽紅素血癥 梗阻性黃疸 血清，直接膽紅素升高為主。膽紅素來源：肝前性黃疸肝細胞性黃疸肝內、外膽管梗阻性黃疸：需要外科處理 外科性黃疸第8頁，共19頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四臨床資料 1病史：原發疾病癥狀： 皮膚色澤改變、皮膚瘙癢、 腹痛、發熱、寒戰 尿、糞色澤體征： 肝、脾、膽囊情況

6、 腹水第9頁，共19頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四臨床資料 2實驗室檢查：血清膽紅素： 測定血清膽紅素總量（TB）及直接膽紅素（IBil）所占比例(IBil/TB)更具重要價值。 IBil/TB必須6080，至少50才能確診為梗阻性黃疸。尿、糞尿膽原肝功能：ALT 、AST、 AKP、 LDH 、-GT免疫學及生化檢查：CEA 、 AFP 、CA125、CA199 第10頁，共19頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四臨床資料 3影像診斷學： 有助于明確梗阻部位、范圍、病因、有無繼發病變(肝內)等。但多種檢查應分先后主次，否則造成浪費。B超檢查：首選。無創、可重復第11

7、頁，共19頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四臨床資料 4PTC和或ERCP：肝內外膽管擴張為適應癥。內鏡技術開展，ERCP較PTC多。CT或MRI（MRCP）檢查：非首選。據可疑部位分層掃描以進一步明確侵犯范圍。第12頁，共19頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四臨床資料 5其它： 肝臟活組織檢查十二指腸引流膽道系統X線檢查腹腔鏡檢查核素檢查治療性試驗第13頁，共19頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四梗阻性黃疸鑒別診斷 1病史:結石性癌 性原發性膽汁性肝硬化年齡中年以后多見中老年4060歲好發性別 女性多見男性多見多為女性既往多有類似反復發作無反復發作無發熱多

8、有畏寒發熱多數無，可有低熱發作性發熱，偶畏寒黃疸急起，升降波動大，10mg%緩起，進行性加重常達15-30mg%，膽管癌時可有波動10mg%腹痛典型者陣發性絞痛多無明顯腹痛無第14頁，共19頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四梗阻性黃疸鑒別診斷 2體征:結石性癌 性原發性膽汁性肝硬化體重減輕不顯著較顯著逐漸消瘦肝 腫 大一般無根據癌腫部位決定，多數無腫大明顯腫大，質硬，表面光滑或細顆粒狀腹 水陰性有轉移時陽性晚期出現膽 囊一般不大多數腫大 逐漸消瘦第15頁，共19頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四梗阻性黃疸鑒別診斷 3檢查結石性癌 性原發性膽汁性肝硬化白細胞中性增加不增高

9、大便多變，偶變淺變淺，常呈陶土色變淺便潛血陰性壺腹癌可陽性陰性尿：尿膽原0糞：尿膽原0血：膽紅素尿：膽紅素陰或陽陽性陽性SGPT一般正常一般正常晚期增加AKP血膽固醇絮狀反應 陰性 陰性 晚期陽性第16頁，共19頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四梗阻性黃疸鑒別診斷 4輔助：結石性癌 性原發性膽汁性肝硬化十二指腸引流可有結晶、細菌、膿細胞無膽汁，如有可見紅細胞、腫瘤細胞BUS膽管擴張總膽管、肝膽管擴張、膽囊腫大肝硬化改變 ERCP可顯示結石可顯示癌性病變或間接改變皮質激素治療試驗膽紅素不下降膽紅素不下降膽紅素不下降肝活檢 病程短時正常 病程短時正常 肝硬化改變第17頁，共19頁，2022年，5月20日，5點44分，星期四胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌的鑒別診斷 病史及檢查 胰頭癌 壺腹癌 總膽管癌 發病率較其它兩種多見少見，轉移較遲少見全身情況多在短期內惡化病程前半期不明顯病程前半期不明顯發熱少見多見多見黃疸慢性進行性加深逐漸加深，其出現與腫瘤部位有關早期產生，可暫時減輕腹痛常有明顯上腹痛多無腹痛多無腹痛上消化道出血少見較常見，可為其重要癥狀較少見十二指腸內膽汁缺乏缺乏，但常可再出現缺乏血糖常增高正常正常血淀粉酶常增高不增高不增高胃腸鋇餐檢查 十二指腸曲增大，十二指腸內側壁可受壓變窄或有侵蝕現象 為間接改變，十二指腸降部呈反“3”型鋇影殘