1、江蘇省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄數據庫 年版西藥序分類編號碼XL04AB醫保藥品名稱阿達木單抗醫保支付類別乙類醫保限定支付范圍1.類風濕關節炎。本品與甲氨蝶呤合用，用于治療：對改善病情抗(DMARDs)，包括甲氨蝶呤療效不佳的成年中重度活動性類傷的進展X 線顯示強直性脊柱炎。45.葡萄6.多關節型幼年特發性關節藥（DMARDs）2 歲及 2 歲以上活動性多關節型幼年特癥的 27.兒童斑塊狀銀屑病。用于治療對局部治療和光療療效不佳或不適于該類治療的4 歲及 4 歲以上兒童與青少年的重度慢性斑塊狀銀屑病。本品應只給予將會被密切監8.兒童克羅恩?。罕酒愤m用于對糖皮 質激素或免疫調節劑（

2、6-巰基嘌呤、甲氨蝶呤）答不足的 6 歲及以上的中重度活動性克羅恩病的患兒減輕癥狀和體征，誘導和維持臨床緩解。坦酯片3XA02BC坦酯片3XA02BC埃索美拉唑（艾司乙類限有禁食醫囑或吞咽困難的患者奧美拉唑）4XJ05AX艾爾巴韋格拉乙類本品用于治療成人慢性丙型肝炎（CHC）感染。瑞韋片5XJ05AR艾考恩丙替片乙類1（HIV-1）感染的且無任何與整合 人和青少年（1235kg）阿利沙乙類用于輕、中度原發性高血壓的治療。XB02BX艾曲泊帕乙醇胺片本品適用于既往對糖皮質激素、免疫球蛋白等治療反應不佳的成人和 12 歲及以上兒童慢性免疫性（特發性）血小板減少癥（ITP）患乙類者，使血小板計數升高

3、并減少或防止出血。本品僅用于因血小板減少和臨床條件導致出血風險增加的 ITP 患者奧美拉XA02BC唑限有禁食醫囑或吞咽困難的患者XL01XC貝伐珠單抗轉移性結直腸癌：貝伐珠單抗聯合以氟嘧啶為基礎的化療適用于(rGBM)：貝伐珠單抗用于成人復發性膠質母細胞瘤患者4(HCC過全身系統性治療的不可切除肝細胞癌患者XC02KXXC02KX波生坦乙類分散片波生坦乙類片限 3-12 歲特發性或先天性肺動脈高壓患者。限 WHO 功能分級 II 級-IV 級的肺動脈高壓（WHO 第 1 組）的患者。達格列XA10BK凈片復方氨基酸注XB05BA射液乙類（14AA-SF） 復方氨基酸注限 2 型糖尿病成人患者

4、的二線用藥。用于改善手術前后病人營養狀態，亦用于蛋白質消化和吸收障礙， 蛋白質攝取量不足或消耗過多等所致的輕度營養不良XB05BA射液(18AA-SF)乙類用于營養不良，低蛋白血癥及外科手術前后。甲苯磺酸尼拉XL01XX乙類帕利膠囊1.本品適用于晚期上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發性腹膜癌成人患者對一線含鉑化療達到完全緩解或部分緩解后的維持治療。2.本品適用于鉑敏感的復發性上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發性腹膜癌成人患者在含鉑化療達到完全緩解或部分緩解后的維持治療。XL01XE甲磺酸阿帕替尼片本品單藥用于既往至少接受過 2 種系統化療后進展或復發的晚期-食管結合部腺癌患者?；颊呓邮苤委煏r應一般狀況良乙

5、類好。2.本品單藥用于既往接受過至少一線系統性治療后失敗或不可耐受的晚期肝細胞癌患者。拉米夫XJ05AF定來迪派；限不屬于國家免費治療艾滋病范圍的患者1218XJ05AXXA02BCXA12CB韋索磷乙類布韋片蘭索拉乙類唑硫酸鋅乙類(HCV)感染。限有禁食醫囑或吞咽困難的患者限有鋅缺乏檢驗證據的患者羅沙司XB03XA乙類本品適用于慢性腎臟引起的貧, 包括透析及非透析患者他膠囊門冬氨XA05BA奈韋拉治療因急、慢性肝病如肝硬化、脂肪肝、肝炎所致的高血氨癥，特乙類別適合治療早期的意識失調或神經系統并發癥。XJ05AG平；限不屬于國家免費治療艾滋病范圍的患者XL01XEXA02BCXJ05AFXC0

6、9DX尼洛替尼膠囊唑定沙庫巴曲纈沙坦鈉片用于治療新診斷的費城染色體陽性的慢性髓性白血?。≒h+CML）慢性期成人患者及2 歲以上的兒童患者用于對既乙類往治療（包括伊馬替尼）耐藥或不耐受的費城染色體陽性的慢性性白血病慢性期或加速期成人患者以及慢性期2歲以上的兒童患者。乙類限有禁食醫囑或吞咽困難的患者甲類；限不屬于國家免費治療艾滋病范圍的患者1.以沙庫巴曲纈沙坦計 50mg、100mg、200mg：用于射血分數降低的慢性心力衰竭(NYHA -級，LVEF40%)成人患者，降低心血管死亡和心力衰竭住院的風險。沙庫巴曲纈沙坦鈉片可代替血管乙類緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB

7、)，與其他心力衰竭治療藥物合用。2.以沙庫巴曲纈沙坦計 100mg、200mg：用于治療原發性高血壓。XJ05AX索磷布韋維帕他韋片乙類本品用于治療成人慢性丙型肝炎病毒感染。XL01XC特瑞普利單抗注射液* 2.本品適用于既往接受過二線及以上系統治療失敗的復發* 3.本品適用于含鉑化療失敗包括新輔助或輔助化療 12 個月內進展的局部晚期或轉移性尿路上皮乙類癌的治療。*以上適應癥在中國是基于單臂臨床試驗的客觀緩解率結果給予的 床試驗能否證實中國患者的長期臨床獲益。XL01XCXL01XCXA12CE替雷利珠單抗注射液西妥昔單抗注射液硒酵母經典型霍奇金淋巴瘤：本品適用于至少經過二線系統化療的復發或

8、難治性經典型霍奇金淋巴瘤的治療。本適應癥是基于一項單臂臨床試驗的客觀緩解率和緩解持續時間結果給予的附條件批準。本適應癥的完全批準將取決于正在開展中的確證性隨機對照臨床試驗能本品適用于 PD-L1 高表達的含鉑化療失敗包括新輔助或輔助化療12基于一項單臂臨床試驗的客觀緩解率和緩解持續時間結果給予的附條件批準。本適應癥的完全批準將取決于正在開展中的確證性隨機乙類 對照臨床試驗能否證實本品治療相對于標準治療的顯著臨床獲益。3.非小細胞肺癌：本品聯合紫杉醇和卡鉑用于不可手術切除的局部晚期或轉移性鱗狀非小細胞肺癌的一線治療。本品聯合培美曲塞和鉑類化療用于表皮生長因子受體巴瘤激酶陰性、不可手術切除的局部晚

9、期或轉移性非鱗狀4.肝細胞癌：本品適用于至少經過一種 全身治療的肝細胞癌的治療。本適應癥是基于一項II 期臨床試驗的客觀緩解率和總生存期結果給予的附條件批準。本適應癥的完全批準將取決于正在開展中的確證性隨機對照臨床試驗能否證實本品治療相對于標準治療的顯著臨床獲益。1.本品用于治療 RAS 基因野生型的轉移性結直腸癌：與FOLFOX 或FOLFIRI 方案聯合用于一線治療；與伊立替康聯合用于經含伊立替乙類康治療失敗后的患者。2.本品用于治療頭頸部鱗狀細胞癌：與鉑類和氟尿嘧啶化療聯合用于一線治療復發和/或轉移性疾病。乙類限有硒缺乏檢驗證據的患者XL01XC信迪利單抗注射液本品適用于至少經過二線系統

10、化療的復發或難治性經典型霍奇金2.信迪利單抗聯合培美曲塞和鉑乙類類化療，用于未經系統治療的表皮生長因子受體基因突陰性和間變性淋巴瘤激酶陰性的晚期或復發性非鱗狀細胞非小細胞肺癌的治療信迪利單抗聯合吉西他濱和鉑類化療，用于不可手術切除的晚期或復發性鱗狀細胞非小細胞肺癌的一線治 療。4.信迪利單抗聯合貝伐珠單抗，用于既往未接受過系統治療的不可切除或轉移性肝細胞癌的一線治療。XL01XE鹽酸埃克替尼片本品單藥適用于治療表皮生長因子受體的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌2. 本品單藥可適用于治療既往接受過至少一個化療方案失敗后的局部乙類 晚期或轉移性非小細胞肺癌，既往化療主要是指以鉑類.本品單藥適用于 II

11、-IIIA 期伴有表皮生長因子受體基因敏感突變非小細胞肺癌術后輔助治療。4.不推薦本品用于 EGFR 野生型非小細胞肺癌患者。XL01XEXJ05AG膠囊倫用于既往至少接受過 2或轉移性非小細胞肺癌患者的治療。對于存在表皮生長因子受體（EGFR）基因突變或間變性淋巴瘤激酶陽性的患者，在開 過 23.用于既往至少接受過 2 種化療方案治療后進展或復發的小細胞肺癌患者的治療。該適應癥是乙類基于一項包括 119 例既往至少接受過 2 種化療方案治療后進展或復發的小細胞肺癌患者的 II 期臨床試驗的結果給予的附條件批準。該適應癥的完全批準將取決于正在進行的確證性試驗證實本品在該人項包括 91IIB 期臨床試驗結果給予的附條件批準。該適應癥的完全批準將取決于正在進行的確證性試驗證實本品在該人群的臨床獲益。甲類；限不屬于國家免費治療艾滋病范圍的患者XL01XEXA02BCXL04AAXB02BD澤布替尼膠囊唑鈉單抗注射用重組人凝血因子a既往至少接受過一種治療的成人套細胞淋巴瘤2. 既往至少接受過一種治療的成人慢性淋巴細胞白血病小淋巴細胞淋巴瘤患者。分別基于一項單臂臨床試驗的客觀緩乙類確證性隨機對照臨床試驗結果。3.既往至少接受過一種治療的成人華氏巨球蛋白血癥患者?；谝豁梿伪叟R床試驗的主要緩 確證性隨機對照臨床試驗結果。乙類消化性潰瘍出血。本品與常規治療聯合，適用于