1、體液分布體液分布61（ 43 升）35細(xì)胞外液4-5（ 32 升）6組織間隙液最新資料推薦液體和電解質(zhì)失衡臨床治療液體和電解質(zhì)失衡臨床治療 一、基本概念（一）體液間隙解剖學(xué)1.水分布與平衡（1）水分分布70Kg體重正常人水分在體內(nèi)分布男性% （體重）女性% （體重） 總水量51 細(xì)胞內(nèi)液44（ 31升）17（ 12升）16血漿4血容量7（ 5升）8-11（7升）6成人男性總水量占體重60%，女性50%。細(xì)胞內(nèi)液占40%，細(xì)胞外液占20%，血漿5%，組織間液15%。（2）水分平衡成人水交換平衡每天約2019 ml -2500 ml 生理狀態(tài)下液體平衡 進(jìn)水量 （ml）（平均）（3）水丟失估計(jì)：體

2、重丟失與脫水程度關(guān)系脫水程度水分丟失占體重%一般臨床計(jì)算%輕度2 44 中度4 66 重度6 88 2.電解質(zhì)和酸堿平衡常用名詞及其意義：電解質(zhì)濃度用毫克當(dāng)量表示：即某元素的毫當(dāng)量為該元素的原子量除以化學(xué)價(jià)即 mEq/L=mg/dl10/mEq， 如血漿Na濃度322 mg/dl， 其毫當(dāng)量為 32210/23=140mEq/L （1）常用電解質(zhì)名詞及其意義A.當(dāng)量:體液電解質(zhì)的化學(xué)結(jié)合力B.克分子或毫克分子/L :每單位容量中電荷數(shù)，克分子是以克為單位的該物質(zhì)分子量， 毫克分子即用毫克表達(dá)，如1克分子Nacl為58g(Na23，cl35)， 1毫克分子就是58毫克排水量(ml)飲水 500

3、-1700(1500)尿 800-1500 食物中水 800 1000(500)皮膚450 內(nèi)生水 200 300(250)肺350 800糞 250總量 2019-2500 2019-2500 C.滲克分子/毫 滲克分子/升：每單位容量中滲透活性顆粒數(shù)或離子數(shù)，1毫克分子的Nacl 完全離解為Na和cl產(chǎn)生2毫克滲透分子，但不能離子化的物質(zhì) 如葡萄糖只能當(dāng)1毫滲克分子D.離子當(dāng)量：是以克為單位的該離子原子量除以原子價(jià)2)常用電解質(zhì)的克 數(shù)與毫當(dāng)量換算 A. 1gNacl=17/mEq 的 Na+或 cl (1000/58.5mEq=17mEqB. 1g Kcl=13.4 mEq 的 K+或

4、cl (1000/74.5) C. 1g NaHco3=12mEq 的 Na+或 Hco3D. 1g Nala=9mEq 的 Na+或乳酸 (3 )常用電解質(zhì)毫克分子與毫當(dāng)量23 mg的Na+為1mEq=mM(毫分子)40 mg 的 Ca+ 為 2mEq=1mM 58.5mg的Nacl=1mEq=1mM (4)血漿滲透壓計(jì)算：正常值290-310毫滲克分子(血漿Na mEq/L2)+ (血糖 mg%/18)+(尿素氮mg%)/2.8 (5)血?dú)夥治鰠?shù)及其意義略(2) 胃腸道分泌液體和汗液的量和電解質(zhì)含量體液名稱 平均量(ml/24h) Na+K+cl Hco3 胃液250031-904.3-

5、1252-1240膽汁700-1000134-1563.9-6.383-11038胰液1000113-1532.6-7.454-95110糞便10010101515汗液500-400030-700-530-70)0胃腸道分泌大量的液體和電解質(zhì)，幾乎全被再吸收主要是結(jié)腸。當(dāng)嘔吐、腹瀉、胃腸道痿、胰痿、持續(xù)胃腸減壓導(dǎo)致大量水、 電解質(zhì)丟失、造成脫水和電解質(zhì)紊亂。（二）酸堿平衡評(píng)估1.判定酸堿平衡的生化指標(biāo) 機(jī)體代 謝產(chǎn)生大量酸性產(chǎn)物，由血液緩沖系統(tǒng)，肺和腎調(diào)節(jié)，使PH值 穩(wěn)定在正常范圍，即通過(guò)Hco3床上檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治隹商峁㏄H值、 PCO2 等。人體酸堿平衡的生化指標(biāo)指標(biāo) /H2co3比率維持

6、在20：1，其中Hco3是由代謝調(diào)節(jié)，H2co3是受呼吸調(diào)節(jié)。臨正常值PH值（血酸堿度） 7. 35- 7. 45 標(biāo)準(zhǔn)碳酸鹽Sb 22-27 mmol/L剩余堿BE 3 mmol/L代謝指標(biāo)緩沖 堿 BB 41-45 mmol/L 呼吸指標(biāo) CO2 分壓 PaCO2 男 4. 5-6. 0Kpa 女4. 1-5. 6KpaCO2結(jié)合力 CO2CP 22-32 mmol/L 酸堿紊亂時(shí)化 指標(biāo)變化要點(diǎn)：（1） PH值7.35為酸中毒 PCO244mmHg表明：呼吸性酸中毒 Hco322 mmol/L表明：代謝性酸中毒（2） PH值7.45為堿中毒PCO236mmHg表 明：呼吸性堿中毒 Hco

7、326 mmol/L表明：代謝性堿中毒（3）代謝紊亂特點(diǎn)Hco3變化， PH值和PCO2變化有相同傾向，PH酸中毒， PH堿中毒。二、體液代謝紊亂和酸堿平衡失調(diào)的治療原則（一）體液代 謝紊亂1.等滲性缺水：失水和Na+等比例的丟失，血比容增高，尿少，血鈉正常，正 常血鈉135-145 mmol/L，補(bǔ)液量二細(xì)胞外液丟失量+每日生理量（水 2019ml，Na 4.5 g）計(jì)算公式為細(xì)胞外液丟失量 等滲鹽水量（L） 二 （血 細(xì)胞壓值上升值/血細(xì)胞壓積正常值）Kg 0.2例1：計(jì)算1：60 Kg，中度缺水：605%=3升，先輸1/2即1500N.S，再加生理需要量2019總 量為 1500 +20

8、19=3500ml。計(jì)算2：60Kg男性血球壓積 0.6， 等滲鹽水量（升）二 （0.6-0.45）/0.45Kg0.2=3.6 升，先給 1800 ml，即 1800ml+2019 ml=3600 ml 2.低滲性缺水；血鈉135 mmol/L，尿鈉明顯降低尿 比重低，血液濃縮。補(bǔ)鈉量：輕度缺鈉補(bǔ)充0.5 g /Kg,中度0.75 g /Kg,重度1g /Kg。公式計(jì)算：（142 mmol/L-實(shí)測(cè)血鈉值）Kg 0.6 （男）或 0.5 （女）。例：女，50 Kg，血鈉 116 mmol/L 補(bǔ)鈉量二（142-116）500.5=650 mmol/L=650/17 =38gNacl，第一天補(bǔ)

9、 1/2 量即 19g （10%Nacl 100 ml 靜注+5%G.N.S1000ml）。高滲性缺水：缺水比例多于缺鈉，血Na145 mmol/L， 口渴，尿少比重高， 嚴(yán)重可致腦失調(diào)基本變化代償性變化預(yù)期代償性變化代謝性酸中 毒 Hco3 PCO2 Hco3 PCO2=1. 5 Hco3+（82）呼吸性酸中毒 PCO2 急 性 APHT. 008（PCO240） 慢性 Hco3 APH=0. 003（P CO240） 代謝性堿中毒PCO2 Hco3 呼吸性堿中毒PCO2 急性 APH=0. 008（40PCO2） 慢性 APH=0. 017（40PCO2） 功能障礙。補(bǔ)液量（ml）=（實(shí)測(cè)

10、血鈉值-142） Kg 4，先給1/2或 2/3計(jì)算量+生理需要量，余1/2可第二天補(bǔ)充。例：男，60 Kg， 血鈉 160mmol/L，為（160-142） 604=4320， 先 給1/2量2019 ml +生理量。低鉀與高K血癥：（1）低鉀血癥：血鉀3.5 mmol/L， 如2.5 mmol/L時(shí)EKG出現(xiàn)ST段下移，T波壓低，Q-T波壓低，Q-T延長(zhǎng)，U波出現(xiàn)，血PH,BE 和 PCO2。補(bǔ)鉀原則：每日補(bǔ) K 100-150 mmol/L,約 6-9g（1g K =13 mmol） B.外周靜脈輸入濃度為0.3% C.速度1.5/h（20mmol/h） D.尿量30 ml /h補(bǔ)K.

11、缺乏量計(jì)算：（正常血鉀-測(cè)出血鉀）0.4 Kg再除12為K克數(shù)，（2）高 鉀血癥：血鉀5.5 mmol/L，神志模糊，四肢軟弱，低血壓，心跳慢 停跳，7 mmol/L，EKG， T波高尖，QT及PR間期延長(zhǎng)，QRS增 寬。處理：停止用鉀B. 5%碳酸氫鈉100 ml靜滴C. 25%G.S100-200 ml靜滴（胰島素：葡萄糖1:4-5） D. 10%葡萄糖酸鈣100 ml+11.2%乳酸鈉 50+25%G.S400 ml+胰島素30U靜滴E.陽(yáng)離子交換樹脂F(xiàn).腹透或血透G.抗心律失常10%乳酸鈣靜滴5.代謝性堿中毒，體 內(nèi)丟失 H+或 Hco3PaCO245mmHg，血 Hco3 處理：盡快

12、糾正缺水、缺K。輕度者先補(bǔ)N.S和KCl。補(bǔ)氯量（ml）=（血氯正常值-實(shí)測(cè)血氯值）Kg0.2，先補(bǔ)上 述量1/2。三、體液代謝和酸堿失衡綜合治療（一）補(bǔ)充生理需要量，每日：液體 2019-2500 ml (30-40 ml/ Kg) NaCl 4-5g。血 PH7.45。診斷指標(biāo)：血 PH7.45, 和 CO2CP 可，BE。KCl 3-4g葡萄糖100-150 g (二)額外和特殊喪失的補(bǔ)液量 體溫 1C，增加 3-5 ml/ Kg，發(fā)熱 40C， 600-1000 ml/日。中度出汗，喪失體液500-1000 ml，含鈉1.25-2.5g。氣切病人:呼吸蒸發(fā)水分多2-3倍，約750-10

13、00 ml/日。用5%G.S補(bǔ)充。胃腸減壓、腸痿、膽?zhàn)簦河玫攘科胶恹}或N.S補(bǔ)充。創(chuàng)傷或出血，按需要量補(bǔ)充晶體和膠體。術(shù)中的液體治療腹部手術(shù)特點(diǎn)：腹膜腔暴露空氣中水分蒸發(fā)量300ml/h。手術(shù)剝奪離面大、滲液量大，如胃癌根治術(shù)紗布吸出滲液 約 1000 ml。全麻時(shí)呼吸機(jī)氣道蒸發(fā)高于正常呼吸。急診手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、腸管、腹膜等到大量體液扣押在第三間隙。實(shí)質(zhì)臟器出血明顯失血。因此，術(shù)日的液體治療重點(diǎn)是補(bǔ)充細(xì)胞外液的損失。一般補(bǔ)充：呼吸道、皮膚蒸發(fā)400 ml/M2以5%G.S補(bǔ)充。手術(shù)野蒸發(fā)按300 ml/ h，以5%G.S補(bǔ)充。手術(shù)中其它液體損失用平衡鹽或賀斯補(bǔ)充（0.5-1L/h）,4小時(shí)腹部手

14、術(shù)一般2019-3000 ml。術(shù)中輸血：出血少于400 ml-500 ml，可不輸血，如血球壓積0.25考慮 輸血，如0.2必須輸血， 總之，擇期腹部大手術(shù)當(dāng)日輸液量 3000-4000 3.術(shù)后的液體治療（1）術(shù)后24-48 h：A.術(shù)前未糾正損失量繼續(xù)補(bǔ)充B.額外損失量，如胃腸減壓， 腸、胰痿C.生理需要量（2）術(shù)后48 h以后：A.繼續(xù)補(bǔ)充部份損失量B.應(yīng)注意鉀補(bǔ)充，應(yīng)激反應(yīng)的恢復(fù) 期每日腎排鉀 40 mmol，胃腸道失鉀2 mmol。根據(jù)恢復(fù)情況C.可口服病人。一般以口服為主D.注意營(yíng)養(yǎng)支持（四）補(bǔ)液具體方法：日輸入量二日生理量+額外損失量+失衡量1.日需生理量：2019-2500

15、ml（30-40 ml/ Kg）2.額外喪失量：補(bǔ)充昨日喪失量（1）胃腸道喪失液體，損失量以平衡鹽液，NS 補(bǔ)充。（2）發(fā)熱出汗:發(fā)熱，3-5 ml/ Kg,半滲液補(bǔ)充。內(nèi)在性失液：根據(jù)尿量、比重、尿氯化物 等估計(jì)。失衡量：根據(jù)病因、檢查生化指標(biāo)分析缺水程度、缺鈉、酸中毒，低 鉀等情況。當(dāng)日先補(bǔ)充1/2量，余下在第2、3日分次補(bǔ)充。(五)補(bǔ)液實(shí)例：例1女，急性腸梗阻，50 Kg，發(fā)病4天住院，情況差， 虛弱，嗜睡，呼吸深快，BP80/60mmHg，血鈉122 mmol，血鉀3 mmol， CO2CP13 mmol/L， 應(yīng)如何補(bǔ)液？ 1.病情判斷：急性腸梗阻，中度休克，代謝性酸中毒，缺鈉，缺鉀

16、。2.補(bǔ)液計(jì)算：血容量補(bǔ)充，中度休克時(shí)喪失血容量30%(7%體重)，血 容量：7%50 Kg=3.5L(3500 ml) 喪失 30% 血容量 3500 30/100=1050ml(平衡鹽、賀斯等)。另一法：中度缺水缺鈉約失水6%體重，艮506/100=3000ml (先給 1/2 量)。糾正酸中毒：先輸入1/2量(27-13) 500.5=350 ml (5%Na Hco3), 先輸入1/2量補(bǔ)鈉量：(142-122) 500.55=550mEq,(NaCl 17 mEq 為 1g ,550/17=32 g)先補(bǔ) 1/2。總量鈉量二生理量5g+失衡量16g=21 g (NaHco38.5g+

17、 NaCl 12.5g)(即 1400 的 5%GNS)。補(bǔ)鉀：補(bǔ)KmEq數(shù)二(血鉀量-測(cè)得血鉀值)0.4Kg= (4.5 C3) 0.450 mEq。(30/12=2.5KCl) 缺鉀 3g+生理量 3g =6g。該患者補(bǔ)液量為：生理量2019 ml額外喪失量 0ml失衡量1500ml血容量 1000ml 鈉 12.5g 鉀 6g NaHco38.5g 4702 ml 液體 賀斯或 平衡鹽液 1000ml，5%G.N.S500ml，10%G.S2019 ml，NaHco3170ml， 10%KCl60 ml例2，男，50歲，球潰并幽門梗阻已5天入院，乏 力，尿少，T37， P68， BP 92/70，上腹膨隆，可見(jiàn)胃形及蠕動(dòng) 波，振水音( + )， Hb16.5g，血球壓積 0.6， Na+ 130 mmol/L K+ 3 mmol/L cl 85mmol /L， CO2CP 40mmol/L， 尿比重 1.028。病情判斷：幽門梗阻并低滲性脫水代謝性堿中毒，低鉀血癥。2.補(bǔ)液計(jì)算(1)血容量補(bǔ)充：(0.6-0.45) /0.45560.2=3.73L,先 1/2 量為 1800 ml。(2)補(bǔ)鈉