1、壓瘡的評估與護理詳解演示文稿第一頁，共三十四頁。（優選）壓瘡的評估與護理第二頁，共三十四頁。壓瘡發生率壓瘡發生率(國外有關資料統計)住院老年人，發生率為1025。急救醫院，發生率為9.2。一般醫院的發生率為314。患病未入院而在家中治療發生率為50%壓瘡病人的護理量增加50%第三頁，共三十四頁。目前臨床存在問題對評估不夠重視，也沒有良好地掌握評估工具； 沒有壓瘡發生率和患病率的基數值； 新發壓瘡存在漏報情況； 無論醫務人員還是病人、家屬都還在使用一些過時或不恰當的方法和手段； 對新型敷料的選擇和使用有待更好地學習和實踐。第四頁，共三十四頁。預防壓力的誤區一對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環受

2、阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發而刺激皮膚，不宜使用。Coloplast Academy- Management第五頁，共三十四頁。預防壓力的誤區二局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。6Coloplast Academy-anagement第六頁，共三十四頁。預防摩擦力的誤區1.頻繁、過度清潔皮膚2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨自搬動危重患者第七頁，共三十四頁。預防潮濕的誤區 使用烤燈等使皮膚干燥組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。Coloplast Academy-nd Management 涂抹凡士

3、林、氧化鋅膏等油性劑無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發量，導致皮膚浸漬。第八頁，共三十四頁。9Braden評分表4-23分表示潛在壓瘡危險，16分表示病人處于危險中第九頁，共三十四頁。Braden簡化表評分內容評估計分標準評分1分2分3分4分1.感知能力完全受限大部分受限輕度受限無損害2.潮濕程度持續潮濕常常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕3.活動能力臥床坐椅子偶爾步行經常步行4.移動能力完全受限非常受限輕微受限不受限5.營養攝取能力非常差可能不足充足豐富6.摩擦力和剪切力存在問題潛在問題不存在問題第十頁，共三十四頁。臥床患者截癱患者大小便失禁患者坐輪椅患者

4、大手術后患者營養不良危重病患者意識不清患者適應癥Braden評分法適用于 第十一頁，共三十四頁。測評頻度首次評估：患者入院后2小時內由負責護士評估記錄。評分結果12分需填寫壓瘡預警報告表。再次評估：評分結果13-16分每周2次評分，此后根據病情進行評估ICU患者和評分結果12分者需每日評估記錄病情變化時要隨時評估第十二頁，共三十四頁。按傷口顏色分黑色傷口（黑色期）黃色傷口（黃色期）紅色傷口（紅色期）粉色傷口（粉色期）第十三頁，共三十四頁。黑色傷口（Black）黑色壞死組織：清創膠潰瘍貼/透明貼第十四頁，共三十四頁。黃色傷口（Yellow） 黃色腐肉：清創膠泡沫敷料第十五頁，共三十四頁。紅色傷口

5、（Red）肉芽生長期：潰瘍糊/藻酸鹽泡沫敷料。第十六頁，共三十四頁。粉色傷口（Pink）上皮爬行期：透明貼/潰瘍貼第十七頁，共三十四頁。傷口描述傷口位置傷口大小傷口顏色傷口周圍皮膚傷口滲液有無伴隨癥狀第十八頁，共三十四頁。壓瘡的分級國際分級方法標準分級(2009)可疑深部組織損傷期：皮膚完整，局部黑紫，或有水皰，伴有硬結、疼痛Stage 1:皮膚完整,在受壓發紅區手指下壓,皮膚顏色沒有變白.Stage 2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.Stage 3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜. Stage 4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等不可分期：全皮層缺損，有焦痂或腐肉覆蓋Coloplast

6、Acdemy-Wound第十九頁，共三十四頁。期壓瘡 皮膚完整，常在骨隆突處皮膚出現局限性紅斑。深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，顏色可能與周圍的皮膚不同。 對于1期壓瘡和懷疑有深部組織損傷的深膚色患者，單純采用視診難以檢查到。當皮膚完整的情況下，可通過評估皮溫、皮膚顏色、組織硬度（尤其是柔軟或堅硬）及疼痛，來區分正常皮膚與受損皮膚。 處理方案：使用水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）促進血運，改善壓紅和淤血壓瘡的分期第二十頁，共三十四頁。壓瘡的分期期壓瘡 部分表皮和真皮缺失，呈現一個淺的開放的潰瘍，表現為一個粉紅色的創傷部位，無組織脫落，也可呈現為一個完整的或開放的/破裂的充血性水泡。 當壓瘡表現為開

7、放性時（特別是、期壓瘡和不可分期壓瘡），可通過評估皮膚的熱度、柔軟度、疼痛或者組織硬度的變化，來確定炎癥的程度和可能的蜂窩組織炎和/或潛行。 處理方案：保護皮膚，避免感染。除繼續加強上述措施外，對未破的小水皰應減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無菌注射器抽出水皰內液體后覆蓋水膠體敷料（如透明貼）；大水皰可使用無菌刀片或注射器針頭劃開切口，充分引流后，外面覆蓋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）。 第二十一頁，共三十四頁。壓瘡的分期期壓瘡 失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看見。組織脫落可以表現出來，但組織脫落的深度不太明確。可能包括包括竇道或潛行。 第期壓瘡壓瘡的深度隨解

8、剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕部和踝部沒有皮下組織，所以潰瘍比較淺表。相比之下，脂肪明顯過多的區域第期壓瘡可能就非常深，但未能看見或觸及骨骼和肌腱期壓瘡 失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現組織脫落或焦痂。通常包括潛行和竇道。 第期壓瘡的潰瘍可延伸至肌肉和支撐結構（筋膜、肌腱或關節囊），可導致骨髓炎。可看見或直接摸到外露的骨或肌腱。第二十二頁，共三十四頁。III-IV度壓瘡的處理方案干痂：清創膠潰瘍貼/透明貼黑色壞死組織/黃色腐肉：清創膠泡沫敷料肉芽生長期：潰瘍糊/藻酸鹽泡沫敷料竇道（潛行）： 1）滲出液多者：藻酸鹽填充條泡沫敷料 2）滲出液少者: 潰瘍糊泡沫敷料感染傷口：銀離

9、子敷料第二十三頁，共三十四頁。壓瘡的分期-組織損傷的可疑深度 潛在的軟組織受壓力或剪切力的損害，可導致完整的皮膚一些局限區域的色素改變如紫色或褐紅色，或導致充血的水泡。與周圍的組織相比，這些區域的軟組織之前可能有疼痛、堅硬、成糊狀、潮濕、發熱或冰冷。第二十四頁，共三十四頁。壓瘡的分期組織損傷的可疑深度 在膚色較深部位，深部組織損傷可能難愈檢測出。厚壁水泡覆蓋下的組織損傷會更嚴重，創面可能會進一步發展，形成薄的焦痂覆蓋，這時即使輔以最合適的治療，病變可迅速發展，暴露多層皮下組織。 堅硬疼痛第二十五頁，共三十四頁。壓瘡的分期不可分期階段 失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被傷口床的腐肉（包括黃色、黃褐色

10、、灰色、綠色和褐色）和痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋。 只有足夠的腐痂或痂皮脫落，才能確定真正的深度和分期。踝部的焦痂是穩定的（干燥、黏附牢固、完整且無紅斑或波動的）可以作為身體自然屏障（或生物的）屏障，不應移除。處理方案：清創膠泡沫敷料第二十六頁，共三十四頁。總結(1)淤血紅潤期：防止局部繼續受壓；增加翻身次數；局部皮膚用水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）或者減壓貼保護。(2)炎癥浸潤期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無菌注射器抽出水泡內的液體；避免局部繼續受壓；促進上皮組織修復。(3)潰瘍期：有針對性地選擇各種治療護理措施，定時換藥，清除壞死組織，增加營養攝入，促進創面愈合。評估全面、準確；處理得當！第二十七頁，共三十四頁。社會經濟影響使住院時間加倍增加了死亡率身體和精神的負擔增加治療成本高增加工作量第二十八頁，共三十四頁。現代護理的發展方向防治結合提高護理效率 、護理質量著重效果、節省成本Coloplast Academnt預防勝于治療第二十九頁，共三十四頁。09/09/2022措 施護理目標評 估患者無壓瘡發生壓瘡的預防患者及家屬獲得預防壓瘡的知識和措施易感人群的評估壓瘡危險因素評估第三十頁，共三十四頁。壓力的預防間歇充氣床墊泡沫敷料靠墊第三十一頁，共三十四頁。