1、 外科護理學 第6頁第五章麻醉病人的護理第一節概述麻醉主要分為局部麻醉和全身麻醉兩大類。麻醉劑作用于周圍神經系統，使相應區域的痛覺消失，運動出現障礙，但病人意識清醒，稱為局部麻醉。麻醉劑作用于中樞神經系統，使其抑制，病人的意識和痛覺消失，肌肉松弛，反射活動減弱稱為全身麻醉。全身麻醉是臨床麻醉中使用的主要方法，能滿足全身各部位手術需要、較之局部和阻滯麻醉，病人更舒適、安全。 第二節全身麻醉全身麻醉分為吸入麻醉、靜脈麻醉、靜脈復合麻醉1.吸入麻醉-應用最廣泛吸入麻醉在臨床麻醉中應用最廣泛。吸入麻醉是將揮發性麻醉劑或氣體麻醉劑經呼吸道吸入肺內，經肺泡毛細血管吸收進入血液循環，到達中樞神經系統，產生麻

2、醉效應的一種方法。常用吸入麻醉藥有氧化亞氮、氟烷、恩氟烷、異氟烷、七氟烷。2.靜脈麻醉優點：誘導迅速、對呼吸道無刺激操作方便、藥物無爆炸性將靜脈麻醉藥物經靜脈注入，通過血液循環作用于中樞神經系統而產生全身麻醉的方法。此法具有誘導迅速、對呼吸道無刺激、操作方便和藥物無爆炸性等優點。由于多數靜脈麻醉藥鎮痛效果不強，肌肉松弛效果差，因此用于吸入麻醉前的誘導或單純用于小型手術。常用靜脈麻醉藥有硫噴妥鈉、氯胺酮、丙泊酚等。3.復合全身麻醉用兩種或以上全麻藥或方法復合應用4.護理麻醉前護理禁食：術前12小時禁食，4小時禁水。 局麻藥過敏試驗-普魯卡因必須皮試。術前用藥多在術前3060分鐘應用。麻醉后護理一

3、般護理體位：常規去枕平臥68小時；密切監測生命體征；保持呼吸道通暢：因全麻后即使病人清醒，殘留的藥物對機體的影響仍將持續一段時間，因此在藥物未完全代謝之前，隨時可出現循環、呼吸等方面的異常，特別是蘇醒前病人易發生舌后墜、喉痙攣、呼吸道黏液堵塞、嘔吐物窒息等，引起呼吸道梗阻。各種呼吸道梗阻均需緊急處理。防止意外發生：病人蘇醒過程中常出現躁動和幻覺必要時加以約束常見并發癥的防治及護理（1）呼吸系統1）呼吸暫停：立即行人工呼吸多見于未行氣管插管的靜脈全身麻醉者，尤其使用硫噴妥納、丙泊酚或氯胺酮施行門診小手術、眼科手術、人工流產及各種內鏡檢查者；也見于全身麻醉者蘇醒拔管后，系因蘇醒不完全，麻醉藥、肌松

4、藥及鎮痛、鎮靜藥的殘余作用以致發生于手術刺激結束后呼吸暫停（傷害性刺激本身具有呼吸興奮作用）。臨床表現為胸腹部無呼吸動作，發紺。一旦發生，務必立即施行人工呼吸，必要時可在肌松藥輔助下氣管內插管行人工呼吸。預防：麻醉中加強監測，備好各項急救物品，如口、鼻咽通氣道、喉罩、氣管插管用具及麻醉機或簡易呼吸器、氧氣等；麻醉中用藥盡可能采用注射泵緩慢推注。2）上呼吸道梗阻：見于氣管內插管失敗、極度肥胖、靜脈麻醉未行氣管內插管、胃內容物誤吸及喉痙攣者。病人往往在自主呼吸時出現“三凹征”，人工呼吸時呼吸囊阻力大，無胸廓起伏，短期內可致死。務必預防在先。一旦發生則應立即處理：置入口咽或鼻咽通氣道或立即人工呼吸。

5、舌下墜致梗阻者托起下頜，喉痙攣或反流物所致者，注射肌松藥同時行氣管內插管。3）急性支氣管痙攣：好發于既往有哮喘或對某些麻醉藥過敏者，氣管內導管插入過深致反復刺激隆突，或誘導期麻醉過淺也可誘發。病人表現為呼吸阻力極大，兩肺下葉或全肺布滿哮鳴音，重者氣道壓異常增高可3.92kPa（40cmH2O）。處理：在保證循環穩定的情況下，快速加深麻醉，松弛支氣管平滑肌；經氣管或靜脈注入利多卡因、氨茶堿、糖皮質激素、平喘氣霧劑等。預防：避免使用易誘發支氣管痙攣的藥物如嗎啡、箭毒、阿曲庫銨等；選用較細的氣管導管及避免插管過深，或在插管后經氣管導管注入利多卡因，均有良好的預防和治療作用。4）肺不張：多見于胸腔及上

6、腹部術后病人。主要是術后咳痰不力、分泌物阻塞支氣管所致，也可與單側支氣管插管、吸入麻醉藥所致區域性肺不張有關。病人表現為持續性低氧血癥；聽診肺不張區域呼吸音遙遠、減低以至完全消失，X線檢查可見肺影縮小。治療：在完善鎮痛的基礎上，作深呼吸和用力咳痰。若為痰液阻塞，可在纖維支氣管鏡下經逐個支氣管口吸出痰液。預防：術前禁煙23周，避免支氣管插管，術后有效鎮痛，鼓勵病人咳痰和深呼吸。5）肺梗死：多見于骨盆、下肢骨折后長期臥床的老年病人。病人于麻醉后翻身時出現血壓急劇下降、心搏減慢至停止、頸靜脈怒張、發紺等癥狀；往往是深靜脈血栓阻塞于肺動脈所致。搶救極為困難，應及時開胸心臟按壓、并行肺動脈切開取栓。預防

7、：對原有血脂高、血液黏稠度大的老年病人，術前口服阿司匹林；麻醉誘導后翻身時動作宜輕柔。6）肺脂肪栓塞：多見于老年長管骨骨折行髓內釘固定或關節置換術病人。系器械擠壓髓內脂肪，使大量脂肪滴入血，導致肺微血管廣泛阻塞，造成肺動脈壓急劇升高、急性左心衰竭、發紺、血壓急劇下降，以至心搏停止等。搶救以循環、呼吸支持和糾正低氧血癥為主。麻醉后適當擴容和血液稀釋有助于預防。（2）循環系統：1）高血壓：是全身麻醉中最常見的并發癥。除原發性高血壓者外，多與麻醉淺、鎮痛藥用量不足、未能及時控制手術刺激引起的強烈應激反應有關。故術中應加強觀察、記錄，當病人血壓14090mmHg時，即應處理；包括加深麻醉，應用降壓藥和

8、其他心血管藥物。2）低血壓：以往血壓正常者以麻醉中血壓8050mmHg、有高血壓史者以血壓下降超過術前血壓的30%為低血壓的標準。麻醉中引起低血壓的原因，包括麻醉藥引起的血管擴張、術中臟器牽拉所致的迷走反射、大血管破裂引起的大失血，以及術中長時間容量補充不足或不及時等。應根據手術刺激強度，調整麻醉狀態；根據失血量，快速輸注晶體和膠體液，酌情輸血。血壓急劇下降者，快速輸血、輸液仍不足以糾正低血壓時，應及時使用升壓藥。預防：施行全麻前后應給予一定量的容量負荷，并采用聯合誘導、復合麻醉，避免大劑量、長時間使用單一麻醉藥。3）室性心律失常：也可因麻醉藥對心臟起搏系統的抑制、麻醉和手術造成的全身缺氧、高

9、或低碳酸血癥、心肌缺血而誘發。對頻發室性期前收縮以及室顫者，應予藥物治療同時電擊除顫。預防：術前糾正電解質紊亂，特別是嚴重低鉀者；麻醉誘導氣管插管過程中，注意維持血流動力學平穩，避免插管操作所致心血管反應引起的心肌負荷過度；對術前有偶發或頻發室性期前收縮者，可于誘導同時靜脈注射利多卡因1mgkg；麻醉中避免缺氧、過度通氣或通氣不足。4）心搏停止：是全身麻醉中最嚴重的并發癥。前述呼吸、循環系統的各項并發癥，如未及時發現和處理，均可導致心搏停止。需立即施行心肺復蘇。預防：嚴格遵守操作流程，杜絕因差錯而引起的意外；嚴密監測，建立預警概念。（3）術后惡心、嘔吐：為最常見的并發癥，發生率自26%70%不

10、等。多見于上消化道手術、年輕女性、吸入麻醉及術后以嗎啡為主要鎮痛藥物的病人。全麻術后發生的惡心、嘔吐，可用昂丹司瓊、甲氧氯普胺或丙泊酚治療。預防：術前經肌肉或靜脈注射甲氧氯普胺、氟哌利多、昂丹司瓊、咪唑地西泮等均有一定效果。 第三節椎管內麻醉一、蛛網膜下腔阻滯適用于下肢及23小時以內的下腹部手術。二、硬脊膜外阻滯適用于除頭部以外的任何手術。三、護理（一）蛛網膜下腔阻滯護理1.一般護理（1）麻醉前：禁食、禁水，查無脊柱畸形（2）麻醉后：去枕平臥68h，監測生命體征2.常見并發癥的護理：（1）低血壓：腰麻病人的部分交感神經被抑制，迷走神經相對亢進，故可出現血壓下降，同時伴有惡心、嘔吐。防治措施：加

11、快輸液速度，增加血容量，必要時應用升壓藥物，以收縮血管，維持血壓。（2）惡心、嘔吐：可由低血壓、迷走神經功能亢進、手術牽拉內臟等因素所致。惡心常是血壓下降引起腦缺氧的癥狀。防治措施：吸氧、升壓、暫停手術以減少迷走神經刺激。（3）呼吸抑制：常見于胸段脊神經阻滯，表現為肋間肌麻痹，胸式呼吸減弱，潮氣量減少，咳嗽無力，甚至發紺。防治措施：謹慎用藥，吸氧，維持循環，緊急時行氣管插管、人工呼吸。（4）頭痛：發生率為3%30%，主要因腰椎穿刺時刺破硬脊膜和蛛網膜，致使腦脊液流失，顱內壓下降，顱內血管擴張刺激所致。典型的頭痛可發生在穿刺后612小時、疼痛常位于枕部、頂部或顳部，抬頭或坐起時加重。約75%病人

12、在4天內癥狀消失，多數不超過1周，但個別病人的病程可長達半年以上。應讓病人臥床，減少起動并對癥處理。（5）尿潴留：主要因支配膀胱的第2、3、4骶神經被阻滯后恢復較遲、下腹部、肛門或會陰部手術后切口疼痛、下腹部手術時膀胱的直接刺激以及病人不習慣床上排尿體位等所致。必要時應行導尿。（二）硬脊膜外阻滯護理1.一般護理平臥46小時，不必去枕。2.常見并發癥的護理：預防全脊麻全脊麻：全部脊神經受阻滯稱全脊麻，是硬膜外麻醉最危險的并發癥。系硬膜外阻滯時穿刺針或導管誤入蛛網膜下腔而未及時發現，并將超量局麻藥注入蛛網膜下腔而產生異常廣泛的阻滯。臨床主要表現為注藥后迅速出現低血壓、意識喪失、呼吸、循環停止，全部

13、脊神經支配區域無痛覺。（選擇題） 第四節局部麻醉一、根據局部麻醉藥的化學結構的不同，可分為兩大類。1.酯類 臨床上常用酯類局部麻醉藥有普魯卡因、氯普魯卡因、丁卡因和可卡因等。酯類局麻藥在血漿內水解或被膽堿酯酶所分解，產生的代謝產物可成為半抗原，是引起少數病人發生過敏反應的過敏原。2.酰胺類 包括利多卡因、布比卡因、依替卡因和羅哌卡因等。酰胺類局麻藥在肝內被酰胺酶分解，不形成半抗原，引起過敏反應的極為罕見。二、局部麻醉藥物中毒原因：超過最大安全劑量；誤入血管；局麻藥中未加腎上腺素處理：立即停止局麻藥注入，吸氧、補液維持呼吸、穩定循環三、局部麻醉的護理一般無需特殊護理：術后休息片刻，經觀察無異常后

14、方可離院。不適隨診。 第五節圍麻醉期護理一、麻醉前準備術前禁食812小時，禁飲46小時 麻醉前應改善病人的全身狀況消除病人對麻醉和手術顧慮二、術前用藥合理的術前用藥可以減輕病人的精神負擔、完善麻醉效果。（一）鎮靜催眠藥可以抑制病人的情緒激動和多種生理功能，如感覺減退、肌張力下降、血壓下降、心率下降、自主神經功能得以平衡及基礎代謝率降低，從而有助于麻醉誘導。1.巴比妥類 如苯巴比妥術前晚或術前2小時應用。2.地西泮類 如地西泮、勞拉西泮等。此類藥物由于有抗焦慮及遺忘作用而優于巴比妥類，在治療局麻藥中毒反應時也屬首選。（二）鎮痛藥與全身麻醉藥起協同作用，增強麻醉效果，減少麻醉藥用量。1.嗎啡 是阿

15、片受體激動劑，具有很強的鎮痛和鎮靜作用。2.哌替啶 鎮痛作用同嗎啡，不引起平滑肌痙攣。麻醉前應用。3.其他鎮痛藥 噴他佐辛：鎮痛強度為嗎啡的13，具有鎮靜作用，對循環、肝腎功能影響輕，但不宜用于嬰幼兒、腦外傷和呼吸功能不全者；芬太尼：鎮痛強度為嗎啡的100倍，對呼吸中樞抑制明顯，對循環影響輕。（三）抗膽堿能藥主要作用為抑制涎腺、呼吸道腺體分泌，利于保持呼吸道通暢。如阿托品、東莨菪堿麻醉前皮下或肌內注射。（四）抗組胺藥可以拮抗或阻止組胺釋放。H1受體阻滯劑作用于平滑肌和血管，解除其痙攣。常用異丙嗪。三、麻醉后蘇醒期的護理待病人意識恢復、拔除導管后送回病房危重病人送入ICU（一）氣管插管的拔管條件

16、1.意識及肌力恢復2.自主呼吸恢復良好3.咽喉反射恢復4.鼻腔、口腔及氣管內無分泌物（二）麻醉恢復室的工作觀察和評價生命體征蘇醒過程的管理和病人的轉送 各種管道的妥善固定，防止脫出（三）病人回普通病房的條件1.神經系統 意識恢復；肌力恢復；可根據指令睜眼、開口、握手。2.呼吸系統 已拔除氣管內插管；通氣量足夠；呼吸頻率正常；無呼吸道梗阻（如舌后墜、分泌物等）；肺聽診無異常；根據指令可以深呼吸、咳嗽。3.循環系統 血壓、心率正常、穩定；心電圖示無心肌缺血、心律失常表現。4.其他 無明顯血容量不足的表現；血氣分析結果正常；體溫在正常范圍。 第六節術后鎮痛（一）方法傳統方法-在需要時肌注阿片類藥鎮痛現