1、護士長臺帳規范居福美2012年10月10日 護士長“臺賬”就是護士長工作內容的有關記錄，在某種程度上反映出護士長工作的內涵質量和管理水平。多年來我院規范并不斷完善護士長“臺賬”，促進并規范了護士長管理工作。各護理單元臺帳目錄序號名稱內容1護理工作制度臨床科室護理工作制度，護理管理制度，特殊科室護理工作制度 2護理常規共性護理常規和各?？谱o理常規3護理工作職責職稱職責、行政管理人員職責、各護理崗位人員職責 4護理操作規程護理技術操作規程與考核標準5護理應急預案6護理質量標準基礎護理、特一級護理、病區管理、消毒隔離、急救物品、護理安全、護理服務等，供應室、手術室、急診室等7服務規范衛生部下發護理服

2、務規范三個文件內容：1.常用臨床護理技術服務規范 2.基礎護理服務工作規范 3.基礎護理服務項目 省衛生廳下發“護理工作流程”8健康教育服務手冊內容9各種文件序號名稱內容1護理質量控制護理質量考核記錄護理質量控制記錄2護理培訓與帶教各種帶教計劃各種帶教個案專科培訓計劃、內容、培訓考核業務學習資料3護士長工作手冊計劃（全年、月度）、總結等4護理查房各種護理查房（業務查房、教學查房、行政查房等）護理會診5護士長會議及其它會議記錄6用藥觀察列舉本科特殊藥物觀察要點及注意事項特殊藥物及新進藥物使用說明書用藥及輸液反應上報7護理不良事件上報護理不良事件上報表護理安全信息8護士績效考核部分護理工作數量考核

3、護理工作質量考核9護士長日溝通本病區工友消毒登記周期消毒登記紫外線消毒登記一次性輸液器使用回收登記表衛生材料搶救藥品清點登記其他一些記錄氧氣使用登記表醫療廢棄物回收登記各種交接記錄單：手術病人、危重病人等危急值報告登記1.護理質量考核記錄 按要求考核記錄到位（護理質量考核細則上有明確的考核方法）一、護理質量控制 一、護 理 質 量 考 核 細 則項 目合格率 %合格分考 核 方 法基礎護理質量9590每周抽查一次危重患者護理合格率9590一級護理質量每例必查 （特護病人每日查）病區管理質量9590每周抽查一次急救物品、藥品完好率10095每周抽查一次消毒隔離、無菌技術質量10095每周抽查一次

4、（無菌物品不合格一次扣6分）護理安全10095每周抽查一次護理服務質量9090每周檢查一次護理技術操作質量10090每周抽查一名護士護理病歷甲級率 （無丙級病歷）95每周抽查5份病歷 90分為甲級， 89-71分為乙級 70分為丙級，病人滿意度93優質護理服務科室達標98%合格率計算方法：合格率=抽查合格數/抽查總數100%2.護理質量控制記錄本 科室護理質量管理有項必填（目標、質控小組名單、實施計劃、保證措施）每月護理質量分析質量問題主要匯總本月本科室各種檢查中（基礎、環節、終末質量等）及護理部質控組考核中存在的問題。原因分析：整改措施：針對問題提出整改措施。效果評價：及時對整改情況進行評價

5、，整改不到位的納入下一個循環，體現持續改進。反饋簽名：一、護理質量控制 培訓記錄?？婆嘤?培訓計劃、培訓內容記錄、培訓考核、培訓效果評價)業務學習資料二、護理培訓與帶教記錄 格式時間：地點：內容：培訓人：培訓對象：內容（見材料）：效果評價：護理帶教記錄各種帶教計劃（規范化培訓輪轉護士、新進護士、進修護士和實習生）帶教個案二、護理培訓與帶教記錄 帶教個案記錄格式姓名： 學歷： 性質：實習生、進修生、新進人員、規范化培訓人員學校（實習生）：醫院名稱（進修生）：職稱（進修生）：日期： 年 月 日 至 年 月 日科室： 帶教老師：帶教計劃及考核： 三、護士長工作手冊科室護理管理分工全年護理工作計劃工作

6、總結科內大事記月工作計劃及執行情況護理業務學習、查房、安全教育記錄總對醫囑記錄公休會記錄護理人員三基考核記錄繼續醫學教育學習記錄論文發表、科研立題、新技術開展記錄護理缺陷登記四、護理查房本業務查房教學查房 行政查房科內病例討論（參與醫生的或護理上有關疑難問題）所有查房資料護理會診（護理會診單）格式：日期：主查人：查房主題：查房內容：護理查房討論：護理查房總結：業務查房目的：提高護理人員專業水平了解國內外?？谱o理發展新動態內容：分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例查基礎護理、?？谱o理落實情況結合病例學習國內外護理新動態、新業務、新技術教學查房目的：提高護士在職培訓技能提高教學管理水平提高學生的

7、綜合實踐能力內容：指導落實在職培訓計劃分析 典型病例，指導護生運用護理程序檢查教學計劃、教學目標落實情況指導或示范護理技術操作行政查房目的：發現問題，規范流程提出解決問題的決策提高護理質量和管理水平內容：（每日巡查發現問題，針對問題進行探討）護理操作、記錄病房管理護理安全隱患差錯事故，院內感染控制情況護理質量，尤其是危重病人的護理質量護士儀表、服務態度、規章制度的執行情況崗位職責落實情況護理會診護理會診單護理會診意見在護理記錄中體現五、護士長會議及其他會議記錄格式：會議名稱：（科務會、質量管理小組會、傳達護士長會議精神等）會議時間：會議地點：參加人簽名：主持人：內容：六、用藥觀察 列舉本科特殊

8、藥物觀察要點及注意事項特殊藥物及新進藥物使用說明書用藥及輸液反應上報七、護理不良事件上報本（護理安全）科內上報的不良事件（差錯、缺陷、跌倒、墜床、意外脫管、壓瘡等）護理安全員每月上報的安全信息（有原因分析、科內整改措施）。護士長每月上報的護理安全信息（有原因分析、科內整改措施）。護理部每月下發的安全分析。注：有項必填護理不良事件差錯、事故、缺陷跌倒墜床燙傷壓瘡導管脫落等患者意外事件除壓瘡用壓瘡上報表外，其他的都用護理不良事件上報表（電子上報），造成不良后果立即口頭匯報，并在2小時內書面或網上報告，其他情況48小時內網上上報。 注：上報后護理部拿出處理意見后再反饋給科室，科室打印后歸檔。科室：2012年月份差錯跌倒墜床燙傷壓瘡管道脫落一月二月三月四月五月六月不良事件上報匯總表八、護士績效考核 部分護理工作數量考核護理工作質量考核 科內護理人員平衡計分得分九、護士長日溝通本 日期：時間：病區：護士長簽名：人數護理工作完成情況護理工作滿意情況患者基本