1、關(guān)于門脈高壓主要并發(fā)癥治療第一張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1906年由Gilbert 和Villast 首次提名定義：門脈壓力10mmHg（正常410） 門脈壓梯度= 門脈壓下腔靜脈壓 5mmHg 門脈高壓 610mmHg 門脈高壓亞臨床期 10mmHg 靜脈曲張 12mmHg 靜脈曲張出血 （正常下腔靜脈壓4 6 mmHg） 第二張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月最常用評(píng)估方法肝靜脈壓力梯度（HVPG） =肝靜脈楔壓(WHVP,6 12)自由肝靜脈壓(FHVP,27) 代表肝竇壓力股靜脈楔入肝靜脈最小分支，測(cè)得肝靜脈楔壓 正常3-5mmHg 10mmHg出現(xiàn)靜脈曲張 1

2、2mmHg出血可能 出血患者20mmHg是早期再出血的高危標(biāo)志AASLD PRACTICE GUIDELINES Hepatology 200746:921-938第三張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月HVPG測(cè)量：經(jīng)球囊導(dǎo)管在肝內(nèi)測(cè)量第四張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月門脈高壓5年生存率60% 70% 病死率25% 70% 是慢性肝病最常見(jiàn)并發(fā)癥 其中肝硬化（占80%強(qiáng)）并發(fā)癥： 門脈高壓性胃病和腸病 胃底食管靜脈曲張及破裂出血 腹水伴低蛋白血癥 腎功不全 門體短路腦病 脾功能亢進(jìn) 肝肺綜合征第五張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）血流阻力增加 1、竇前性 先（

3、后）天性門靜脈狹窄 門靜脈血栓形成 血吸蟲(chóng)病 脾靜脈血栓形成 2、竇性 （1）急性 重型病毒性肝炎 酒精性肝炎二、門脈高壓癥分類 A1第六張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（2）慢性 病毒性肝炎肝硬化 酒精性肝硬化 慢性肝炎活動(dòng)伴嚴(yán)重纖維化 隱原性肝硬化 原發(fā)性和繼發(fā)性膽汁性肝硬化 非硬化性門脈高壓（門V主要分支狹窄或血栓） 肝竇阻塞綜合征（sinusoidal obstruction syndrome,SOS)化療，中草藥（吡咯雙 烷生物堿）及毒物等門脈高壓癥分類 A2第七張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 肝豆?fàn)詈俗冃裕ǜ巍⒛X等臟器銅過(guò)量積聚） 1-AT（血漿1-AT量和質(zhì)

4、缺陷，伴兒童和成人 肝病和成人肺氣腫） 卟啉病（血紅素合成酶缺陷，卟啉及前體積蓄和分 泌，致肝、神經(jīng)和皮膚損傷） 肝淀粉性變（淀粉樣蛋白肝內(nèi)沉積，細(xì)胞毒） 血色病（原發(fā)、繼發(fā)鐵負(fù)荷過(guò)量綜合征） 結(jié)節(jié)病（系統(tǒng)性肉芽腫，非干酪性） 囊性纖維化（外分泌腺異常，胰功能不全， 肺損傷，肝硬化） 肝惡性腫瘤 白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞增生癥門脈高壓癥分類 A3第八張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、竇后性 肝靜脈血栓形成(經(jīng)典Budd-Chiari綜合征) 肝小靜脈閉塞癥 下腔靜脈閉塞癥 縮窄性心包炎 反復(fù)右心衰竭伴心源性肝硬化（肝后加肝內(nèi)）門脈高壓癥分類 A4第九張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于

5、2022年6月 肝靜脈/下腔靜脈阻塞綜合征 ： 肝腫大、右上腹痛和進(jìn)行性頑固性腹水表現(xiàn)最為突出 3040歲年齡段發(fā)病率較高 可表現(xiàn)為：暴發(fā)型（數(shù)小時(shí)至數(shù)天） 急性型（病程1月） 亞急性型（病程6個(gè)月左右） 慢性型（多數(shù)1年以上） 注意： VOD、SOS也可引起類似綜合征（接受化療、放療、免疫抑制治療或吡咯雙烷生物堿中草藥） Budd-Chiari綜合征 A5第十張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月門靜脈血栓形成門靜脈血管瘤 門靜脈狹窄 門靜脈-肝動(dòng)脈瘺 化膿性門靜脈炎 門靜脈疾病 A6第十一張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、頑固性腹水處理美國(guó)肝病學(xué)會(huì)成人肝硬化腹水診療指南(2

6、009版)Hepatology：Published Online:23 Jan 2009 /journal/121659823第十二張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 分類類有證據(jù)表明或普遍認(rèn)為治療措施有益、有用、有效類治療措施的有用性、有效性證據(jù)和觀點(diǎn)不一致a類多數(shù)證據(jù)表明有用、有效；多數(shù)人認(rèn)為有用、有效b類多數(shù)證據(jù)表明無(wú)用、無(wú)效；多數(shù)人認(rèn)為無(wú)用、無(wú)效類有證據(jù)表明或普遍認(rèn)為治療措施無(wú)用、無(wú)效，甚至有害證據(jù)水平A級(jí)多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析B級(jí)一個(gè)隨機(jī)對(duì)照或非隨機(jī)臨床試驗(yàn)C級(jí)僅為專家共識(shí)、病例觀察或醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)推薦意見(jiàn)分級(jí)第十三張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 評(píng)估與診斷 1、首

7、次發(fā)生腹水患者無(wú)論門診或住院均應(yīng)進(jìn)行腹腔穿剌以明確腹水的性質(zhì)。（，C）2、因腹穿時(shí)出血非常罕見(jiàn)，腹腔穿剌前不推薦常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用新鮮冰凍血漿或單采血小板。（，C）第十四張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 腹水分析3、腹水檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)包括：腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類，腹水總蛋白含量以及血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）。（，B）4、疑有腹水感染時(shí)，推薦用抗生素治療前做腹水細(xì)菌培養(yǎng)。（，B）5、腹水的其它檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)根據(jù)疾病而定（表1）。6、（a，C）對(duì)各種類型腹水患者不建議作CA125測(cè)定。（，B）第十五張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月表1. 腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)項(xiàng)目建議項(xiàng)目不常用項(xiàng)目無(wú)價(jià)值的

8、項(xiàng)目細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類血培養(yǎng)瓶中細(xì)菌培養(yǎng)抗酸桿菌涂片及培養(yǎng)酸堿度（pH）白蛋白葡萄糖細(xì)胞學(xué)檢查乳酸總蛋白乳酸脫氫酶甘油三酯膽固醇淀粉酶總膽紅素纖維粘連蛋白革蘭染色糖胺多糖第十六張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 7、酒精性肝損傷腹水患者需戒酒。（，B）8、肝硬化腹水的一線治療包括限鈉飲食（88 mmol/L，相當(dāng)于每天2 g氯化鈉）和口服利尿劑（螺內(nèi)酯單用或聯(lián)用呋噻米）。（a，A）9、除非患者血鈉120125 mmol/L，否則不應(yīng)限制液體的攝入。（，C）10、對(duì)張力性腹水的患者，應(yīng)作治療性腹腔穿剌放液術(shù)。（a，C）11、利尿劑敏感性腹水推薦限鈉飲食和口服利尿劑治療，其次為序貫性大量腹腔放

9、液治療。（a，C）12、肝硬化腹水患者可考慮肝移植治療。（,B）腹水的治療第十七張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 13、持續(xù)大量腹腔放液為難治性腹水患者的一個(gè)治療選擇。（，C）14、單次排放腹水量小于45 L者，不必在腹穿后輸注白蛋白。（，C）15、大容量排放腹水的患者，建議每1 L腹水輸入68 g白蛋白。（a，C）16、難治性腹水者，應(yīng)優(yōu)先安排進(jìn)行肝移植治療。（a，C）17、符合經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體分流術(shù)(TIPS)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)入選條件的特定患者可考慮TIPS治療。（，A）18、不適合行腹穿、肝移植或TIPS的難治性腹水患者可由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師進(jìn)行腹腔靜脈分流術(shù)。（b，A）難治性腹

10、水第十八張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月19、靜脈輸注白蛋白聯(lián)合血管活性藥物（如奧曲肽和米多君）可用于型肝腎綜合征的治療。（a，B）20、合并型肝腎綜合征的肝硬化腹水患者應(yīng)優(yōu)先考慮肝移植手術(shù)。（，B）肝腎綜合征第十九張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月21、疑似自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)的患者（如腹痛、肌緊張、發(fā)熱、肝性腦病、腎衰竭、酸中毒或外周血白細(xì)胞升高），應(yīng)多次進(jìn)行腹穿以明確診斷。（，B）22、腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 250/mm3，應(yīng)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，如靜脈點(diǎn)滴三代頭孢菌素，推薦頭孢他啶（2 g，Q8h）。（，A）23、未接觸過(guò)喹諾酮類藥物，且無(wú)嘔吐、休克、2級(jí)以上肝

11、性腦病或血清肌酐 37.8、腹痛或肌緊張）的患者，等待腹水培養(yǎng)結(jié)果前應(yīng)開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性的抗生素治療，如靜滴三代頭孢菌素，推薦頭孢他啶（2g，Q8h）。（，B）25、腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 250/mm3且高度懷疑繼發(fā)性腹膜炎的患者，應(yīng)測(cè)定腹水中總蛋白、乳酸脫氫酶、葡萄糖、革蘭染色、癌胚抗原和堿性磷酸酶，以鑒別SBP與繼發(fā)性腹膜炎。（a，B）26、腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 250/mm3且臨床懷疑SBP的患者，如果血清肌酐 1 mg/dL、尿素氮30 mg/dL或膽紅素 4 mg/dL，應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后的6 h內(nèi)大量靜滴白蛋白（1.5 g/kg），連續(xù)2 d，從第3天起每日輸注1g/kg白蛋白。（a，B）自發(fā)性細(xì)菌性

12、腹膜炎 2第二十一張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月27、對(duì)于肝硬化合并消化道出血的患者，應(yīng)靜滴頭孢曲松（每日1次）或口服諾氟沙星（每日兩次）共7 d。（，A）28、曾有SBP的肝硬化腹水患者應(yīng)接受預(yù)防性諾氟沙星（每天1次）或復(fù)方磺胺甲噁唑治療。（，A）自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的預(yù)防 1第二十二張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月29、對(duì)無(wú)消化道出血的肝硬化腹水患者，如果腹水白蛋白 1.2 mg/dL，尿素氮25 mg/dL，血鈉 9分且總膽紅素3 mg/dL，應(yīng)接受長(zhǎng)期口服諾氟沙星或復(fù)方磺胺甲噁唑治療。（，B）30、每日使用抗生素的效果優(yōu)于間斷用藥，因后者易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性，因此推薦每

13、日一次給予抗生素。（b，C） 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的預(yù)防 2第二十三張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 血清-腹水白蛋白梯度（SAAG） 11g/L： 97%以上為門脈高壓(腹水與血標(biāo)本同時(shí)抽取) 常見(jiàn)：肝硬化、酒精性肝炎、肝癌、心源性腹水、 Budd-Chiari綜合征、門靜脈栓塞、肝靜脈 阻塞、妊娠急性脂肪肝、暴發(fā)性肝功衰竭 處理原則：限鈉及應(yīng)用利尿劑 11g/L： 常見(jiàn)：腹膜腫瘤，結(jié)核、胰源性腹水，結(jié)締組織 病和淋巴管破裂等頑固性腹水處理 1第二十四張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 1、 腹水常規(guī)處理要點(diǎn) （1）肝硬化腹水治療原則： 限制鈉鹽（2g/day）和口服利尿劑。

14、 多數(shù)無(wú)須限制液體攝入。 常見(jiàn)慢性低鈉血癥極少有嚴(yán)重危害 快速糾正低鈉血癥可能更有害 血清鈉120mmol/L者，應(yīng)限制液體攝入() 通常血鈉110mmol/L時(shí)才出現(xiàn)低血鈉癥狀頑固性腹水處理 2第二十五張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 （2）推薦利尿方案 螺內(nèi)酯（安體舒通）和呋噻米（速尿），以100mg/40mg比例增加，維持血鉀平衡。 最大劑量為400mg和160mg/day， 出現(xiàn)低血鉀可暫停速尿。 肝硬化病人口服速尿有良好的生物利用度 限鹽和上述利尿方案對(duì)90%的腹水病人有效。頑固性腹水處理 3第二十六張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、難治性腹水處理 （1）腹穿放

15、液佐以白蛋白 血清肌酐下降(P0.01) 低鈉血癥明顯改善（P0.01） 2004年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)推薦： 一次放腹水5L，可不輸?shù)鞍祝?如5L，每增加1L，輸白蛋白10g(-2)頑固性腹水處理 4第二十七張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 （2）自身腹水濃縮回輸 濃縮回輸可大大減少外源性白蛋白應(yīng)用，防止白蛋白抗體產(chǎn)生和節(jié)省開(kāi)支； 保留分子量大于60,00的多肽和蛋白成分； 濃縮26倍，鈉鹽被大量清除； 增加回血容量，改善腎功能； 由于自身的蛋白補(bǔ)充量大，病人癥狀明顯消除且生活質(zhì)量明顯改善 少數(shù)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、感染和上消化道出血等，可預(yù)防 乳糜性腹水進(jìn)行濃縮回輸，也頗為安全有效頑固性腹水處理

16、5第二十八張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（3）自身腹水水濃縮腹腔回輸 用于對(duì)自身腹水靜脈回輸不適應(yīng)者。每次清除30008000ml腹水及腹水中的鈉離子和小分子物質(zhì)。（改善腎血流量，消除鈉潴留） 肌酐、尿素氮升高的病人，亦可先行腹腔至腹腔的透析，再予濃縮后靜脈回輸，既安全又解決腎功不全問(wèn)題。 頑固性腹水處理 6 第二十九張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月濃縮中的腹水第三十張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 （4）癌性腹水離心濃縮回輸 癌性腹水發(fā)展快，癥狀重，放液后復(fù)原快，由于血漿蛋白丟失和有效循環(huán)量降低，患者會(huì)迅速衰竭。 排放腹水46L，用大容量離心機(jī)2500rpm/

17、min離心15min，癌細(xì)胞等細(xì)胞成分沉淀，分離出上清液濃縮后由靜脈回輸。 排放后即行腹腔化療，不少患者腹水得到完全控制。頑固性腹水處理 7第三十一張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 （5）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPSS） 遠(yuǎn)期療效不佳 術(shù)后三月支架堵塞發(fā)生率很高 一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)報(bào)告指出，死亡率高于藥物治療組。 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院的協(xié)作會(huì)議列為“不確定”療法，但可作為等待肝移植的過(guò)渡方法。 2004年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)建議進(jìn)入肝移植登記的頑固性腹水患者可應(yīng)用（）頑固性腹水處理 8第三十二張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 腹腔流體靜力壓大于中心靜脈壓3cmH2O，瓣膜開(kāi)啟，腹水流入上

18、腔靜脈 美國(guó)肝病學(xué)會(huì)成人肝硬化腹水診療指南(2009版)： 不適合行腹穿、肝移植或TIPS的難治性腹水患者可由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師進(jìn)行腹腔靜脈分流術(shù)。（b，A）（6）腹腔頸內(nèi)靜脈回流術(shù)（PVS）頑固性腹水處理 9第三十三張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Denver雙瓣膜分流管商品名：DenverR PAK,Double-Valved Shunt 示意圖 靜脈導(dǎo)管 X光顯影帶 第二單向瓣膜 縫合墊 第一單向瓣膜 X光顯影帶 腹腔導(dǎo)管 彈性小室（泵）剖面圖,室內(nèi)箭頭為腹水流動(dòng)方向。Denver管結(jié)構(gòu)示意圖第三十四張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 PVS適應(yīng)證是：（1）嚴(yán)格內(nèi)科處理或

19、外科手術(shù)減低門脈壓后仍然無(wú)效的肝硬化腹水 （2）不適宜外科分流手術(shù)的難治性腹水以及癌性腹水的腹腔減壓頑固性腹水處理 10第三十五張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月體重均降低：術(shù)后2周由術(shù)前63.5kg降至60.2kg，平均下降2.8kg。腹圍均下降：術(shù)后2周94.7cm下降至80.2cm,平均下降14.5cm。 頑固性腹水處理 11療效第三十六張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月頑固性腹水處理 12尿量增加：術(shù)后2周24小時(shí)尿量比術(shù)前增加1048.8ml (p0.01)。 Cr 明顯下降由217.4mol/L 下降至155.2mol/L BUN由12.1mmol/L 下降至7.5

20、mmol/L（p130 mmol/L（1.5 mg/dL）；（由于尿液收集存在誤差，廢除肌肝清除率）3、停用利尿劑并使用白蛋白擴(kuò)容至少2天后血清肌酐無(wú)降低（未降至130 mmol/L） ；白蛋白推薦劑量是1 g/kgd ,最大劑量為100 g/d4、無(wú)休克 Salerno F, Gut,2007,56:1310-1318第五十一張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2005國(guó)際腹水俱樂(lè)部（International Ascites Club） HRS診斷： 25、當(dāng)前或最近未使用腎毒性藥物6、無(wú)蛋白尿（500 mg/d）、無(wú)鏡下血尿（尿紅細(xì)胞 50/HP）和/或腎臟超聲檢查無(wú)異常提示的腎實(shí)

21、質(zhì)病變（將尿量、尿鈉、尿滲透壓/血滲透壓去除）Salerno F, Gut,2007,56:1310-1318第五十二張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、肝硬化伴腹水的腎小管壞死特殊性：少尿、低尿鈉，而HRS尿鈉濃度相對(duì)高2、HRS須與腎前急性腎衰（利尿、腎外液體丟失）鑒別，HRS擴(kuò)容后腎功無(wú)改善，故須行利尿劑和擴(kuò)容后評(píng)價(jià)腎功能3、建議白蛋白擴(kuò)容，因隨機(jī)試驗(yàn)表明在自發(fā)性腹膜炎（SBP）患者優(yōu)于等滲鹽水和羥乙基淀粉4、休克后出現(xiàn)腎衰，更傾向診斷為急性腎小管壞死 HRS診斷說(shuō)明 1第五十三張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5、肝硬化合并感染可發(fā)生暫時(shí)性腎衰，感染控制后可恢復(fù)（約1

22、/3），因此擴(kuò)容和抗生素治療后腎功能無(wú)恢復(fù)跡象支持診斷6、與原有腎臟病，如：HBV、HCV感染的腎小球腎炎（免疫復(fù)合物），酒精性肝硬化（IgA沉積）等鑒別（腎體積縮小，形態(tài)和結(jié)構(gòu)不規(guī)則）7、排除藥物性腎損傷：氨基糖苷類、非甾體類消炎藥和血管擴(kuò)張劑（硝酸鹽類等） Fernandez J,Hepatology,2005,42:627-634 HRS診斷說(shuō)明 2第五十四張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、肝移植：3年生存率60% （不伴HRS為70%-80%) 生存期極短，多數(shù)等不及， MELD評(píng)分排序部分解決（HRS優(yōu)先） 縮血管藥和AIb為更多患者獲機(jī)會(huì)，并降低術(shù)后早期死亡率 移植前常

23、規(guī)透析易出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓、出血和感染，可改連續(xù)血液凈化 FK506和環(huán)胞素A有一定腎毒性，術(shù)后GFR可進(jìn)一步下降甚至需要透析（約35%），有建議延遲至移植后48-96h使用。通常1月內(nèi)腎功恢復(fù) 型HRS治療 1第五十五張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、縮血管藥、補(bǔ)充Alb改善A充盈 垂體后葉素、特利加壓素、去甲腎上腺素或聯(lián)合口服甲氧胺福林或第1-3周皮下或靜脈奧曲肽（100g，3/d）;鳥(niǎo)氨酸加壓素不良反應(yīng)近30%，不能用于臨床Hepatology,1999;30:870-875 藥物至少用7-15天（腎功改善較緩）治療目標(biāo)： Cr130mol/L，需同時(shí)聯(lián)用Alb 1g/kg，以后

24、20-40g/d 12項(xiàng)176例HRS（ 型141）中9項(xiàng)（150例）64%Cr 120mol/L ，且大部分未復(fù)發(fā) Alessandria C, J Hepatol .2007.47:499-505 型HRS治療 2第五十六張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 13項(xiàng)包括生存率研究，8項(xiàng)用縮血管藥物96例和5項(xiàng)其他療法65例： 1和3個(gè)月生存率Pomier-Layrgues G, Hepatology,2003;38:238-243. 型HRS治療 3生存率n1個(gè)月3個(gè)月肝移植縮血管藥9641.6%30%34其他653%0%0第五十七張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特利加壓素

25、： 缺血性不良反應(yīng)低于10%（但應(yīng)重視） 開(kāi)始0.5-1mg/4-6h,如3d內(nèi)Cr未下降30%加倍，最大12mg/d 。AIb初為1g/kg，而后20-40 g/d，監(jiān)測(cè)CVP。有效者持續(xù)到Cr 120mol/L以下 法國(guó)22家醫(yī)院99例型HRS，用特制加壓素70%加AIb，58%腎功改善, 1月生存40%, 3月生存22%，13例獲肝移植機(jī)會(huì) Gastroenterology 2002;122:923-930 Gines P. Hepatology 2001;34:52A Gut,2007,56:1310-1318. 型HRS治療 4第五十八張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特利加

26、壓素相對(duì)禁忌證： 冠心病、心肌病、心律失常病史 腦血管病史 下肢閉塞性血管病 高血壓 哮喘 高齡 型HRS治療 4第五十九張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 Nd在處理HRS中的作用： 22例連續(xù)納入的HRS（ 9 13）隨機(jī)試驗(yàn) 1、Nd：0.1-0.7g/kg/min+AIb 10例 2、特利：1-2mg/4h+AIb 12例 以HRS逆轉(zhuǎn)為終點(diǎn)或最長(zhǎng)2W，隨訪至接受肝移植或死亡 HRS一旦發(fā)生停用利尿劑，加用白蛋白，維持CVP 10-15cmH2OHRS逆轉(zhuǎn)： Nd 70%（7/10)；特利 83%(10/12) 兩組腎功能和循環(huán)均顯著改善，未出現(xiàn)心肌缺血征兆 非雙盲結(jié)果支持廉價(jià)

27、的Nd，可作為HRS治療 Alessandria.C. et al. J of Hepatology,2007,47:499-505 型HRS治療 5第六十張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 多巴胺對(duì)GFR并無(wú)或僅有輕微作用 Blakwell Science, 1999;495-510 Hepatology,1999;29:1690-1697推測(cè)腎血管收縮部分是前列腺素合成減少，但A或V用PGA1或PGE2并無(wú)益口服制劑misoprostol (米素前列醇) 也無(wú)益 Gastroenterology,1984;87:1228-1232抑制腎血管收縮劑血栓素B2 (達(dá)唑氧苯) 亦無(wú)益 B

28、lakwell Science, 1999;495-510 J Hepato,1993;17:220-226 型HRS治療 6第六十一張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月TIPS目的：降低門脈壓，抑制RAAS系統(tǒng)，降低sCr反指征：TBil 15mg/dl Child-Pugh121、14例型生存率 K Brensing K A,Gut2000;47:288-2952 、另1組14例型 接受縮血管+AIb,10例緩解 對(duì)其中TBil 5mg/dl，INR 2 Child-Pugh 12， 5例行TIPS，GFR均恢復(fù)正常，存活6-30個(gè)月 Wong F,Hepatology2004;40

29、:55-64 型HRS治療 8 TIPS3月6月12月64%50%20%第六十二張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月體外白蛋白透析3項(xiàng)研究29例患者 多數(shù)Cr下降 血液動(dòng)力學(xué)和腦病改善 1、3個(gè)月的生存率分別為41%或4% Jalan R, J Hepatol 2003;38:24-31 型HRS治療 9 MARS第六十三張，PPT共六十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 1、考慮肝移植，合適患者優(yōu)先移植 2、開(kāi)始用血管收縮劑白蛋白治療 3、對(duì)于不伴嚴(yán)重肝衰竭而血管收縮藥無(wú)效者考慮 TIPS 4、伴肺水腫、嚴(yán)重低鉀血癥或藥物治療無(wú)效的代謝性酸中毒，考慮腎臟替代治療 5、注意肝硬化繼發(fā)嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)綜合征（sepsis，膿毒血癥）常發(fā)生腎上腺功能不全 Tsai M H, Hepatology 20