1、醫院評審標準（2012年版）實施細則職能分工第一章 醫院功能任務 一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求評審標準評審要點職能分工111醫院的功能、任務和定位明確，保證適度規模。人事科1111 醫院的功能，任務和定位明確，保持適度規模，符合衛生行政部門規定二級醫院設置標準。【C】1醫院符合衛生行政部門規定設置“二級醫院基本標準”全部要求，獲得批準等級至少正式執業三年以上。辦公室2人員編制至少達到：（1）醫院床位與工作人員之比，300床位以下的按1:130140；300-500床位的按1:140150；500床位以上的按1:160170。 （2）每床至少配備名衛生技

2、術人員。每床至少配備名護士，且實際從事臨床工作的在編護理人員不少于衛技人員總數的50%。護理部醫務科3實際從事臨床護理工作的護士數不少于衛生專業技術人員總數的50%，病房護士與床位數之比:1。護理部醫務科4重癥監護室護士與患者之比大，手術室護士與手術臺之比3:1。護理部5至少有3名具有高級職稱的醫師。醫務科6各專業科室至少有1名具有主治醫師以上職稱的醫師。醫務科【B】符合“”，并1衛生專業技術崗位醫院崗位總量的80%。辦公室醫務科2臨床科室主任均具有主治醫師以上職稱，應從事相關專業工作6年以上。醫務科3.護士中具有大專及以上學歷20%。護理部4.平均住院日10天。醫務科臨床科室5. 保持適宜的

3、床位使用率93%。臨床科室醫務科護理部6. 開放床位明顯大于執業登記床位時，有增加床位的申請記錄。醫務科【A】符合“”，并1臨床科室主任具有副高及以上職稱50%。醫務科2護士中具有大專及以上學歷者30%。護理部主要承擔常見病、多發病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能，可提供24小時急危重癥診療服務。醫務科1121 主要承擔常見病、多發病、部分疑難病的診療工作。可提供24小時急診診療服務（）。【】 1.有承擔本轄區常見病、多發病、部分疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力。醫務科2.急診部門獨立設置，承擔本區域急危重癥的診療。急診部3.預防、保健、康復獨立設置。門診部醫務科4.

4、根據病源，與三級綜合醫院距離較遠或危重病人轉診困難的二級醫院的重癥醫學床位數可占醫院總床位的2%。 醫務科5.醫學影像可提供24小時急診診療服務。影像科【】符合“”，并 1.重癥醫學床位占醫院總床位的3%。醫務科2.且符合重癥評估標準的患者30%。醫務科3.醫學影像（含、超聲）可提供24小時急診診療服務。影像科【】符合“”，并 1.重癥醫學科床位占醫院總床位5%醫務科2.且符合重癥評估標準的患者40%醫務科臨床科室診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力達到省級衛生行政部門規定的二級醫院標準。醫務科 臨床科室診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛生行政部門規定的標準。（詳見附件1）【】 1

5、診療科目符合衛生行政部門規定的二級醫院設置“基本標準”并獲得執業許可登記。辦公室2一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛生行政部門規定的標準，至少保持在上周期醫院評審時的層次。（提供評審前一年手術和住院的前十大病種） 醫務科（1）一級科室：（1）內科、外科、婦產科、兒科、急診科、重癥醫學科、感染性疾病科、中醫科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗科、藥劑科、輸血室，有條件的建立康復醫學科、臨床營養科/室（2）二級科室或專業組：1）內科：呼吸內科、消化內科、神經內科、心血管內科、腎內科、內分泌科等專業科室（專業組）中至少3個。2）外科：普通外科、神經外科

6、、骨科、泌尿外科、胸外科等專業科室（專業組）中至少3個。3）婦產科：婦科、產科、計劃生育等專業科室（專業組）。4）兒科：小兒內科、新生兒等專業科室（專業組）。5）中醫科：中醫綜合、針灸科、推拿科等專業科室（專業組）。【】符合“”，并 1.有衛生行政部門批準的臨床重點科室。醫務科（1）內科：二級專業科室中至少1個。（2）外科：二級專業科室中至少1個。2.所有科室設置齊全，無科室缺失。如專業不齊全，應有衛生行政部門支持性文件。醫務科【】符合“”，并 有衛生行政部門批準的臨床重點科室至少2個。醫務科114醫技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力達到省級衛生行政部門規定的二級醫院標

7、準。醫務科 醫技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛生行政部門規定的二級醫院標準。 （詳見附件2） 【】 1醫院醫技科室、人員編制、設備設施、技術能力符合省級衛生行政部門規定的二級醫院標準。辦公室醫務科護理部2全院工程技術人員占衛生技術人員總數的比例不低于%。醫務科【】符合“”，并 1.醫技科室主任均具有主治醫師以上職稱。醫務科2.醫技科室、實驗室項目完全達到集中設置、統一管理、資源共享。醫務科【】符合“”，并 1.本縣、市的質控中心或重點專科。醫務科2.醫技科室主任具有副高職稱30%。醫務科二、科學規范的內部管理機制評審標準評審要點職能分工堅持公立醫院公益性，把

8、維護人民群眾健康權益放在第一位。辦公室 堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。 【C】1.醫院文化建設和服務宗旨、院訓、發展規劃體現堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。醫務科辦公室2.有保障基本醫療服務的相關制度與規范。服務部3.參加并完成各級衛生行政部門指定的社會公益項目，有評審前三年完成項目數量、參加的醫務人員總人次、資金支持等資料。 服務部（1）各類扶貧、防病、促進基層醫療衛生事業項目。（2）完成邊遠地區醫療服務援助項目。（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。（4）其他項目。【B】符合“C”，并 1.有深化改革，堅持“以病人

9、為中心”，優化質量、優化服務、降低成本、控制費用的措施。 醫務科2.評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎。 服務部辦公室【A】符合“B”，并辦公室1.深化公立醫院改革取得成效。2.社會調查滿意度高。按照省級衛生行政部門規定，實施住院醫師規范化培訓工作。 醫務科 按照衛生行政部門規定，落實住院醫師規范化培訓工作。 【C】 1.有保證所有住院醫師接受規范化培訓的制度。 2.嚴格執行住院醫師規范化培訓計劃，定期評估總結。【B】符合“C”，并 定期征求參加培訓的住院醫師對住院醫師規范化培訓效果實施評價并收集其工作的意見和建議。【A】符合“B”，并 根據定期總結和征

10、求意見，持續改進住院醫師規范化培訓的管理。將推進規范診療、臨床路徑管理和病種質量控制，作為推動醫療質量持續改進的重點項目。醫務科 將推進規范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫療質量持續改進的重點項目。【C】1.根據臨床路徑管理指導原則（試行），遵循循證醫學原則，結合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。2.根據本細則的單病種質量指標，結合本院實際，制定實施方案。3.醫院有診療指南、操作規范以及相關質量管理方案。【B】符合“C”，并有專門部門和人員對診療規范、臨床路徑和單病種管理的執行情況定期檢查分析，及時反饋，改進。醫務科臨床科室【A】符合“B”，并 1.開展臨床路徑試點專業和

11、病種數、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。 2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產、圍手術期預防感染六個病種等實行病種規范管理，有完整的管理資料。 3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。信息科提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫等候時間。 提高工作效率，優化醫療服務流程，縮短患者診療等候時間和住院天數。醫務科、門診部、信息統計科【C】 1.對醫療服務流程中存在的問題有系統調研。醫務科門診部2.對影響醫院平均住院日的瓶頸問題有系統調研。醫務科信息科3.有根據調研結果采取縮短患者診療等候時間和住院天數的措施。醫務科【B】符合“C”，并 1.醫院從

12、系統管理、流程再造等方面通過多部門協作，落實整改措施。醫務科2.縮短患者住院等候時間。醫務科3.門診等候時間縮短，無排長隊現象。 門診部4.醫技普通檢查當天完成，檢驗當天出具報告，特殊檢查縮短預約時間。醫技科【A】符合“B”，并 評審前三年平均住院天數、患者住院等候時間呈逐年降低趨勢。 信息科按照國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方行為，確保基本藥物得到優先合理使用。醫務科 按照國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方行為，確保基本藥物的優先合理使用。 【C】1.有貫徹落實國家基本藥物臨床應用指

13、南和國家基本藥物處方集，優先使用國家基本藥物的相關規定及監督體系。 藥房醫務科2.有專門人員定期對醫師處方是否優先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋。 醫務科【B】符合“C”，并 1.國家基本藥品目錄列入醫院用藥目錄，有相應的采購、庫存量。藥房2.主管職能部門定期對優先使用國家基本藥物情況進行總結分析、調整反饋，滿足基本醫療服務需要。醫務科【A】符合“B”，并對享有基本醫療服務對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛生行政部門的規定。 臨床科室嚴格控制公立醫院開展特需服務。 醫務科 從嚴控制公立醫院特需服務規模。【C】 1.有控制公立醫院特需服務規模措施與動態管理機制。2.特需服務規

14、模占全院服務規模5%。【B】符合“C”，并 1.特需門診量不超過專家門診量3%。2.住院特需床位數量占開放床位數3%。【A】符合“B”，并 1.特需門診總量占總門診量為1%。2.住院特需床位數量占開放床位數1%。三、承擔政府指令性任務評審標準評審要點職能分工根據政府指令承擔對口支援基層醫療機構的工作，納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。 醫務科 將對口支援基層醫療機構（以下簡稱基層醫院）工作納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。【C】 1.支援基層醫院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案。 2.有專門部門和人員負責基層醫院支援協調工作。

15、3.針對受援醫院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，選擇23個重點，實施系統的技術指導、人才培養及管理幫扶。4.參與支援基層醫院服務納入各級人員晉升考評內容。【B】符合“C”，并 1.職能部門加強對口支援工作監督管理。2.定期對受援情況進行實地檢查總結，提高幫扶效果。 【A】符合“B”，并 通過三年對口幫扶，受援基層醫院重點科室能力建設取得顯著成效。根據中華人民共和國傳染病防治法和突發公共衛生事件應急條例等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務。醫務科感染科 根據中華人民共和國傳染病防治法和突發公共衛生事件應急條例等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務。【C】 1

16、.有專門部門依據法律法規和規章、規范負責傳染病管理工作。感染科2.有指定人員負責傳染病疫情監控、報告以及傳染病預防工作。感染科3.對發現的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。感染科臨床4.對本單位內被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫療廢物實施消毒和無害化處置。臨床科室護士5.有傳染病預檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應當引導至相對隔離的分診點進行初診。臨床科室6.有對特定傳染病的特定人群實行醫療救助的相關制度和保障措施。感染科7.依照規定為特定對象（如結核病、艾滋病等）提供醫療救助服務。8.按規定落實新生兒卡介苗和乙肝首針預防接種工作。產房【B

17、】符合“C”，并 1.門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫療廢物處理規范。 臨床2.職能部門對傳染病管理定期監督檢查、總結分析（有記錄文件）。感染科【A】符合“B”，并持續改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。感染科開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。 開展健康教育與健康促進、健康咨詢、健康保健等多種形式的公益性社會活動。 【C】 醫務科1.有針對本地區人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進以及健康咨詢、健康保健等公益性活動。服務部2.有接受各級行政部門指令或醫院自發組織的社會公益活動。門診部3.醫院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設有醒

18、目統一的禁煙標志。 總務科【B】符合“C”，并 開展社區健康教育與健康促進，對開展健康教育、健康促進、健康咨詢等公益性活動有定期效果評價，持續改進。 醫務科【A】符合“B”，并 醫院達到無煙醫院標準。辦公室根據中華人民共和國統計法與衛生行政部門規定，完成醫院基本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥監測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。院辦公室醫務科 根據中華人民共和國統計法與衛生行政部門規定，完成醫院基本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥監測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。 【C】 1.有向衛生行政部門報送的數據與其他信息的制度與流程，按規定完成醫院基本運行狀況、醫療技術、診療

19、信息和臨床用藥等相關信息報送工作。 醫務科2.有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施。信息科【B】符合“C”，并 落實信息報送前的審核程序，實行信息報告問責制。醫務科【A】符合“B”，并 當地衛生行政或統計部門提供信息顯示，近三年內：信息科（1）未發生統計數據上報信息嚴重錯誤。（2）未出現瞞報或報送虛假數據現象。四、應急管理評審標準評審要點職能分工遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案。服從指揮調度，承擔本縣域內突發公共事件的緊急醫療救援任務和配合突發公共衛生事件防控工作。醫務科辦公室各部門 遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案，主要承擔本縣域內突發公共事件的醫療救

20、援和突發公共衛生事件防控工作。 【C】 1.各級各類人員了解國家有關法律、法規和各級政府制定的應急預案的內容。醫務科2.醫院明確在應對突發事件中應發揮的功能和承擔的任務各職能部門及科室3.根據衛生行政部門指令承擔突發公共事件的醫療救援。 各職能部門及科室4.根據衛生行政部門指令承擔突發公共衛生事件防控工作。各職能部門及科室5.有完備的應急響應機制。醫務科【B】符合“C”，并 醫務科辦公室1.有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫院的執行流程。 2.有參與突發事件醫療救援和突發公共衛生事件防控工作的完整資料。【A】符合“B”，并 1.評審前三年中對參與的每件重要醫療救援（三人

21、以上）或突發公共衛生事件防控工作均有總結分析。 2.對存在缺陷與問題有持續改進措施，有成效（用案例說明）。 、建立醫院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理機制。院辦公室各部門 建立健全醫院應急管理組織和應急指揮系統，負責醫院應急管理工作。各職能部門及科室【C】 1.有醫院應急工作領導小組，負責醫院應急管理。院辦公室2.有醫院應急指揮系統，院長是醫院應急管理的第一責任人。3.有主管職能部門負責日常應急管理工作。 4.主管職能部門負責日常應急管理工作。5.有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。6.醫院總值班有應急管理的明確職責和流程。7.有應急隊伍，人員構成合理，職

22、責明確。8.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【B】符合“C”，并1.有院內、外和院內各部門、各科室間的協調機制，有明確的協調部門和協調人。2.有信息報告和發布相關制度。3.應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應各個方面，確保應急行動的協調和高效，能夠得到后勤系統和醫學裝備部門的支持。【A】符合“B”，并1.有應急演練或應急實踐總結分析，對應急指揮系統的效能進行評價，持續改進應急管理工作。2.有新聞發言人制度，根據法律法規和有關部門授權履行信息發布。醫院有明確的應對主要突發事件策略，建立醫院應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。 院辦公室 開展災害易損性分

23、析，明確醫院需要應對的主要突發事件及應對策略。各職能部門及科室【C】 組織有關人員對醫院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的重點。 【B】符合“C”，并 有災害易損性分析報告，對突發事件可能造成的影響以及醫院的承受能力進行系統分析，提出加強醫院應急管理的措施。【A】符合“B”，并定期進行災害易損性分析，對應對的重點進行調整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育。 編制各類應急預案。（）院辦公室各職能部門及科室【C】 1.根據災害易損性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發公共事件的標準操作程序。2.制訂醫院應對各類突發事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態下

24、各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。3.有節假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。 【B】符合“C”，并 編制醫院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。【A】符合“B”，并 定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續完善。開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。院辦公室 開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體的急能力。院辦公室各職能部門及科室【C】 1.醫院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急相關法律

25、、法規、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。醫務科2.各科室、部門每年至少組織一次系統的防災訓練。 各職能部門及科室3.開展各類突發事件的總體預案和專項預案應急演練。 【B】符合“C”，并 1.培訓考核的內容涵蓋了本地區、本院需要應對的主要公共突發事件。 2.相關人員掌握主要應急技能和防災技能。3.有應對重大突發事件的醫院內、外聯合應急演練。4.有應對突發大規模傳染病爆發等突發公共衛生事件的綜合演練。【A】符合“B”，并應急預案與流程的員工知曉率達到95%。 醫院有停電事件的應急對策。總務科【C】 1.有停電的醫院總體預案和主要部門應急預案。2.明確應急供電的范圍、實施應急供電的演練，

26、確保手術室、等主要場所的應急用電。3.配備充分的應急設施，如各個病區都設置有應急用照明燈。4.員工都應知曉停電時的對策程序。5.供電部門24小時值班制，有完整的交接班記錄。【B】符合“C”，并 1.對本院備置的應急發電裝置與線路要定期進行檢查維護和帶負荷試驗，并有記錄。 2.對突發火災、雷擊、風災、水災造成的停電有應急措施。 3.定期檢查接地系統，對手術室、醫技科室大型設備、計算機網絡系統等重要部門的接地有常規維護記錄。【A】符合“B”，并1.有停電及應急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。2.有主管職能部門的督導檢查和持續改進資料。合理進行應急物資和設備的儲備。 制訂應急物資

27、和設備儲備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應急物資儲備，有應對應急物資設備短缺的緊急供應渠道。總務科【C】 1.有應急物資和設備的儲備計劃。2.有應急物資和設備的管理制度、審批程序。3.有必備物資儲備目錄，有應急物資和設備的使用登記。【B】符合“C”，并1.應急物資和設備有定期維護，確保效期，自查有記錄。 2.現庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復蘇設備、消毒藥品器材與防護用品，有水與食品的儲備。3.有主管職能部門監管記錄。【A】符合“B”，并 與供應商之間有應急物資和設備緊急供應的協議。五、臨床醫學教育及科研評審標準評審要點職能分工承擔政府分配的培養基層醫療機構（鄉鎮

28、衛生院、村衛生室）人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。 醫務科 師資、設施符合承擔基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室）人才培養要求。醫務科【C】1.醫院具有能夠承擔基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室）人才培養的師資。2.有保證培訓實施的設備設施。【B】符合“C”，并被衛生行政部門指定為本縣域的基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室）人才培養中心或基地。【A】符合“B”，并1.可承擔本縣域之外的基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室）人才培養。2.評審前三年中培訓基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室）人才數量呈逐年遞增。 承擔醫學院校醫學生的臨床教學和實習任務或承擔本地區全科

29、醫師培養。醫務科 承擔醫學院校醫學生的臨床教學和實習任務或承擔本地區全科醫師培養。 醫務科【C】1.承擔中等及以上衛生類專業教育臨床教學任務。2.承擔對鄉鎮衛生院及村衛生室的人員培訓任務。3.組織本院衛生技術人員參加繼續醫學教育活動。【B】符合“C”，并承擔本縣域內的全科醫師培養，有可追溯的記錄。【A】符合“B”，并 1.承擔本縣域內全科醫師培養中心或基地的職能，有可追溯的記錄。2.或承擔醫學院校醫學生的臨床教學和實習任務，有可追溯的記錄。有制度保障開展衛生技術人員的繼續醫學教育工作。醫務科 開展繼續醫學教育工作。醫務科【C】 1.有繼續醫學教育管理組織，管理制度和繼續教醫學育規劃、實施方案，

30、提供培訓條件及資金支持。2.有專門部門和專人對全院繼續教育項目實施統一管理、質量監督。3.每年承擔本縣域的繼續醫學教育項目五個以上，有可追溯的記錄。 【B】符合“C”，并 1.有完善的繼續醫學教育學分管理檔案。 2.有繼續醫學教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。3.繼續醫學教育學分完成率90%以上。4.評審前二年，每年承擔本縣域的繼續醫學教育項目十個以上，有可追溯的記錄。【A】符合“B”，并 評審前三年，每年承擔本縣域的繼續醫學教育項目十個以上，有可追溯的記錄。有制度支持鼓勵醫務人員參與，開展與本區域常見病、多發病相關的調查研究，提供適當的經費、條件與設施，取得成果。 有制度支持鼓勵醫務人員參與

31、，根據本區域常見病、多發病開展的相關調查研究的，提供適當的經費、條件與設施，取得成果。醫務科財務科【C】 1.有制度支持鼓勵醫務人員參與，根據本區域常見病、多發病開展的相關調查研究。 2.具有與醫院醫療技術水平相適應的科研課題選題、立項、設計及研究能力。3.參與各級各類外來科研課題組研究任務。 4.提供適當的經費、條件與設施。財務科【B】符合“C”，并 1.職能部門對工作有監管，有追蹤、有評估與持續改進。2.有將調查研究果轉化實踐應用的激勵政策。醫務科【A】符合“B”，并 評審前三年中已經在本區域內獲得推廣的“調查研究成果”3項。 六、具有承擔公立醫療衛生中心功能任務的能力和資源（可選，縣醫院

32、為必選）評審標準評審要點職能分工承擔內公立醫療衛生中心的功能和任務。 醫務科 承擔本縣域內公立醫療衛生中心的功能和任務。醫務科【C】 1.為完成本地政府確定“醫改”目標與任務，有實施方案與措施。 合管辦2.開展健康教育、健康咨詢、義診等社會公益性活動。服務部3.承擔縣域內居民的常見病、多發病、危急和部分疑難重癥的診治任務，加強與專業公共衛生機構的聯系與合作，解決影響群眾生產生活的重大疾病醫療與預防工作。醫務科【B】符合“C”，并參加本縣域內醫療急救服務網絡，承擔本縣緊急醫療救治工作，接受群體傷病員院內急救或轉診、調配任務。【A】符合“B”，并 1.在綜合性醫療服務的基礎上，不斷拓展臨床服務領域

33、、具有提供專科（二級診療科目）急診服務的能力。 臨床科室2.組建本縣域內以本醫院為中心的醫療急救服務網絡，承擔院前急救的日常救治任務和24小時連續性院內急救服務。醫務科急診科在主管部門組織下，承擔建立與完善以鄉鎮衛生院、村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網絡。醫務科 承擔建立與完善以鄉鎮衛生院、村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網絡。醫務科【C】1.根據衛生部門指令，在職能部門組織下，初步建立與完善以鄉鎮衛生院、村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網絡，有組織圖示。2.醫院有相關的工作制度與程序予以保障。【B】符合“C”，并 1.有以本醫院為中心，與鄉鎮衛生院、村衛生室分工協作的分級醫療、

34、雙向轉診工作制度與程序。2.醫院有相關的具體工作方案與措施保障“分級醫療、雙向轉診”的實施，并取得成效。【A】符合“B”，并用近三年“分級醫療、雙向轉診”實施案例，證實獲得持續改進的成效。學科專業設置與診療技術能力在同級醫院中具有優勢明顯。醫務科 學科專業設置與診療技術能力在本縣域內同級醫院中具有優勢明顯。【C】 1.一級科室：（1）內科、外科、婦產科、兒科、急診科、重癥醫學科、感染性疾病科、中醫科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗科、藥劑科、輸血科/血庫。（2）有條件的建立康復醫學科、臨床營養科/營養診室。2.二級科室或專業組：（1）內科：呼吸內科、消化內科、神經

35、內科、心血管內科、腎內科、內分泌科等專業科室（專業組）中至少4個。 （2）外科：普通外科、神經外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業科室（專業組）中至少4個。（3）婦產科：婦科、產科、計劃生育等專業科室（專業組）。（4）兒科：小兒內科、新生兒等專業科室（專業組）。 3.中醫科：內科、外科、婦產科、兒科、皮膚科、骨傷科、針灸科、推拿科等專業科室（專業組）中至少2個。 4.有病歷可證實，需急診會診患者75%以上可在30分鐘內獲得（內科、外科、骨科、婦產科、兒科、麻醉科等二級科室或專業組）專科會診（抽查住院病歷證實，下同）。各臨床科室【B】符合“C”，并 1.有本區域衛生行政部門批準的臨床重點科室至少1

36、2個。2.有病歷可證實，需急診會診患者85%以上可在30分鐘內獲得（內科、外科、骨科、婦產科、兒科、麻醉科等二級科室或專業組）專科會診。 各臨床科室【A】符合“B”，并1.有本區域衛生行政部門批準的臨床重點科室。 （1）內科：二級專業科室中至少1個。（2）外科：二級專業科室中至少1個。 2.有病歷可證實，需急診會診患者95%以上可在30分鐘內獲得（所已經設置臨床全部二級科室或專業組的服務）專科會診。各臨床科室根據政府指令，接受城市三級醫院對口支援的醫院，達到二級醫院標準，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。 院辦公室醫務科 政府指令的受援的二級醫院，

37、應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（） 醫務科各臨床科室【C】 1、受援的二級醫院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施具體的方案。2、有專人負責，對口支援工作，保證達標工作進行。 3、相關人員熟悉實施方案的相關內容。【B】符合“C”，并 用當年案例證實在以下二方面能有提升：（1）承擔縣域內居民的常見病、多發病、危急和部分疑難重癥的診治任務，解決影響群眾生產生活的重大疾病能力有一定提升。 （2）開展24小時連續性急診科院內急救服務，組織建立本縣域內醫療急救服務網絡，承擔日常院前急救救治任務的能力有一定提升。急診科【A】符

38、合“B”，并1.有數據及相關案例證實受援方案取得預定目標。2.數據指標顯示在嚴重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內大出血，與其它威脅生命需要緊急手術搶救）、急性心肌梗死（僅）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結果取得顯著進步，其能力在本區域具有明顯優勢。第二章 醫院服務 一、預約診療服務（可選，縣醫院為必選）評審標準評審要點職能分工實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。 實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。醫務科 門診部服務部【C】 1.醫院至少開展兩種以上形式的預約診療服務，如電話、網絡、現場等預約形式。2.門診實行分時段預約

39、診療服務。 3.出院復診患者實行中長期預約。【B】符合“C”，并專家門診、專科門診、普通門診、出院復診均開展預約診療服務。【A】符合“B”，并 有完善的出院復診患者、慢性病患者預約服務管理，登記資料完整。有預約診療工作制度和規范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。 有預約診療工作制度和規范，有可操作流程，提高患者預約就診比例。 門診部服務部信息科【C】 1.有職能部門負責統一預約管理和協調工作。 門診部2.有預約診療工作制度和規范流程。服務部3.有方便患者獲取的門診和預約服務公開的醫療信息。信息科4.有出診醫師管理措施，變動出診時間提前公告。5.醫務人員熟知預約診療制度與流程。【B】符合“

40、C”，并 1.有信息化預約管理平臺。信息科2.有專人負責預約具體工作。3.對中長期預約號源有統一管理和協調。【A】符合“B”，并 1.預約就診比例呈逐步提高勢態。 2.對預約診療情況進行分析評價，持續改進預約工作。 3.檢驗科、室、核磁室、動態心電等預約檢查可分時間段預約，要有工作制度并實施考核。有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。醫務科 有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。醫務科【C】 1.有改善門診服務、方便患者就醫的具體措施。2.有績效考評和分配政策明示，相關醫務人員知曉。【B】符合“

41、C”，并1.患者、醫務人員對改善門診服務、方便患者就醫的滿意程度的評價。2.社區對開設晚間門診和節假日門診需求的調研，合理配設醫療資源。【A】符合“B”，并 1.職能部門對晚間門診和節假日門診的執行情況，進行定期分析評價，有持續改進措施成效評價的記錄。 2.患者評價晚間門診和節假日門診的滿意程度。建立與上級對口支援醫院以及掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務。醫務科 建立與掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務。 【C】 1.有與上級對口支援醫院開展預約轉診服務協議，有規范，有流程。2.有與基層醫療機構合作開展預約轉診服務協議，有規范，有流程。【B】符合“C”，并 1.有提高轉診質量的相關培訓和

42、指導。2.預約轉診患者可攜帶轉診全部病歷資料3.預約轉診服務已經實施一年。 4.職能部門對預約轉診情況進行分析評價。【A】符合“B”，并1.信息系統支持病歷資料協同傳輸。信息科2.預約轉診服務已經實施一年以上，有持續改進轉診工作的措施。二、門診流程管理評審標準評審要點職能分工優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待，改善患者就醫體驗。 優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待，改善患者就醫體驗，有急危重癥患者優先處置的制度與程序。醫務科門診部總務科信息科 【C】1.門診布局科學、合理，流程有序、連貫、便捷，門診樓分層掛號收費，門診標識要清楚，有導診指

43、示線路圖。 醫務科2.有門診管理制度并落實。門診部3.門診要有導診、分診、護送服務、輪椅、單架車，顯著位置設置電子屏、滾動顯示字幕等各種便民措施。門診部總務科4.有縮短患者等候時間的措施。門診部5.有急危重癥患者優先處置的相關制度與程序。 門診部【B】符合“C”，并 1.針對門診重點區域和高峰時段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。 門診部2.有減少就醫環節的信息支持系統，實行門診分層掛號、或科室、診室直接掛號、繳費或自助掛號、繳費等服務。信息科3.切實落實急危重癥患者優先處置制度。門診部【A】符合“B”，并門診管理工作有分析評價，持續改進門診工作。 門診部公開出診信息，保障醫務人員按時出診，遇

44、有醫務人員出診時間變更應當提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。 公開出診信息，保障醫務人員按時出診。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。門診部醫務科【C】門診部1.以多種方式向患者提供出診信息，并及時更新。2.醫務人員按時出診，特殊情況無法出診應有替代方案并及時告知患者。3.有咨詢服務，幫助患者有效就診。【B】符合“C”，并1.醫務人員完成本崗位診療工作后能主動指導患者進入下一診療環節。2.門診滿意度調查表設專人統計其結果，每月公示并獎罰。 醫務科3.考評方案至少應包括有門診量、病人表揚與投訴等；考評活動能促進提高醫務人員按時出診率。醫務科【A】符合“B”，并 1.開展滿意度調查等措施，

45、不斷完善門診服務。醫務科2.醫務人員出診情況有登記與分析評價，持續改進出診服務。門診部根據門診就診患者流量調配醫療資源，做好門診和輔助科室之間的協調配合。 根據門診就診患者流量調配醫療資源，做好門診和輔助科室之間的協調配合。 【C】1.有門診流量實時監測措施。門診部信息科2.有醫療資源調配方案。醫務科3.有門診與輔助科室之間的協調機制。【B】符合“C”，并 1.門診滿足患者就診需要，無因醫院原因出現退號現象。 2.普通醫技檢查能滿足門診需要，當日完成檢查和報告。醫技科【A】符合“B”，并 有門診就診情況分析評價，持續改進門診工作。醫務科 有門診突發事預警機制和處理預案，提高快速反應能力。門診部

46、【C】 1.有應急預案，包括建立組織、設備配置、人員技術培訓、通訊保障、后勤保障等。 2.有確保應急預案及時啟動、快速實施的程序與措施。【B】符合“C”，并 1.有門診突發事件預警系統，能有效地識別預警信息。2.工作人員能夠及時識別預警信息并熟練掌握各種突發事件報告和處理流程。 【A】符合“B”，并 1.根據預警級別，及時啟動應急預案，有案例證實在啟動應急預案后，相關部門能積極響應。2.有應急事件分析評價，持續改進應急管理。根據門診就診患者流量配套醫療資源。醫務科 根據門診就診患者流量配套醫療資源。有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策。醫務科【C】 1.根據門診就診患者流量調配醫療

47、資源的機制。2.重點是人力資源應急調配的制度與程序。【B】符合“C”，并1.有改善門診服務、方便患者就醫的措施。2.有措施使門診資源利用率最大化。【A】符合“B”，并醫院績效考評和分配方案與門診服務質量密切掛鉤。三、急診綠色通道管理評審標準評審要點職能分工合理配置急診資源，配備經過專業培訓、勝任急診工作的醫務人員，配置急救設備和藥品，符合急診科建設與管理指南（試行）的基本要求。醫務科急診科 急診科布局、設備設施符合急診科建設與管理指南（試行）的要求。【C】 1.急診科布局、設備設施符合急診科建設與管理指南（試行）和醫院感染管理辦法的相關要求。 急診科2.主管職能部門熟悉急診科建設基本要求。醫務

48、科3.急診至少設內、外科專業，急門診有條件的設婦、兒急門診。急診科【B】符合“C”，并急診科有單獨的區域，輔助檢查、藥房等區域距離急診科的半徑較短，提高急診服務效率。 急診科【A】符合“B”，并 醫院認真貫徹與執行急診科建設與管理指南（試行）的基本要求過程中，有不斷改進的措施，并獲落實。醫務科急診 急診科應當配備足夠數量，受過專門訓練，掌握急診醫學的基本理論、基礎知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫護人員。【C】 醫務科1.急診科固定的急診醫師不少于在崗醫師的50%，醫師梯隊結構合理。急診科2.急診科主任由具備副主任醫師及以上專業技術職務任職資格的醫師擔任。護理部3.急診科固定的急診護士不

49、少于在崗護士的60%，護士梯隊結構合理。 門診部4.急診科護士長由具備主管護師及以上任職資格和5年以上急診臨床護理工作經驗的護士擔任。 人事科5.若設急診監護室，則由專職醫師與護士負責，單獨排班、值班。6.若設急診病房，則由專職醫師與護士負責，單獨排班、值班。7.主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求。 【B】符合“C”，并 1.急診醫師以主治以上職稱在崗不少于50%。2.急診護士以護師以上職稱在崗不少于40%。3.若設急診手術室，則由專職護士、或由病房手術室統一管理。 【A】符合“B”，并 1.急診科固定（1年以上）的急診醫師不少于在崗的醫師70%。2.急診科固定（1年以上）的急診護士不少

50、于在崗的護士80%。 急診醫務人員經過專業培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫師、護士技術和技能要求”。【C】 醫務科1.急診醫護人員全部經過急診專業培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫師、護士技術和技能要求”，有考核記錄。護理部2.若設急診監護室，則固定醫師與護士均經專業培訓，技能考核合格。門診部3.有年度的培訓計劃并組織落實。急診科【B】符合“C”，并1.對輪轉的醫師和護士有上崗前質量與安全工作培訓與教育的記錄。2.無畢業三年以下醫護人員獨立執業。【A】符合“B”，并1.急診科上崗醫護人員皆具有“急診醫師、護士技術和技能”要求。2.急診科醫護人員的技能評價與再培訓間隔時間原則上不超

51、過2年，有記錄。 急診搶救工作由主治醫師以上（含主治醫師）主持與負責，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。 【C】 醫務科1.有統一規范的急診（含搶救）服務流程。門診部2.有明確的各部門、各科室職責分工與服務時限要求。設備科3.急診搶救工作由主治醫師及以上人員主持與負責。急診科4.連貫不間斷的急診服務，至少做到：（1）內科、外科專業能提供“24小時7天”連貫不間斷的急診服務。（2）藥學、醫學影像（普通放射）、臨床檢驗等部門能提供“24小時7天”連貫不間斷的急診服務。 【B】符合“C”，并 1.設有婦產科、兒科專業急診工作，提供“24小時7天”連貫不間斷的急診服務。2.醫學影像（、

52、超聲等）、輸血部門能提供“24小時7天”連貫不間斷的急診服務。3.醫療器械部門及保障部門能提供“24小時7天”連貫不間斷的心肺復蘇等搶救設備，有后勤保障支持服務要求。4.職能部門對急診搶救工作有監督評價，對存在問題有持續改進措施并得到落實。 【A】符合“B”，并1.輸血部門能提供“24小時7天”連貫不間斷的急診服務。2.醫院所設二級專業皆能提供“24小時7天”連貫不間斷的急診服務。落實首診負責制，與基層醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。 醫務科 落實首診負責制，與基層醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。 【C】 1.有首診負責制度，醫務人員能熟知并執行。門診部2.急診患者、留觀患者、搶救患者

53、均有完整的符合規范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。 急診科3.有急診病歷質量評價的記錄，評價結果納入醫師、護士個人的技能評價。計算機信息中心4.有急診與基層醫療機構建立的急診轉接服務機制。 5.轉送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。【B】符合“C”，并有完整的登記資料，能夠對患者的來源、去向以及急救全過程進行追溯，開展質量評價。【A】符合“B”，并 1.有急診信息網絡支持系統，實現急診與院前急救、急診與院內各相關科室、急診與衛生行政部門的信息對接。2.急診科能夠事先獲取轉診患者信息，提高搶救效率。 醫院管理部門對急診實施管理與協調。 【C】 應急辦1.重大突發事件醫

54、療搶救由院級領導負責指揮協調。醫務科2.有關職能部門職責明確，負責協調急診科日常管理。門診部3.有緊急情況下各科室、部門的協調與協作流程。護理部4.相關管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【B】符合“C”，并 1.有重大突發事件醫療搶救記錄。2.有重大突發事件醫療搶救演練。【A】符合“B”，并 職能部門對急診搶救工作有監管，定期評價醫院急診體系對院內外緊急事件的反應能力，對存在問題有持續改進措施并得到落實。加強急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區救治，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。 醫務科急診科 加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。【C

55、】1.有急診檢診、分診制度并落實。門診部2.根據病人病情評估結果進行分級，共分為四級：護理部（1）1級級：瀕危病人。（2）2級級：危重病人。（3）3級級：急癥病人。（4）4級級：非急癥病人。3.檢診、分診人員經過培訓，掌握履職要求。【B】符合“C”，并1.急危重癥患者與一般急診患者實施分區救治。2.急危重癥患者得到及時搶救，非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記。【A】符合“B”，并 職能部門對存在問題提出的改進措施，得到落實。 有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72小時。【C】 急診科1.有急診留觀患者的管理制度與流程。醫務科2.有對急診留觀時間原則上不超過72小時的要求

56、。門診部【B】符合“C”，并 護理部1.對急診留觀時間超過24、48、72小時的患者，有分級查房與管理制度與程序。2.相關醫師知曉與履職，及時妥善處。【A】符合“B”，并 職能部門對執行急診留觀制度中存在問題，提出的改進措施。原則應無超過72小時留觀病人（搶救中毒、昏迷或用呼吸機的病人可適度延長）。 建立急診住院和手術的“綠色通道”，建立創傷、農藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與規范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫療服務。急診科醫務科 實施急診分區救治、有與醫院功能任務相適應的急診服務流程與規范，各科室職責明確。 【C】1.有與醫院功

57、能任務相適應的急診服務流程（急診醫技檢查住院手術介入）與規范。門診部2.明確界定急診科、臨床科室、各醫技科室與藥房等科室職責與配合的流程護理部3.從功能結構上至少應分為救治急危重癥患者與診療非急危重癥患者“兩區”。【B】符合“C”，并 1.對急診病人數量大的、危急重搶救病人所占比例大的醫院及縣醫院，可根據急診資源的情況，將急診服務區域從功能結構上分為“三區” 。（1）紅區：搶救監護區，適用于1級和2級病人處置，快速評估和初始化穩定。（2）黃區：密切觀察診療區，適用于3級病人，原則上按照時間順序處置病人，當出現病情變化或分診護士認為有必要時可考慮提前應診，病情惡化的病人應被立即送入紅區。（3）綠

58、區，即4級病人診療區。2.主管職能部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。3.并在評審申請前一年已執行。【A】符合“B”，并醫院對需要緊急搶救的急危重癥患者，可實行先搶救后付費的制度與程序，并在評審申請前一年已執行。 對急性創傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規定，能落實到位。（） 【C】醫務科1.醫院對急性創傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規定，并且在技術、設施方面提供支持。急診科2.急診服務體系中相關部門

59、（包括急診科、各專業科室、各醫技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及時、有效的救治。護理部3.急診服務流程體系相關責任部門人員知曉履職要求。 【B】符合“C”，并1.用關鍵質量指標與服務時限來管理與協調各個相關科室的服務。2.有培訓與教育，措施落實到位。3.職能部門知曉與履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。【A】符合“B”，并 危重癥患者來源與救治能力在本區域具有優勢明顯。 有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規定時間內進行急診會診。【C】 醫務科1.醫院有急診搶救和會診的相關制度，有明確的會診時限

60、規定。急診科2.有病歷可證實，需急診會診患者70%以上可在30分鐘內獲得（內科、外科、骨科、婦產科、兒科、麻醉科等二級科室或專業組）專科會診（抽查住院病歷證實，下同）。3.相關科室與人員均能知曉與遵循。【B】符合“C”，并1.有病歷可證實，需急診會診患者80%以上可在30分鐘內獲得（內科、外科、骨科、婦產科、兒科、麻醉科等二級科室或專業組）專科會診。2.職能部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。【A】符合“B”，并 1.有會診實施記錄，會診人員具備相應資質，會診時限符合規定，會診記錄完整，持續改進會診質量。2.有病歷可證實，需急診會診患者95%以上可在30分鐘內獲得（內科、外科、骨科、