1、甲亢基本資料及主訴 基本資料 邢某 女 45歲 患者主訴 四個月前出現多汗、 心悸、體重下降病史（一） 患者于四個月前無明顯誘因出現多汗、心悸癥狀，未在意。近15天上述癥狀加重，且伴有焦躁易怒、疲勞乏力、大便次數增多及排便稀，體重下降明顯，故為系統治療來我院就診，門診以“甲狀腺功能亢進癥”收入院。 飲食增多，睡眠質量差、多夢，小便正常，體重近15天內下降4公斤?，F病史病史（二）既往史既往患者，否認肝炎、結核等傳染病史，無手術、輸血、外傷及藥物過敏。個人史生于原籍，久居本地，未到過疫區及牧區，無煙酒嗜好月經史：17（5/30）體格檢查1.體溫36.8，P120次/分， 呼吸20次/分，BP 17

2、0/80mmHg。2.甲亢病容，可見輕度眼突，兩側瞳孔等大正圓，對光反射靈敏。3.甲狀腺度腫大，質軟，無壓痛?？梢婎i靜脈怒張，頸動脈異常搏動，可觸及細震顫并聞及血管雜音。4.腸鳴音略增強，脛前1/3處出現水腫甲狀腺激素 胺類激素（TH的合成與代謝）1 甲狀腺激素T4（93%）和T3 （7%），但T3的活性比T4高得多，約為后者的5倍。2 TH由甲狀腺球蛋白中的碘酪氨酸殘基縮合而成，故甲狀腺球蛋白和碘元素是合成TH的必需原料TG甲狀腺球蛋白，腺泡細胞內合成儲存于腺泡內碘：從血漿中攝取TPO（甲狀腺過氧化酶是關鍵酶），抗甲狀腺藥物抑制此酶。而且抑制T4轉化為T3.合成的過程1 聚碘（臨床上檢測甲狀

3、腺的聚碘能力及其功能狀態用I放射性核素跟蹤法）碘進入細胞通過繼發性主動轉運過程，鈉碘同向轉運體NIS，哇巴因抑制鈉泵聚碘障礙。碘進入濾泡腔的過程需要碘轉運蛋白TSH促進聚碘甲狀腺球蛋白TG：在濾泡上皮細胞合成并儲存于囊泡中以出胞的形式轉運到濾泡腔。碘化和縮合2 碘化：活化碘取代TG中酪氨酸殘基苯環上氫的過程。TPO參與3 縮合：TPO催化分泌TH分泌受TSH的控制在TSH的作用下，濾泡旁細胞頂端膜絨毛伸出偽足，以吞飲的方式將含有TG的膠質小滴移入濾泡旁細胞內，并形成膠質小泡，膠質小泡與溶酶體融合，在TG水解酶的作用下，水解TG的肽鍵，釋放出T3和T4甲狀腺激素的運輸和降解1運輸與甲狀腺結合的球

4、蛋白有TBG（甲狀腺結合球蛋白）75%，甲狀腺轉運蛋白和白蛋白甲狀腺素和血漿蛋白結合的意義：在循環血液中形成流動庫，防止腎小球濾過。2降解：脫碘是T4和T3降解的主要形式T4半衰期6-7天，T3半衰期不足一天。降解主要在肝腎和骨骼肌中。T4 80%在外周組織中脫碘，45%轉化為T3，55%轉化為rT3甲狀腺功能的調節 一 下丘腦-腺垂體-甲狀腺軸1 白介素，腫瘤壞死因子促進TRH的分泌 生長激素，生長抑素，多巴胺，5-羥色胺，阿片肽等抑制TRH的分泌2 TRH促進TSH的合成和釋放，促進TSH的糖基化，保證TSH的完整性。TSH是調控甲狀腺形態和功能的關鍵因素TSH調控TH的合成幾個環節：1

5、促進NIS表達加速碘的主動轉運；2 TPO和TG表達（轉運，酶和TG）；3 促進濾泡旁細胞伸出偽足，吞飲膠質中的TG 4 刺激溶酶體內的TG水解酶的活性，加速TG的分解反應，增加T3和T4的分泌3 反饋調節：T3 T4增多使腺垂體產生抑制性蛋白使腺垂體對TRH的反應性下降，TSH分泌下降。 甲狀腺功能的自身調節A 外源碘微增，T3 T4 合成有所增加B 過量碘（10mmol/) 產生抗甲狀腺的聚碘作用（wolff-chaikoff效應）C 碘再增 T3 T4合成增多，高碘適應D 血碘不足 1增強甲狀腺聚碘及T3 T4合成 2腺體增生 3缺碘時，T3比例升高。自主神經對甲狀腺活動的影響交感激活T

6、3 T4合成釋放增加副交感 M受體 減少甲亢甲亢是由各種原因導致循環中甲狀腺激素異常增多而出現的以全身代謝亢進為主要特征的疾病總稱分為原發性，繼發性，和高功能腺瘤三類。甲亢原因鑒別：Graves病，結節性毒性甲狀腺腫，甲狀腺自主高功能腺瘤的鑒別。最常見的是原發性甲亢（graves?。┘谞钕偌に氐墓δ?促進生長發育2促進新陳代謝3促進器官和系統的功能甲狀腺激素的功能1 促進生長發育( 影響長骨和腦的發育主要是腦的發育）TH是促進胎兒和新生兒腦發育的關鍵激素。在胚胎期，TH能促進神經元的增殖和分化以及突起和突觸的形成；促進膠質細胞的生長和髓鞘的形成。TH協同GH調控幼年期的生長發育，TH能促進骨化

7、中心發育成熟和軟骨骨化，促進長骨和牙齒的生長。胎兒生長發育11周之前的甲狀腺不具有濃集碘和合成TH的能力，因此這一階段的TH必須要母體提供，11周之后甲狀腺捕獲碘不斷分泌甲狀腺激素。甲狀腺激素的功能 2 調節新陳代謝1增強能量代謝：產熱效應是通過T3激活解耦聯蛋白和促進鈉泵的轉錄使得耗氧量增加和細胞耗能增加實現的。2調節物質代謝生理情況下對三大物質雙向作用，甲亢時分解大于合成血糖：甲亢患者餐后血糖升高但是很快降低。TH還能對抗胰島素的作用使得血糖升高（主要），但也能加強外周用糖降低血糖。脂類：甲亢時促進膽固醇轉化為膽酸大于膽固醇的合成，同時也增加了低密度脂蛋白受體的可利用性有利于膽固醇從血中清

8、除，甲亢患者血膽固醇含量低，甲減患者的膽固醇高，易發生動脈粥樣硬化。蛋白質：甲亢抑制蛋白質的合成，引起負氮平衡。甲亢時骨骼肌蛋白和骨基質蛋白分解加速，分別導致骨骼肌無力和骨質疏松，尿氮和尿酸增加，骨基質蛋白分解導致血鈣增加。甲減時蛋白質合成障礙，組織間黏蛋白沉積，可使水滯留于皮下，引起黏液性水腫 臨床表現2特殊類型甲亢3實驗室檢查4鑒別診斷和治療5病因和發病機制1Graves 病發病機制1 遺傳2環境3自身免疫Graves 病是一種自身免疫性疾病，血清中存在針對甲狀腺細胞TSH受體的特異性自身抗體，稱為TRAb(TSH 受體抗體），90%-100%的Graves病患者未經治療的陽性。TRAb有

9、兩種類型TSAb和TABAbTSAb與TSH受體特異性結合，激活腺苷酸環化酶信號系統，導致甲狀腺細胞增生和甲狀腺激素合成和分泌增加。TSH對TSHR的刺激收到下丘腦垂體甲狀腺軸的反饋調節，但是TSAb對TSHR的刺激沒有這種調節機制，導致甲狀腺激素過度產生。所以TSAb是Graves病的致病性抗體。50%-90%的Graves病也存在針對甲狀腺的其他自身抗體，如甲狀腺過氧化物酶抗體TPOAb, 甲狀腺球蛋白抗體TgAb. 臨床表現Graves病好發于20-50歲的女性。Graves眼病好發于男性.甲亢性周期性癱瘓好發于20-40歲的成年男性.淡漠型甲亢和T3型甲狀腺毒癥好發于老年患者。主要表現

10、為：甲狀腺毒癥，彌漫性甲狀腺腫，眼征和脛前黏液水腫。甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥是指血循環中甲狀腺激素過多，引起神經，循化，消化等興奮性增高和代謝亢進為主要臨床表現的綜合征。根據甲狀腺的功能狀態，甲狀腺毒癥可分為甲狀腺功能亢進型和非甲狀腺功能亢進類型，甲狀腺功能亢進類型簡稱甲亢，是指甲狀腺腺體本身分泌激素增多而引起的甲狀腺毒癥。兩者通過碘攝取率鑒別。甲狀腺毒癥消化系統食欲亢進;胃腸蠕動亢進稀便排便次數增加;體重顯著下降心血管系統心動過速脈壓增大甲亢心，心臟增大和心衰，以房顫等房性心律失常多見精神神經系統白天焦慮晚上失眠，手和眼瞼震顫生殖系統女性月經紊亂，男性陽痿乳腺發育內分泌系統早期ACTH，尿17-

11、羥，17-酮均增高，晚期降低造血系統白細胞和血小板下降，單核和淋巴細胞上升肌肉和骨骼系統骨質疏松尿鈣尿磷增加血鈣正常重癥肌無力1%的Graves病患者伴發重癥肌無力甲亢性肌病表現為進行性無力萎縮，近端肌肉肩胛帶骨盆帶肌群受累為主周期性癱瘓男性亞洲青壯年，打籃球時易發物質代謝電解質血鉀血鎂降低血鈣正常，尿鉀尿鈣尿酸增加蛋白分解加速合成減少負氮平衡糖血糖升高脂肪分解增加膽固醇血清膽固醇降低（早期ACTH增加，膽固醇是合成ACTH的原料）甲狀腺腫大大多數Graves病患者有不同程度的甲狀腺腫大腫大的特點：彌漫性，質地中等（特殊情況有堅韌的，多為病史較久或是食用含碘食物較多），無壓痛，甲狀腺上下極可觸

12、及震顫，聞及血管雜音。甲狀腺功能亢進彌漫，對稱，光滑，質地中等，無壓痛結節性甲狀腺腫結節性腫大甲狀腺瘤單發，無痛，稍硬，隨吞咽上下活動甲狀腺癌單發，質硬，隨吞咽活動度小，可有頸淋巴結轉移癥狀亞急性甲狀腺炎疼痛（向患側耳顳放射），吞咽困難，質硬（充血），突然腫大橋本甲狀腺腫與單純甲狀腺腫只有質硬的區別眼征（大部分Graves病患者存在眼球突出，突出程度與病情嚴重程度無關眼征分為兩類單純性突眼和浸潤性突眼）單純性突眼（大多數）約占所有眼征的95%，病因與甲狀腺毒癥所致的交感神經興奮性有關，單純性突眼的突眼度小預后良好，在甲亢治愈后能自行恢復或是好轉。單純性突眼表現為以下表格的1-6項1上瞼攣縮，眼

13、裂增寬-2Joffroy眼球向上看時，前額皮膚不能皺起3von Graefe雙眼向下看由于上眼瞼不能隨眼球下落，顯現出白色的鞏膜4Mobius雙眼看近物時，雙眼輻輳不良5Stellwag瞬目減少，炯炯發亮6輕度突眼突眼度超過正常3mm以下，即19-20mm（正常突眼度男18.6mm,女16mm）7浸潤性突眼突眼度超過正常3mm以上浸潤性突眼病因與眶后組織的自身免疫性炎癥反應有關。病理基礎是眶后組織淋巴細胞浸潤，大量的粘多糖和糖胺聚糖和透明質酸增多，導致突眼浸潤性突眼眼球突出明顯，少數僅有單側突出?；颊咦允鲅蹆犬愇锔忻浲?，畏光流淚，復視斜視視力下降。查體甚至失明，輕度為眼瞼腫脹全眼炎。分度為輕重

14、中威脅視力四度威脅視力壓迫視神經，輕度無角膜暴露，中度和重度的區別在于軟組織受累中重度和復視的持續性和非持續性脛前黏液水腫（白種人多見）少見，對稱性，脛骨前下三分之一的位置，皮膚增厚變粗呈現橘皮樣或是樹皮樣。妊娠期甲亢2甲亢合并周期性癱瘓3淡漠型甲亢和亞臨床甲亢4T3型甲狀腺體毒癥5甲危和甲亢心 1特殊類型的甲亢 特殊類型的甲亢：甲危是甲狀腺毒癥急性加重的綜合癥，病死率20%（具體在后面）特殊類型的甲亢：甲亢心甲狀腺毒癥對心肌有三個作用：1 增強心肌對兒茶酚胺的敏感性（輔助兒茶酚胺）2 直接作用于心肌收縮蛋白發揮正性肌力的作用（等同于兒茶酚胺）; 3 繼發于甲狀腺導致的外周血管擴張，外周阻力下

15、降，心輸出量增加?？偟膩碚f，心動過速，心輸出量增加，房顫和心衰甲狀腺毒癥心衰分成兩類：1高排出量心衰（主要是年輕甲亢患者，預后好）由于心動過速和心排出量增多引起的心衰，是心臟高排出量后失代償引起，并非是由泵衰竭引起。2心臟泵衰竭（好發于老年患者）是誘發潛在的或是加重原有的缺血性心臟病發生的心衰。甲亢患者10%-15%發生房顫，甲亢患者發生心衰時30%-50%與房顫并存。特殊類型的甲亢：甲亢合并周期性癱瘓（低鉀）好發于亞洲成年男性主訴常為雙側對稱性肌無力，伴肌痛，活動后加重，休息后緩解。應用胰島素，進食碳水化合物及勞累后誘發或是加重。發作時，血鉀降低但是尿鉀正常。有自限性，可以休息或是補鉀緩解癥

16、狀。特殊類型的甲亢 ：淡漠型甲亢（易發生甲危）癥狀與常規甲亢相反，多為老年患者。主要表現為神志淡漠，頭暈暈厥，消瘦乏力，心悸，多數淡漠型甲亢不伴有甲狀腺腫大，但可以有房顫，震顫，肌病等。，容易被診斷為惡性腫瘤和冠心病。特殊類型的甲亢：T3型甲狀腺毒癥（老年人多見）甲亢時血中T3的量明顯多于T4的量癥狀比尋常甲亢要輕化驗檢查：TT3 FT3 均升高 TT4 FT4 均下降，TSH降低，碘131攝取率增加。亞臨床甲亢實驗室檢查診斷出的，TSH降低，其余正常，多見于老年女性，甲狀腺疾病引起或是外源性甲狀腺替代治療 特殊類型的甲亢：妊娠期甲亢1妊娠時TBG增高導致血清TT3，TT4增高，因此妊娠甲亢的

17、診斷依賴于FT3，FT4，TSH。2 HCG在妊娠三個月達到高峰，過量的HCG能刺激TSH受體，產生妊娠一過性甲狀腺毒癥。3新生兒甲亢，母體的TSAB可以通過胎盤刺激胎兒甲狀腺引起新生兒甲亢。 Graves病的實驗室檢查甲狀腺功能血常規血液生化項目 結果 單位 提示FT3 13.7 pg/ml FT4 72.6 pg/ml TSH 0.015 uIU/ml TRAb 陽性TgAb 陽性 TPO-Ab 陽性實驗室檢查甲狀腺功能其他輔助檢查心電圖（）竇性心動過速，心軸不偏其他輔助檢查超聲CDFI火海征甲狀腺彩超超聲檢查: 提示甲狀腺度腫大。不能看出腫大但能觸及者為I度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖

18、乳突肌以內者為度；超過胸鎖乳突肌外緣者為度。CDFI：可探及豐富血流信號，呈“火海征”。實驗室檢查項目臨床意義或特點TSH反映甲功最敏感的指標，亞臨床甲亢的診斷重要意義TT3血清T3 20%由甲狀腺產生，剩余全在外周組織由T4轉化而來大多數甲亢TT3和TT4都同等升高，T3型甲亢僅有TT3升高TT4（主要指標）穩定性和重復性好，T4全由甲狀腺產生，因為1%的T4 為游離的，90%的與TBG結合，8%的與其他蛋白質結合，所以TT4受到TBG的影響，兩相成正比，TBG升高的因素有雌激素，妊娠，急性病毒性肝炎 下降的因素有雄激素，糖皮質激素，低蛋白血癥FT3（主要指標）FT4不受TBG的影響，直接反

19、映甲功但因為它的含量少所以穩定性不如TT3 TT4，但是這兩項還是甲亢的首選指標。攝碘131率甲亢時2小時攝碘率25%，24小時攝碘率50%（總攝碘率增加，攝碘高峰提前）用于甲狀腺毒癥病因的鑒別，甲亢上升，非甲亢下降（已經被sTSH取代）TRAb診斷Graves病的重要指標之一，鑒別病因（ 免疫）檢測的TRAb只能反映其存在不能反映是刺激性抗體還是阻斷型抗體TSAb反映刺激功能，未經治療的患者的陽性率高達90%-100%CT/MRI眼部 排除其他并評估眼外肌受累情況甲掃甲狀腺核素掃描對于診斷甲狀腺自主高功能腺瘤有意義總結診斷甲亢最敏感的指標是TSH診斷甲亢的首選指標是FT3FT4診斷高功能腺瘤

20、首選甲狀腺掃描 繼發性甲亢，先有結節性甲狀腺腫多年以后才有甲亢癥狀，容易發生心肌損害。高功能腺瘤甲狀腺內有單個或是多個高功能結節結節周圍的組織萎縮。診斷和鑒別診斷診斷的程序1甲狀腺毒癥的診斷2確定甲狀腺毒癥是否來源于甲亢3確定引起甲亢的原因甲亢的診斷1 高代謝的癥狀和體征2 甲狀腺腫大3 血清TT4和FT4增高，TSH降低Graves 病的診斷（1，2為必備）1甲亢診斷成立2甲狀腺彌漫增大3眼球突出或是浸潤4脛前黏液水腫5 TSAb TPOAb TgAb 陽性7治療美國治療Graves 病首選碘131，我國首選抗甲狀腺藥1小于20歲的首選抗甲狀腺藥物，哺乳期甲亢首選藥物治療（外科早中期可手術）

21、2 甲亢手術后復發首選碘治療，當有禁忌癥時用甲狀腺藥物治療甲亢治療的禁忌癥1藥物過敏2碘劑治療的禁忌癥為妊娠期和哺乳期婦女3手術治療的禁忌癥內科認為只能在中期手術，有重度活動性的Graves眼病不能手術治療抗甲狀腺藥物（ATD）ATD是基礎治療，治愈率一半，復發率很高達到一半，ATD可以作為其余兩種治療前的準備1ATD的分類：硫脲類和咪唑類兩類丙硫氧嘧啶PTU甲巰咪唑MMI（哺乳期僅行藥物治療，首選甲巰咪唑）所屬類別硫脲類咪唑類特點半衰期短，6-8小時給藥一次半衰期長一天一次藥理作用抑制合成不抑制釋放，在外周可以抑制T4轉化為T3，起效快抑制合成起效慢副作用肝毒性大，一般情況下首選甲巰咪唑MM

22、I在妊娠T1 期首選PTU，甲危首選PTU，甲亢術前準備，影響胎兒皮膚發育，T2 T3期首選MMI 碘131治療治療機制是碘131被甲狀腺攝取后釋放出射線，破壞甲狀腺組織細胞，減少甲狀腺激素的產生，因為射線的射程僅有2mm所以不會損傷周圍的組織，其治愈率達到85%以上（美國首選），甲減是難以避免的后果，所以治療時檢測甲功及時發現。碘治療的并發癥有放射性甲狀腺炎，加重活動性的Graves眼病，誘發甲。危1 碘劑治療：減少碘的攝入是甲亢的基礎治療之一，因為過量碘的攝入會加重和延長病情，而且增加復發率?；颊邞煤恹}，忌用含碘藥物和碘造影劑。2 受體阻滯藥阻斷甲狀腺激素對心臟的興奮作用，阻斷外周組

23、織T4轉化為T3，常用普萘洛爾，對于支氣管哮喘患者用1阻滯藥如阿替洛爾美脫洛爾。妊娠期甲亢的治療治療方案理由治療總原則首選藥物治療次選手術治療手術引起早產，流產；麻醉致畸T1期首選丙硫氧嘧啶甲巰咪唑有致畸作用T2期T3期首選甲巰咪唑丙硫氧嘧啶可致急性重癥肝炎左甲狀腺素不宜使用左可增加ATD 的劑量監測指標母體血清FT4為主要檢測指標TSH不作為檢測指標，具有滯后性劑量控制妊娠后6個月ATD減量，因為免疫抑制作用分娩后，抗甲藥物增量，因為免疫抑制解除手術治療丙硫氧嘧啶無法控制的甲亢T2期手術碘131治療妊娠甲亢哺乳期禁用有放射性外科治療主要的方法是手術手術的指征是中度和重度，有腺體大伴有壓迫，胸

24、骨后甲狀腺腫原發輕度甲亢口服藥物治療的堅持困難者，保守治療復發者，妊娠早中期不特殊對待。手術禁忌癥為1手術不能手術者2青少年甲亢（18歲以下容易甲減）手術方式手術方式為雙側甲狀腺次全切除術每側留拇指末節，保留兩側腺葉背側，為了保護喉返神經和甲狀旁腺。手術準備（一般準備，藥物和手術檢查）一般準備：心臟保護，心率快的口服普萘洛爾心衰的用洋地黃；緊張的用鎮靜藥；失眠的用安眠藥檢查氣管是否塌陷（頸部攝片），聲帶（喉鏡），心臟的功能好壞，以及甲亢的程度（BMR）選擇手術時機，心電圖（甲亢心）藥物準備：硫脲類（癥狀控制）碘劑（2周）硫脲類（癥狀控制）碘劑（兩周）手術前永遠是碘劑兩周普萘洛爾單用或與碘劑合用手術和手術后的注意事項手術要注意保護喉返神經和甲狀旁腺。術后觀察和護理：當天要預防甲狀腺危象和窒息因此要密切關注生命體征。醫囑：病人半臥位和幫助病人排痰，半臥位利于血引流和呼吸手術后的并發癥最嚴重的是呼吸困難和窒息當天就可能發生原因：1出血2喉頭水腫氣管插管和手術損傷3氣管塌陷4雙側喉返神經損傷緊急治療：開放傷口一般就可，無改善就插管。甲狀腺危象是甲亢術后嚴重的并發癥，是甲狀腺激素過量釋放引起的的爆發性腎上腺素能興奮的現象。病死率20%以上。原因：術前準備不充足。多發生于較重甲亢未予以治療或是治療不充分。誘因：應激包括感染手術創傷精神刺激，主要表現：上吐下瀉，高熱大汗，譫妄昏迷?；灒喊?/p>