1、社保知識專題講座2010.92022/9/18社會保險常識醫療保險詳解養老保險詳解關注社保就是關注我們自己！Page 2社會保險常識社保的概念和種類社會保險是以國家為主體，按照法律規定，屬于強制性的國家立法社會制度，由勞動者、勞動單位和國家共同承擔。社保是低水平，廣覆蓋的基本保障。社保沒有公平性，無論您每個月繳得多還是少，您享受的醫療保障是一樣的。企業為職工繳納的社會保險費屬稅前列支。社會保險主要包含養老、醫療、工傷、失業、生育保險。（五險）Page 3社保的特點社保是“保而不包，低保障，廣覆蓋”，需要商保的補充。社保的疾病醫療下有門檻費上有封頂，報銷還不是全額，而且一些進口藥、好藥、貴藥，都

2、不在報銷之內。商保不同，如重大疾病保險，確診為合同規定的重大疾病就會給付保險金額。在養老方面社保是按當時的生活水平與繳費年限給付的，活多久給多久，活年頭長就賺了，活年頭短就賠了，要想領養老金必須交夠15年保費。商保則是交多少保多少，身故有保障。社保打基礎，商保做補充。 簡單說社保就是單位福利分房，商業保險就是自己購買的的商品房。社會保險常識Page 4社保共濟基金及個人賬戶共濟基金就是社會保險中的社會統籌部分。其是對于在個人支付不了的情況下，由全社會共同接濟的統籌基金。個人賬戶，是以參保個人名義建立的基金賬戶，屬個人所有。個人賬戶中的余額部分可以由其法定繼承人或指定受益人繼承，但共濟基金不能被

3、繼承。社會保險常識Page 5深圳市繳費比例與基數2022/9/18醫療保險詳解醫保層次、形式層次：基本醫療保險+補充醫療保險。我市的醫療保險4層次：基本醫療保險+地方補充醫療保險+公務員醫療補助和企業補充醫療保險+補充性商業醫療保險。我市醫保形式：綜合醫療保險、住院醫療保險、農民工醫療保險、少年兒童住院及大病門診醫療保險。這幾種形式在參保范圍、待遇、結算方式以及轉診規定上有所區別。Page 7醫保模式：“現收現付”醫療保險基金的籌集模式不實行積累制而實行的是“現收現付”制的模式，即“用現在的錢看現在的病”。所以醫療保險實行按月繳費，參保者一旦停止繳費，將不再享受醫療保險待遇。eg1:我的醫療

4、保險中斷了了有半年了，那我可以自己補交醫療保險費嗎？如果不可以，是為什么？ (不可以) eg2:我的醫療保險中斷4個月了，那我重新繳費后我的連續參保年限還可不可以連續計算？（不可以）在1個醫療保險年度內累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費后其中斷前后的連續參保年限可合并計算。在醫療保險年度內累計中斷參保超過3個月的則要重新計算參保年限。醫療保險詳解Page 8綜合醫療保險進入個人賬戶比例綜合醫療保險參保人建立個人賬戶，主要用于門診醫療費用，具體比例：）45周歲及以下人員、45周歲以上未退休人員以及退休人員的個人賬戶劃入比例為本人繳費基數、5.6和8.05 ；）參保人為退休人員的，按繳費基數的8

5、.05計入個人賬戶。其中一次性繳交醫療保險費的，其應劃入個人賬戶的金額按月計入個人賬戶，并自繳交月的次月日起逐月計算其連續繳費年限。醫療保險詳解Page 9綜合醫療保險個人賬戶使用范圍門診基本醫療費用、門診使用地方補充醫療保險藥品目錄的藥品和診療項目的費用、在定點零售藥店購買處方藥的費用。參保時間最高支付金額3年4*社平工資醫保待遇基本醫療保險的最高支付限額另：個人賬戶余額達到個月市上年度在崗職工月平均工資的，其超過部分可用于支付在定點醫療機構就診時自付的基本醫療費用、地方補充醫療費用，或在定點零售藥店購買基本醫療保險藥品目錄和地方補充醫療保險藥品目錄范圍內的非處方藥品費用，也可用于支付健康體

6、檢、預防接種費用和其已參加少年兒童住院及大病門診醫療保險的子女的門診醫療費用。2022/9/18綜合醫療保險參保人在本市定點社康中心發生的醫保目錄內的門診藥品費用，由個人賬戶支付，由統籌基金支付，但患門診大病的按大病的有關規定執行。參保人發生的住院藥品費用，屬于基本醫療保險藥品目錄范圍的，退休人員按、其他人員按的比例列入基本醫療保險大病統籌基金記賬范圍。參保人因病情需要發生的門診輸血費，綜合醫療保險參保人列入基本醫療保險大病統籌基金記賬范圍，住院醫療保險和農民工醫療保險參保人列入基本醫療保險大病統籌基金記賬范圍。醫療保險詳解Page 11地方補充醫療保險地方補充醫療保險繳費標準： 參加綜合醫療

7、保險人員，按其繳費基數的0.5繳交； 參加住院醫療保險的人員，按其繳費基數的0.2繳交。 在職人員由用人單位繳交，其他人員的繳費渠道和繳費方式分別按其繳交基本醫療保險費的繳費渠道和繳費方式執行。地方補充醫療保險最高支付額度： 每醫療保險年度地方補充醫療保險基金的最高支付限額與參保人連續參加地方補充醫療保險的時間掛鉤，連續參保時間滿半年不滿年的、滿年不滿年的、滿年不滿年的、滿年不滿年的，最高支付限額分別為萬元、萬元、萬元、萬元，連續參保年以上的不設最高支付限額。 深圳市社會醫療保險辦法實施之前計算的地方補充醫療保險參保年限可連續計算。醫療保險詳解Page 12住院起付線：是指醫療保險統籌基金支付

8、前按規定必須由個人負擔的醫療費用額度，也就是通常所說的統籌基金支付的門檻。國務院規定基本醫療保險的起付標準為上年度在崗職工年平均工資的10%左右。最高支付限額：是指醫療保險統籌基金支付的上限，即統籌基金支付范圍的封頂線。2009年國家醫改方案提出各地要將基本醫療保險的最高支付限額提高到在上年度在崗職工年平均工資的6倍。超出最高支付限額的部分，醫療保險基金不予支付，由參保人自行負擔。我市住院起付線：市內一級及以下醫院為元；市內二級醫院為元；市內三級醫院為元；非本市醫院為元；醫療保險詳解2022/9/18少兒醫保住院及大病門診（包括白血病、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤出院后的專科門診治療基本醫

9、療費用，接受腎移植前的門診透析治療費用和手術后的抗排異藥物治療的專科基本醫療費用）醫療保險待遇。參保人每次住院發生的起付線以上的基本醫療費用，或每次大病門診發生的基本醫療費用，在年度最高支付限額內的，5000元以下部分，基金支付80%；5000-10000元部分，基金支付85%；10000元以上部分，基金支付90%。少兒醫療保險年內最高支付限額為20萬元，并與連續參加少兒醫療保險的時間掛鉤。參保人有下列情形之一的，不享受少兒醫療保險和大學生醫療保險待遇：（1）在港、澳、臺地區或國外診治的；（2）自行到市內非定點醫療機構就醫的，但有危及生命體征須就近搶救的除外；（3）自購藥品的；（4）因他人責任

10、、本人故意行為或違法行為造成傷害的；（5）因交通事故、醫療事故造成傷害的；（6）國家、廣東省、深圳市規定的其他情形。醫療保險詳解Page 14醫保報銷哪些情況到就醫的醫療機構報銷相關費用？綜合醫療保險參保人門診發生的醫療費用或參保人住院發生的醫療費用，有以下情形之一的，先行支付現金，可以憑有關單據和資料到就醫的醫療機構按規定辦理審核報銷： 1.就診的定點醫療機構發生電腦故障或因社會保障卡損壞等原因不能記賬的； 2.經醫院同意，住院時在院外購買基本醫療保險目錄范圍內的處方藥。醫療保險詳解Page 15不能報銷的醫療保險費用沒有公布在基本醫療保險藥品目錄的藥品參保人工傷（含職業病）、生育及發生并發

11、癥參保人因犯罪、打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘等產生的治療費用參保人交通事故產生的治療費用參保人出國、出境期間身體健康受到影響產生費用參保人治療不孕不育、性功能障礙等產生的費用參保人參加的各種科研性、臨床驗證性診療項目產生的費用參保人在就醫過程中因發生醫療事故而產生的治療費用醫療保險詳解Page 16養老保險詳解基金來源基本養老保險基金來源為：基本養老保險費及其利息、基本養老保險費滯納金、基本養老保險基金合法運營收益、財政補貼及其他收入。地方補充養老保險基金來源為：地方補充養老保險費及其利息、地方補充養老保險費滯納金、地方補充養老保險基金合法運營收益及其他收入。繳納養老保險費以員工的月工資總額作

12、為繳費工資。但員工月工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資300%的，超過部分不計征養老保險費；本市戶籍員工的月工資總額低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資60%計征養老保險費；非本市戶籍員工的繳費工資不得低于本市月最低工資。 基本養老保險費繳費比例為員工繳費工資的18%，其中員工按本人繳費工資的8%繳納；企業按員工個人繳費工資的10%繳納。地方補充養老保險費繳費比例為員工繳費工資的1%，由企業繳納。Page 17養老保險詳解繳費年限 市社保機構應將企業和員工繳納的基本養老保險費，按下列比例分別計入個人賬戶和共濟基金： （一）員工個人賬戶為繳費工資的8%；

13、 （二）其余部分計入共濟基金。1992年7月31日前調入本市的員工，其1992年7月31日前的連續工齡（沒有按市政府規定參加養老保險的年份除外），視為繳費年限。 1996年7月1日以后調入本市的員工，超過市政府規定的調工調干年齡界限的，應繳納超齡養老保險費；繳納后，其調入本市以前的連續工齡視為繳費年限。Page 18養老保險詳解養老待遇 享受按月領取養老金的員工（含失業人員，下同），應同時具備以下條件： （一）達到國家規定的退休年齡或者退職條件； （二）本市戶籍員工在1992年7月31日以前參加工作的，繳費年限累計滿10年；本市戶籍員工在1992年8月1日以后參加工作的，繳費年限累計滿15年；

14、非本市戶籍員工實際繳費年限累計滿15年。基本養老保險待遇包括基本養老金、喪葬補助費、供養親屬的一次性撫恤金、基本醫療保險費和地方補充醫療保險費。Page 19養老保險詳解養老待遇1992年7月31日以前參加工作，且在2006年7月1日以后退休的員工，依規定退休時其月基本養老金的構成是： 基礎養老金個人賬戶養老金過渡性養老金調節金 1992年8月1日以后參加工作，且在2011年12月31日以前退休的員工，依規定退休時其月基本養老金構成是： 基礎養老金個人賬戶養老金過渡性調節金1992年8月1日至1998年12月31日期間參加工作，且在2012年1月1日后退休的員工，退休時其基本養老金構成是： 基

15、礎養老金個人賬戶養老金1999年1月1日以后參加工作的員工，依規定退休時的月基本養老金的構成是： 基礎養老金個人賬戶養老金Page 20養老保險詳解養老待遇基礎養老金、個人賬戶養老金、過渡性養老金、調節金和過渡性調節金的具體計發辦法如下： （一）基礎養老金：以退休時本市上年度在崗職工月平均工資和本人指數化月平均繳費工資的平均值為基數，按繳費每滿1年發給1%計算； （二）個人賬戶養老金：按退休時個人賬戶積累額除以國家規定的計發月數計算； （三）調節金：為300元； （四）過渡性調節金：2007年退休的為250元/月，其后每晚一年退休的遞減50元； （五）過渡性養老金和本人指數化月平均繳費工資的計

16、算辦法由市政府另行規定。 基礎養老金、過渡性養老金、調節金和過渡性調節金由基本養老保險共濟基金支付。個人賬戶養老金在個人賬戶中支付；個人賬戶支取完畢后，由基本養老保險共濟基金支付。 Page 21養老保險詳解養老待遇本人指數化月平均繳費工資的計算辦法為： 員工參加工作至退休時繳費年限 的每月繳費指數之和 員工退休時 上年度本市在崗職工 繳費年限的月數 月平均工資 員工每月繳費指數為：員工每月繳費工資繳費時當年度本市在崗職工月平均工資。其中，下列情形的月繳費指數為： （一）員工參加工作至1992年7月31日前繳費年限的各月繳費指數均按1計算； （二）1992年8月1日至2001年1月31日期間經

17、市（區）勞動、人事部門批準調入且已按原規定補交共濟基金或個人賬戶的員工，其1992年8月1日至調入前繳費年限的各月繳費指數均按1計算；未按原規定補交共濟基金或個人賬戶的員工，其1992年8月1日至調入前繳費年限的各月繳費指數均按第六項規定計算；Page 22養老保險詳解養老待遇 （三）1992年8月1日后安置到本市的復員軍人、退伍軍人、轉業軍人和部隊在編職工，其1992年8月1日至安置前繳費年限的各月繳費指數均按1計算； （四）1996年7月1日后經市（區）勞動、人事部門批準超齡調入本市且已繳納超齡養老保險費的員工，其超齡年限中屬于1992年8月1日后的繳費年限的各月繳費指數按1計算；在本市已

18、繳費且繳費指數高于1的月份，按實際繳費指數計算； （五）員工于16月份退休的，退休當年和上年每月繳費指數分別按當年和上年每月繳費工資除以退休時上二年度本市在崗職工月平均工資計算；于712月份退休的，退休當年每月繳費指數按當年每月繳費工資除以退休時上年度本市在崗職工月平均工資計算； （六）經市（區）勞動、人事部門批準調入的員工，調入時未轉移養老保險關系和養老保險金，以及調入時已轉移養老保險關系和養老保險金但沒有繳費工資記錄或者1992年8月1日后至調入前繳費指數重新計算后低于0.4的，繳費指數均按0.4計算。Page 23養老保險詳解養老待遇過渡性養老金的計算標準為：本人指數化月平均繳費工資享受

19、比例。 享受比例按下列辦法確定： （一）1992年7月31日前繳費年限未超過25年的，其享受比例為1992年7月31日前繳費年限1.2%； （二）1992年7月31日前繳費年限超過25年的，其享受比例為30%（1992年7月31日前繳費年限25）1%。 第十二條 符合下列條件的本市戶籍退休人員享受過渡性補貼： （一）1994年7月31日前參加工作的固定職工、合同制工人； （二）退休后按月享受養老保險待遇的。 過渡性補貼，按1994年7月前的繳費年限每滿1年給付10元計算。Page 24養老保險詳解養老待遇符合下列條件的本市戶籍退休人員享受工齡補助： （一）1992年7月31日前參加工作的固定職

20、工、合同制工人； （二）退休后按月享受養老保險待遇的。 工齡補助的具體標準為：（本人退休后首月計發的基本養老金過渡性補貼）1992年7月31日前的繳費年限0.5%。 2006年7月1日后退休的人員享受的工齡補助在地方補充養老保險基金中支付。 1994年7月31日前退休的本市戶籍人員按市政府有關規定所享受的生活補貼在地方補充養老保險基金中支付。 按照條例第三十三條第三款規定的5年過渡期內退休的員工，按新辦法和原辦法計算的待遇差額的一定比例加發待遇時，具體比例為： 2006年7月1日至2007年6月30日期間退休的，比例為10%；2007年7月1日至2008年6月30日期間退休的，比例為30%；2

21、008年7月1日至2009年6月30期間退休的，比例為50%；2009年7月1日至2010年6月30日期間退休的，比例為70%；2010年7月1日至2011年6月30期間退休的，比例為90%。Page 25養老保險詳解養老待遇本市戶籍員工達到退休年齡但不滿繳費年限的，可以不申領養老保險待遇，由本人申請繼續繳費。繼續繳費的，參照靈活就業人員的規定辦理繳費手續，應由單位繳納的養老保險費由員工本人繳納。在繳費年限達到符合按月領取養老金條件時，市社保機構停止收繳養老保險費，員工申請按月領取養老保險待遇。繼續繳費期間不享受養老保險待遇。員工達到退休年齡并符合按月領取養老金條件的，應及時辦理退休手續，停止繳納養老保險費。未及時辦理退休的，除經市（區）組織人事部門批準延期退休人員外，市社保機構停止收繳養老保險費；已繳費的，其繳費本金按原繳費比例分別退還企業和本人。 市社保機構對符合按月領取養老金條件的退休人員，在受理申請后的30個工作日內按受理當月的規定核定養老保險待遇，并