1、河南科技大學第一附屬醫院腫瘤中心王新帥2014.04.12個案病例的診治體會與思考A B C DA. 藥 物 滴 定 BC. 藥物負荷量 D匯報內容病案一： 基本情況患者基本情況：孫某某，65歲，女性入院前疾病基本情況： 患者于2013年6月因心悸、胸悶，在我院心內科心臟彩超提示:左房內探及偏強回聲團，大小約8.1*1.9cm,6月26日轉入心臟外科行“左房粘液瘤切除術”，術后病檢提示：惡性間皮瘤?；颊咝g后出院，未再進一步檢查，未行化療。入院前疼痛史2013年8月，患者出現背部疼鈍痛，疼痛評分4分，口服非甾體類抗炎藥后，疼痛評分1分。2013年9月，患者疼痛范圍增大，出現全身多處疼痛，呈混合痛

2、，伴焦慮情緒。9/19/20222013.06手術2013.08背部鈍痛 布洛芬 4 12013.09入腫瘤內科2013-09-13 頭顱增強MRI2013-09-12 胸部CT2013-09-16 下肢MRI2012-09-12 中腹部CT診 斷 1. 左房惡性間皮瘤術后復發 左房復發伴左肺靜脈受侵 骨轉移、腦轉移、胸膜、胸壁轉移、肝轉移、肺轉移、 腎轉移、腎上腺轉移 2. 癌性疼痛 3. 陣發性房顫入院當天疼痛治療入院時間：2013年9月12日15時當天應用緩瀉劑控制阿片類藥物不良反應16時：疼痛評分：7分，嗎啡 5mg, ih16時30分，患者出現嘔吐，疼痛評分4分20時，第一次口服奧施

3、康定 10mg q12h9月13日凌晨1時補充嗎啡5mg， ih入院第二天疼痛治療早8時，口服口服奧施康定20mg15時：訴疼痛，疼痛評分：6分，嗎啡 5mg, ih15時30分：疼痛評分2分20時，口服奧施康定劑量改為 30mg q12h當晚未再補充短效嗎啡入院第三天后疼痛治療早8時，口服口服奧施康定30mg，當天15時，補充嗎啡5mg,ih.當晚8時口服奧施康定40mg。后續3日未再需要補充短效嗎啡完成72小時初步控制疼痛的目標。不良反應-便秘入院第一天起預防性應用緩瀉劑入院第四天出現便秘,應用開塞露后順利排便。入院第六天后，大便規律，未再需要應用開塞露不良反應-腹脹入院第一天起應用甲地孕

4、酮增強食欲入院前三天每日使用肌肉注射胃復安緩解腹脹，后胃復安減少用量,一周后未再使用胃復安,改用口服莫沙比利初步控制疼痛后的抗腫瘤治療9/19/2022Sep12入院Sep1540MG Q12HSep19全腦放療Sep20化療奧施康定劑量調整過程日期調整前疼痛評分調整后藥物劑量調整后疼痛評分爆發痛次數及處理輔助用藥不良反應處理2013-09-23 840mgq21h 22次嗎啡針5mg無預防便秘2013-09-25 760mgq12h 21次嗎啡針10mg無預防便秘2013-10-06 680mgq12h 31次嗎啡針10mg無預防便秘奧施康定劑量調整過程日期調整前疼痛評分調整后藥物劑量調整后

5、疼痛評分爆發痛次數及處理輔助用藥不良反應處理2013-10-08 7120mgq12h 21次嗎啡針10mg無預防便秘2013-10-12 8160mgq12h 21次嗎啡針10mg無預防便秘2013-10-16 9240mgq12h 1無無預防便秘奧施康定劑量調整過程日期調整前疼痛評分調整后藥物劑量調整后疼痛評分爆發痛次數及處理輔助用藥不良反應處理2013-10-22 7360mgq12h 11次嗎啡針10mg塞來昔布預防便秘2013-10-24 6480mgq12h 21次嗎啡針10mg塞來昔布預防便秘2013-10-26 6600mgq12h 31次嗎啡針20mg塞來昔布預防便秘劑量調整

6、原則應按時、按需增加劑量，劑量增加的幅度與疼痛強度相關NCCN 2013疼痛強度考慮劑量增加7-104-61-350-100%25-50%25%患者最后情況用藥情況：奧施康定最大劑量 1840mg/日頭 暈：有 嗜 睡：有口 干：有排尿困難：無睡眠障礙：無2014年1月27日于我科宣告臨床死亡A B C DA. 藥 物 滴 定 BC. 藥物負荷量 D匯報內容案例二 基本信息2014年02月05日宮頸癌綜合治療后復發 肺轉移 骨轉移病理診斷：宮頸鱗Ca胸部CT：肺轉移ECT： 多發骨轉移入院診斷： 宮頸癌綜合治療后復發 肺轉移 骨轉移患者：陳性別：女年齡：45歲病案號：733371既 往 診 治

7、 經 過 四年前：因“接觸性出血”至我院行陰道鏡及病檢示；宮頸鱗癌，遂于我院行“宮頸癌根治術。術后行放療一療程及TP方案化療四周期。 三年前:因胸痛，干咳再至我院行胸部CT示：肺內多發轉移，骨掃描示;多發骨轉移遂行TP方案化療六周，肺部病灶完全緩解。 兩年前：復查CT示肺部病灶進展，行TP方案化療四周，部分緩解。 一年前：復查時：病情再次進展，給予多西紫杉醇+順鉑方案化療2周，病情穩定。 一周前：患者無誘因出現咳嗽，自覺氣管內有異物感，痰液為白色粘痰遂至我院進一步治療。入院后診治全面檢查，明確診斷 1. 宮頸癌綜合治療后復發 肺轉移 骨轉移 2. 重度癌痛 3. 惡病質制定綜合治療方案 1.

8、對癥治療 2. 止痛治療 3. 輔助精神 心理治療疼痛評估入院時間：2014.02.05入院疼痛評估：NRS評分 8分性質：傷害感受性疼痛部位：軀體院外口服： 硫酸嗎啡緩釋片 150mg/q12h 鹽酸羥考酮緩釋片 80 mg/q12h日期 NRS評分止痛藥物劑量 輔助藥物 NRS評分 2.58嗎啡緩釋180mg/12h羥考酮緩釋80mg/12h蓖麻油7分2.67嗎啡緩釋240mg/12h羥考酮緩釋120mg/12h勞拉西泮蓖麻油5分2.75嗎啡緩釋330mg/12h羥考酮緩釋120mg/12h勞拉西泮果導片3分2.126嗎啡緩釋450mg/12h羥考酮緩釋120mg/12h勞拉西泮+加巴噴丁

9、果導片3分2.165 嗎啡緩釋450mg/12h羥考酮緩釋160mg/12h勞拉西泮+加巴噴丁福松4分2.206嗎啡緩釋450mg/12h羥考酮緩釋320mg/12h勞拉西泮+加巴噴丁福松4分2.255 嗎啡緩釋450mg/12h羥考酮緩釋400mg/12h勞拉西泮+加巴噴丁福松2分癌痛治療過程患者一天所服用阿片藥物總量芬太尼透皮貼：2.5mg*2貼=40mg嗎啡注射液：100mg=200mg美施康定片：900mg=600mg奧施康定片：800mg換算為奧施康定 合計：1640mg治療體會一、弱化 階梯： “早期用、足量用”，重度疼痛可跳過二階梯用藥。二、劑量滴定時： “一次把劑量加足”，以獲

10、得平穩的疼痛治療曲線， 根據NCCN指南建議重度疼痛加量的比例是50-100%， 故疼痛控制不佳時應一次把劑量加足， 而不是一片一片的增加劑量三、不良 反應： 未使用過阿片類藥物患者應用中等劑量奧施康定早期 出現不良反應，一周內不良反應可緩解，甚至消失。四、患者 獲益： 長期大劑量應用奧施康定，無嚴重不可耐受的不良反應， 提高患者的生活質量， 腫瘤晚期患者更多受益。劑量滴定需熟練掌握的數據（一）口服：非口服方式給藥 = 3 : 1美施康定：奧施康定 = 1.52 : 1芬太尼貼劑：美施康定：奧施康定 =4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：20mg Q12h阿片未耐受患者起始劑量的選擇：調查：您是如何選擇起始劑量的？根據阿片類鎮痛藥服用史及疼痛程度決定起始劑量中度疼痛(評分4-6分) ：20mg Q12h重度疼痛(評分7-10分)：20-40mg Q12h 奧施康定劑量阿片未耐受患者劑量滴定的方法第一天： 固定量奧施康定片20mg q12h 解救量嗎啡針10mg 第二天： 固定量第一天起始量前一天解救量2 目標：依法逐日調整劑量至疼