1、護(hù)理質(zhì)控表格及 實(shí)用護(hù)理查房 引領(lǐng)沈陽(yáng)市護(hù)理質(zhì)控中心主任中國(guó)護(hù)理在線網(wǎng)總監(jiān) 李冰 網(wǎng)址:WWW.CCMB.COM.CN 網(wǎng)址 ： :25749050 81861189護(hù)理單元登記局部質(zhì)控局部護(hù)理查房.會(huì)診的實(shí)施指導(dǎo)臨床臨床護(hù)理查房：是對(duì)新入、危重病人的現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題、措施、護(hù)理效果、護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行的護(hù)理查房，目的是檢查、指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士的工作質(zhì)量，及修正指導(dǎo)護(hù)理措施。時(shí)間在20分鐘內(nèi)。個(gè)案護(hù)理查房：是針對(duì)疑難、復(fù)雜、特殊、新開(kāi)展的治療護(hù)理工程等病人，護(hù)理方案、護(hù)理措施以及護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行的查房。目的是指導(dǎo)解決修正病人的護(hù)理方案，護(hù)理措施。時(shí)間應(yīng)在3040分鐘。護(hù)理教學(xué)查房：根據(jù)教學(xué)大綱的要求，針對(duì)專科疾病

2、的典型病例的護(hù)理方案進(jìn)行的查房。目的是了解病人的護(hù)理質(zhì)量，了解指導(dǎo)護(hù)生運(yùn)用護(hù)理程序的能力，責(zé)護(hù)帶教的質(zhì)量，復(fù)習(xí)疾病的相關(guān)知識(shí)。護(hù)理行政查房 院級(jí)護(hù)理行政查房：院級(jí)護(hù)理質(zhì)量組織對(duì)臨床護(hù)理單元的護(hù)理行政管理進(jìn)行檢查，了解，指導(dǎo)，協(xié)調(diào)修正護(hù)理行政管理質(zhì)量的過(guò)程。查 房 者總分查房?jī)?nèi)容參加人員（科內(nèi)質(zhì)控小組成員參加）檢查內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)存在問(wèn)題得分著裝儀表環(huán)境物品準(zhǔn)備10分1、著裝整齊、佩戴胸卡2、站位規(guī)范3、語(yǔ)言流暢、表述清晰4、環(huán)境整齊、安靜5、物品、資料齊全查房目的10分1、目的明確、態(tài)度端正、重點(diǎn)突出2、結(jié)合臨床實(shí)際、方法合理注：時(shí)限30分鐘。護(hù)理行政查房質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查時(shí)間： 序號(hào)：負(fù)責(zé)護(hù)士30

3、分相關(guān)知識(shí)掌握1、職責(zé)、周日程、制度2、本崗位相關(guān)知識(shí)工作質(zhì)量1、周末質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)2、各種表格等級(jí)齊全3、當(dāng)日周、日程落實(shí)護(hù)士長(zhǎng)50分檢查反饋1、按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)分工明確2、質(zhì)控人員分組檢查質(zhì)量大質(zhì)控目的護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)1、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能力2、指導(dǎo)能力3、提問(wèn)有一定深度、廣度糾偏措施1、評(píng)價(jià)客觀2、糾偏聯(lián)系實(shí)際、切實(shí)可行科級(jí)護(hù)理行政查房:科護(hù)理管理組織對(duì)護(hù)理單元進(jìn)行護(hù)理行政管理質(zhì)量檢查，了解，指導(dǎo)，協(xié)調(diào)修正護(hù)理行政管理質(zhì)量的過(guò)程。護(hù)理單元護(hù)理行政查房：護(hù)理單元組織護(hù)理質(zhì)量組對(duì)本護(hù)理單元的護(hù)理管理質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，消除平安隱患的過(guò)程。護(hù)理業(yè)務(wù)查房的意義 護(hù)理業(yè)務(wù)查房，是臨床各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)中，最有價(jià)值的

4、活動(dòng)之一。是發(fā)現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題，護(hù)理缺乏，及時(shí)修正指導(dǎo)護(hù)理措施，保證提高護(hù)理質(zhì)量的有效措施。護(hù)理臨床業(yè)務(wù)查房質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室： 查房者： 責(zé)任護(hù)士： 總分：項(xiàng)目?jī)?nèi)容范圍分值質(zhì)量要求存在問(wèn)題得分物品準(zhǔn)備一般物品：查房車、聽(tīng)診器、打診錘、手電筒、壓舌板、病歷、專科用品10分1物品齊全、規(guī)范化2結(jié)合專科、實(shí)用化缺少一項(xiàng)扣1分儀表行為語(yǔ)言素質(zhì)1著裝2站位3語(yǔ)言10分1著裝整齊2站位規(guī)范3語(yǔ)言通順流暢、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)4主動(dòng)與病人溝通每項(xiàng)中一處不足扣1-2分責(zé)護(hù)報(bào)告病歷1患者的一般情況（如：床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、入院時(shí)間、手術(shù)情況等）2簡(jiǎn)要病史、既往史、過(guò)敏史3輔助檢查的結(jié)果及治療4患者當(dāng)日的病情5當(dāng)日護(hù)

5、理問(wèn)題、護(hù)理措施及護(hù)理效果15分1報(bào)告內(nèi)容完整、準(zhǔn)確2護(hù)理問(wèn)題全面并突出患者的個(gè)性特點(diǎn)、排列順序得當(dāng)3護(hù)理措施具體、有可操作性、落實(shí)效果明顯4體現(xiàn)與病人溝通每項(xiàng)中一處不足扣1-2分護(hù)理查體1基本查體：生命體征、神志、瞳孔、眼、耳、鼻、口腔、氣管、心、肺、服、四肢活動(dòng)、皮膚、各種管道等2專科查體20分1查體程序正確、項(xiàng)目全面、重點(diǎn)突出2查體手法規(guī)范3與病人溝通自然得體有技巧4專科查體密切結(jié)合專科特點(diǎn)5查體后小結(jié)突出陽(yáng)性體征與專科特點(diǎn)每項(xiàng)中一處不足扣1-2分查房指導(dǎo)1責(zé)任護(hù)士治療的收集、護(hù)理問(wèn)題的提出、措施的實(shí)施是否完善、準(zhǔn)確、恰當(dāng)2協(xié)助解決護(hù)理疑難問(wèn)題3對(duì)該疾病的先進(jìn)護(hù)理方法及前瞻性指導(dǎo)25分1

6、對(duì)護(hù)理程序的應(yīng)用給予補(bǔ)充、修正指導(dǎo)作用強(qiáng)2對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題提出個(gè)人見(jiàn)解并有獨(dú)到之處3能體現(xiàn)本專業(yè)前沿信息每項(xiàng)中一處不足扣2-3分討論問(wèn)題1疾病相關(guān)知識(shí)2疑難或不妥的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施3提出本專科國(guó)內(nèi)、外護(hù)理進(jìn)展情況10分1討論的問(wèn)題僅僅圍繞該病人目前病情2討論的問(wèn)題有一定的深度，對(duì)病人及護(hù)理人員有指導(dǎo)作用，有利于業(yè)務(wù)水平的提高3了解、掌握國(guó)內(nèi)、外護(hù)理動(dòng)態(tài)每項(xiàng)中一處不足扣1-2分 護(hù)理查房溫馨提示1： 護(hù)理查房的重心是病人，在任何一種護(hù)理業(yè)務(wù)查房中，查房的重心都是病人，而非責(zé)任護(hù)士，也不是疾病本身。溫馨提示2： 責(zé)任護(hù)士的報(bào)告，應(yīng)是運(yùn)用護(hù)理程序的過(guò)程，即要確定護(hù)理問(wèn)題，采取執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理措施，報(bào)告護(hù)

7、理效果。 溫馨提示3： 任何一種形式的護(hù)理查房，責(zé)任護(hù)士都應(yīng)提出需要查房者解決的問(wèn)題，以到達(dá)提高、指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士護(hù)理效果的目的。 溫馨提示4： 查房者的指導(dǎo)及對(duì)問(wèn)題的修正是護(hù)理業(yè)務(wù)查房的關(guān)鍵，任何一種類型的業(yè)務(wù)查房，查房者都應(yīng)在該工程上表達(dá)專業(yè)水平。 溫馨提示5： 臨床護(hù)理查房的目的是檢查指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量，重點(diǎn)了解病人現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題、措施及效果。 溫馨提示6： 個(gè)案護(hù)理查房的目的是解決疑難，、復(fù)雜、特殊病人的護(hù)理方法，通過(guò)對(duì)病人全面的護(hù)理問(wèn)題、措施及效果的了解，根據(jù)責(zé)任護(hù)士提出需要指導(dǎo)的問(wèn)題，制定下一步的護(hù)理方案。 溫馨提示7： 教學(xué)查房的目的是針對(duì)教學(xué)大綱的要求，選擇專科中典型，復(fù)雜的病人

8、，通過(guò)對(duì)病人護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理錯(cuò)施、護(hù)理效果的了解，復(fù)習(xí)相關(guān)的理論知識(shí)，指導(dǎo)下一步護(hù)理*。 溫馨提示8： 護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄的重點(diǎn)是：責(zé)任護(hù)士、病人提出的問(wèn)題，查房者的指導(dǎo)意見(jiàn)及前瞻性的信息。 溫馨提示9： 查房者的指導(dǎo)應(yīng)具有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題、解決問(wèn)題、介紹前沿信息的能力。 溫馨提示10: 責(zé)任護(hù)士報(bào)告病例的重點(diǎn)還應(yīng)包括病人的陽(yáng)性檢查化驗(yàn)、病癥體征、正在應(yīng)用的藥物,特殊治療,儀器、操作、引流及效果。 溫馨提示11:護(hù)理行政查房是護(hù)理質(zhì)量深入、全面的檢查，是保證臨床護(hù)理質(zhì)量最有效的管理方法。 溫馨提示12： 護(hù)理病例討論是對(duì)疑難、復(fù)雜、死亡、特殊病人的護(hù)理方案，進(jìn)行討論、總結(jié)的過(guò)程，為了更好的進(jìn)行下

9、一步的護(hù)理，總結(jié)過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)，進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量。溫馨提示13： 護(hù)理病例討論是對(duì)疑難、復(fù)雜、死亡、特殊病人的護(hù)理方案，進(jìn)行討論、總結(jié)的過(guò)程，為了更好的進(jìn)行下一步的護(hù)理，總結(jié)過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)，進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量。溫馨提示14： 教學(xué)查房護(hù)理查體，要標(biāo)準(zhǔn)地對(duì)病人進(jìn)行全面的體格檢查，為學(xué)生做標(biāo)準(zhǔn)的示范查體，查體后應(yīng)作以總結(jié)傾聽(tīng)病人的述說(shuō) 給病人說(shuō)話的時(shí)間,讓病人表達(dá)心聲,希望了解自己的病,給病人反問(wèn)的時(shí)機(jī). 。溫馨提示15： 查房時(shí)，對(duì)患者不便表達(dá)的診斷， 可省略或用其它患者可接受的 診斷代替，并向家屬說(shuō)明。溫馨提示16： 臨床護(hù)理查房是以解決現(xiàn)存問(wèn)題 為目標(biāo)的實(shí)用性較強(qiáng)、時(shí)間較短的 簡(jiǎn)捷、實(shí)用的查房形式。溫馨提示17： 護(hù)理個(gè)案查房需要討論、解決特殊及疑難的問(wèn)題，要拿出新的措施或指導(dǎo)性意見(jiàn)。溫馨提示18： 護(hù)理教學(xué)查房應(yīng)選擇各專科主要病種、病情相對(duì)