1、監表5檢驗申請批復單施工單位:陽泉市建筑工程集團總公司合同號：監理單位：巴彥淖爾建宏監理公司編 號：工程名稱路面工程施工時間工程項目瀝青砼面層樁號及部位瀝青砼面層檢驗內容壓實度 平整度彎沉值 厚度中線平面位置縱斷高程寬度 橫坡要求到現場檢驗時間年 月 日 時承包人遞交日期、時間和簽字年 月 日 時監理收件日期、時間和簽字年 月 日 時監理員評論和簽字：本項目可以繼續進行：質量證明附件：檢驗表21瀝青混凝土面層和瀝青碎（礫）石面層現場質量檢驗報告單 自檢表瀝青混凝土面層質量自檢表自檢表施工質量自檢表附表施表74拌和場原始記錄表施表75瀝青混合料出廠記錄表施表89高程現場檢驗記錄表瀝青混合料抽提及

2、篩分試驗記錄檢驗表21瀝青混凝土面層和瀝青碎（礫）I三I三石面層現場質量檢驗報告單施工單位：陽泉市建筑工程集團總公司合同號:監理單位：巴彥淖爾建宏監理公司編號:工程名稱路面工程施工時間樁號及部位瀝青砼面層檢驗時間項 目檢驗項目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗方法和頻率高速、一級 公路其他 公路高速、 一級公 路其他 公路1壓實度（）95(98*)94 (98*)按附錄B檢查，每200m 每車道1處2平整度（mm）標準偏差。1.22.5平整度儀:全線每車道 連續按每100m計算IRI 或O最大間隙h53m直尺：每200m2處 X10尺3彎沉值（0.01mm）W設計彎沉值按附錄1檢查4抗滑摩擦系數符合

3、設計符合設計砂鋪法：每200m測1 處構造深度符合設計符合設計5厚度（mm）代表值總厚度一8 上面層一4總厚W60時 5總厚60 時一8%H按附錄H檢查每200m車道1點極值總厚度一15上面層一8總厚W60時 10總厚 60 時一15%H6中線平面位置（mm）20經緯儀：每200m4點7縱斷高程（mm）10土 15水準儀:每200m4斷面C寬度有側石30自檢表I三瀝青混凝土面層質量自檢表合同號:施工單位：陽泉市建筑工程集團總公司合同號:監理單位：巴彥淖爾建宏監理公司編號:工程名稱路面工程施工時間樁號及部位瀝青砼面層檢測時間序檢測項目規定值允許偏差檢 測 結 果12345678910備注1壓實度

4、（）2平整度（mm）53彎沉值（0.01mm）W設計彎沉值4厚度（mm）符合要求結論：測量：記錄：質檢負責人：年 月 日I三I三自檢表施工質量自檢表附表合同號:施工單位：陽泉市建筑工程集團總公司合同號:監理單位：巴彥淖爾建宏監理公司編號:工程名稱路面工程施工時間樁號及部位瀝青砼面層檢測時間序檢測項目規定值允許偏差檢 測 結 果12345678910備注5中線平面位置（mm）206縱斷高程（mm）土 157寬度（mm）不小于設計值8橫坡（）土 0.5結論：測量：記錄：質檢負責人：年 月 日施表74拌和場原始記錄表日期路面結構類型礦料用量（m3）礦料級配試件樣品編號拌和方式礦料加熱溫度（C）混合料油石 比鋪筑部位起訖樁號粗料細料粉料油溫料溫混合料溫上午瀝青砼拌和 機械下午上午下午上午下午上午下午上午下午工程名稱：金泉工業園區施工單位：陽泉市建筑工程集團總公司拌和場技術負責人:拌和場組長:記錄:日期:施表75瀝青混合料出廠記錄表時間車號混合料出廠