1、關于食管癌靶區勾畫第一張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月探討幾個問題：食管癌的CT模擬定位靶區的確定和勾畫治療計劃的評估劑量模式第二張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月食管癌常規模擬定位時須采用食管造影，X線透視下可以直觀地顯示病變部位、病變長度和X線分型。缺點是不能很好地顯示食管管腔以外的腫瘤情況,包括腫瘤最大橫徑,最大浸潤深度,浸潤方向(即食管管腔與腫瘤間的關系)以及淋巴結轉移情況，因此食管癌常規模擬定位有可能遺漏病變或設野過大。 食管癌放射治療常規模擬定位的弊端 第三張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月1.透視下看不到管腔外的情況2.千篇一律的矩形野技術 ，造成“漏照

2、”或“多照”3.即使病人療前有了CT掃描，但據此在X線透視下 來推斷管外腫瘤的大小也有很大的盲目性，而且常規定位時利用CT影像的信息進行適當的糾正也是非常困難的。 4.不能進行劑量優化和評估食管癌放射治療常規模擬定位的弊端 第四張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月以食管管腔為中心的常規X線模擬定位（食管造影）第五張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月CT模擬定位(CT-sim)是以CT圖像為基礎,利用計算機三維數字重建,進行虛擬透視和虛擬模擬的過程,是實現三維適形放療等精確放療的基礎，有助于靶區的精確定位及劑量分布的優化。CT模擬技術是三維適形放療質量保證的重要環節,CT模擬技術包含

3、CT模擬機和虛擬模擬兩個部分,貫穿于適形放療定位過程。 CT模擬定位第六張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月第七張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月第八張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月CT對食管癌腫瘤外侵的符合率高達100%。 CT掃描可以顯示食管與鄰近的縱隔器官、組織的關系，確定腫瘤在食管腔外的浸潤范圍、程度及周圍和遠處淋巴結情況。計劃設計時可以確保射野在腫瘤的中心和90%的等劑量線包全腫瘤。 CT模擬定位的優勢第九張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月常規模擬定位和CT定位射野中心的比較常規定位CT定位第十張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月GTVCTV61

4、4cm614cm第十一張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月DRR重建影像顯示GTV和常規射野的關系第十二張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月DRR重建影像顯示CTV和常規射野的關系第十三張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月DRR重建影像顯示GTV和適形射野的關系以腫瘤為中心第十四張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月DRR重建影像顯示CTV和適形射野的關系以腫瘤為中心第十五張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月關于CT模擬的相關研究（陳志堅）第十六張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月二種定位方法等中心點位置在X、Y、Z軸上分別相差(4.2-2.6)，(3.4-2

5、.7)，(15.4-10.6)mm。二者的照射野大小有顯著差異寬:(6.01.1)cm對(5.3 0.5)cm;長:(12.8 3.0)cm對(16.4 4.1)cmGTV完全被90%等劑量線所包括的計劃中CT定位有10例常規定位只有1例;脊髓最大受照劑量低于計劃75%的,CT定位只有2例而常規定位有7例。關于CT模擬的相關研究（陳志堅）第十七張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月對稱性腫瘤為中心的等劑量分布肖澤芬研究結果第十八張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月以管腔為中心肖澤芬研究結果第十九張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月以管腔為中心（擴大野）肖澤芬研究結果第二十張，P

6、PT共六十六頁，創作于2022年6月以腫瘤為中心肖澤芬研究結果第二十一張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月常規射野的等劑量分布第二十二張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月常規射野的等劑量分布GTV第二十三張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月常規射野的截面等劑量分布第二十四張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月常規射野的截面等劑量分布第二十五張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月常規射野的截面等劑量分布第二十六張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月常規射野的截面等劑量分布第二十七張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月適形野的等劑量分布第二十八張，PPT共六十六頁

7、，創作于2022年6月適形野的等劑量分布第二十九張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月適形野的等劑量分布第三十張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月第三十一張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月食管腫瘤病變長度在鋇餐和術后病理上存在明顯差異,食管癌傳統放療易出現腫瘤病灶漏照、少照的現象,文獻報告食管癌常規模擬定位放療局部復發率高達60%-80%，而CT模擬定位食管癌的復發率降到38.1%。顯而易見，由于CT定位的明顯優勢， CT模擬定位已逐步成為食管癌放射治療定位的常規手段。但由于圖像不能反應食管壁的擴張功能狀況及顯示粘膜皺襞形態,因此定位在確定病灶長度時明顯不如常規模擬定位。常規

8、食管造影作為定位確定病灶長度參考也有重要價值。CT模擬定位已逐步成為食管癌放射治療定位的常規手段第三十二張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月食管癌靶區的確定和勾畫A 患者:為9. 6 18 . 0cm B 患者:為5. 0 15. 0cm C 患者:為6 . 0 16. 0cm A 患者為5 . 0 9. 4cm C 患者為3. 9 7. 3 cm A 患者167 840cmC 患者為60 362cmPTV長度PTV半徑PTV 體積由此可見,無論在軸向還是縱向靶區勾畫都存在很大的差異。48位放射腫瘤醫生對食管癌靶區勾畫的結果資料第三十三張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月GTV、C

9、TV、ITV和PTV的勾畫和界定 GTV是指臨床可見或可以通過診斷檢查手段證實的腫瘤部位和腫瘤范圍。包括食管原發腫瘤和腫大的淋巴結。通常CT確定GTV的標準為食管腫塊與鄰近組織間脂肪層消失腫瘤侵犯周圍組織腫大的淋巴結 第三十四張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月診斷檢查手段:CT 食管鋇餐X線透視 食管超聲 食管內鏡 MRI PET-CT SPECT-CT GTV、CTV、ITV和PTV的勾畫和界定 CT模擬后,GTV勾畫需要結合多種診斷檢查手段共同決定。第三十五張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月GTV勾畫-食管壁厚度正常時食管壁因擴張程度不同而厚薄不一，正常食管壁厚度不超過3m

10、m ,否則視為異常，但也有作者認為當食管壁厚度 5mm 時則被認為是異常,因此通常認為食管壁厚度超過5mm 時應將其包括在GTV 范圍內。 第三十六張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月食管在正常不進食狀態下處在閉合(收縮)和含氣(擴張)動態狀態中，收縮和擴張狀態下最大壁厚T均值分別為6.63mm , 6.27mm ;收縮和擴張狀態下最小壁厚t均值分別為4.69mm , 2.20mm 食管總的最大壁厚(T)均值為6.43mm ;最小壁厚t均值為3.30mm 男性的食管壁最大壁厚略大于女性結論“食管壁厚度5mm為異常”診斷不能應用于常態下食管癌定位后靶區的勾畫。對CT圖象上正常食管的狀態和壁

11、厚的認識，有助于在常態下行食管癌定位CT得到的圖像上食管癌靶區的界定GTV勾畫-食管壁厚度作者認為應結合X光食管造影檢查、胃鏡第三十七張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月GTV勾畫-食管腫瘤長度實體長度和CT勾畫長度比較第三十八張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月GTV勾畫-食管腫瘤長度實體長度和X線造影長度比較第三十九張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月GTV勾畫-食管腫瘤長度實體長度和內鏡檢查長度比較第四十張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月GTV勾畫-食管腫瘤長度實體長度和不同檢查手段長度比較第四十一張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月 GTV勾畫時,食管癌

12、病變長度要結合食管鋇造影、內鏡、CT和PET-CT 等檢查綜合確定，當 CT 與食管鋇餐造影、食管鏡存在較大誤差時，更應重視食管鋇餐造影和食管內鏡對腫瘤病變長度的檢查結果， 特別是PET-CT與實際病變長度最接近。GTV勾畫-食管腫瘤長度第四十二張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月Konski 等采用不同診斷方法比較食管病變平均長度GTV勾畫-食管腫瘤長度第四十三張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月GTV勾畫-淋巴結確定通常以短徑大于10mm為異常腫大淋巴結判斷標準。 李彩英等在CT與手術的病理對照研究中發現以3mm、5mm、10mm、15mm短徑為標準,縱隔淋巴結轉移度分別為29

13、.8%,44.4%,62.5%,75%；以縱隔淋巴結短徑大于5mm為標準,CT對縱隔淋巴結腫大的敏感性、特異性、準確性分別為82.35%,85.5%,84.9%；認為CT掃描有利于發現縱隔異常腫大的淋巴結,對單個淋巴結短徑大于5mm、或一區域多個小結節均應作為臨床治療標準。 第四十四張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月 淋巴結腫大標準: 氣管分叉上淋巴結短徑5mm或氣管分叉以下淋巴結短徑10mm,局部多個淋巴結或淋巴結融合;氣管食管溝淋巴結出現結節影,都認為是食管癌淋巴結轉移。 淋巴結內有壞死,均考慮為轉移性。 在隆突水平以上,淋巴結靶區可以根據CT勾畫,中段及下段食管旁的陽性淋巴結根據

14、CT勾畫可能會漏畫。GTV勾畫-淋巴結確定第四十五張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月比較CT計劃和CT-MR融合計劃中的GTV體積分別為46.54士29.60cm，和34.90士24.30cm3,CT-MR融合計劃中的GTV體積減少25.01 % 。單純依據CT勾畫食管癌靶區存在因腫瘤外侵邊界不清而盲目擴大靶區的缺點，利用CT-MR影像融合技術可以更準確定位食管癌靶區，進一步減少正常組織的受照射劑量。GTV勾畫第四十六張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月不同醫師在食管癌GTV勾畫中存在差異性，PET/CT可以減小食管癌GTV勾畫差異，提高勾畫的準確性。PET/CT 融合能提高食管

15、鱗癌的區域淋巴結診斷的敏感性、準確性、陰性預測值。 GTV勾畫第四十七張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月生物靶區是指由一系列腫瘤生物學因素決定的治療靶區內放射敏感性不同的區域。比如采用圖像融合技術，可以顯示并確定腫瘤病灶(腫塊)內腫瘤活性細胞的分布形狀，進而就可“雕刻”出生物靶區.，完成生物靶區的勾畫，使放射治療方案更加優化，從而實施更加完關的“精確放療”。生物適形調強放射治療是指利用先進的調強放射治療技術，給予不同的生物靶區不同劑量的照射并最大限度的保護正常組織。這必將成為今后腫瘤放射治療技術的主流。生物靶區及生物適形調強放射治療第四十八張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月生物

16、影像在食管癌放療計劃制定過程中有非常重要的作用PET/CT圖像融合可在一定程度上更精確地確定食管病變長度，從而更有效地確定GTV大小，并修正解剖影像制定的放療計劃。生物靶區第四十九張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月CTV的勾畫 CTV 是指亞臨床病灶可能侵犯的范圍 多數學者推薦GTV到CTV的軸向外放為0.5cm1.5cm，縱向外放為2cm3cm。 第五十張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月CTV的勾畫 食管癌放射治療 CTV 在 GTV 范圍向上外擴 2.0cm，向下外擴 3.5cm 可能是較為合適的范圍食管鱗狀細胞癌包括 95%的亞臨床病灶在 GTV的基礎上主瘤上端需外擴 4

17、.5-5cm,主瘤下端需外擴 7-7.5cm，要包括 90%的亞臨床病灶主瘤上端需外擴 4.0-4.5cm,主瘤下端需外擴 4.5-5.0cm。第五十一張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月預防照射的淋巴引流區:上段食管癌：包括鎖骨上淋巴引流區、食管旁、2區、4區、5區及7區縱隔淋巴結。中段食管癌：包括食管旁、2區、4區、5區及7區縱隔淋巴結。下段食管癌：包括食管旁、4區、5區、7區縱隔淋巴結和胃左淋巴引流區CTV的勾畫 CTV需要包括淋巴引流區嗎？第五十二張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月ITV和PTV的勾畫：ITV（內靶區）是指由于呼吸運動或器官運動或照射中CTV體積和形狀的變

18、化所引起的CTV外邊界運動的范圍，稱之為內邊界。內邊界的范圍，定義為內靶區ITV。 一般認為食管癌適形放療中內靶區ITV邊界應為1cm。國內學者在食管癌適形放療中較少使用ITV的概念，而是在CTV的基礎上直接外擴0.5cm-1cm作為PTV。隨呼吸食管腫瘤縱向運動可能對下段食管癌和賁門癌顯得尤為重要。第五十三張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月ITV和PTV的勾畫：PTV應包括CTV、ITV，和由于日常擺位、療中靶位置和靶體積變化等因素引起的擴大照射的組織范圍，以確保CTV得到規定的治療劑量。 目前國內使用較多是CTV外擴0.5cm1cm作為PTV。 第五十四張，PPT共六十六頁，創作于

19、2022年6月治療計劃的評估靶區的適形度 正常組織受量 危及器官(OAR)：肺、脊髓和心臟。 預測正常組織放射性損傷的指標 ：全肺平均劑量(Dmean )、正常組織并發癥概率(normal tissue complication probability , NTCP )、肺接受20 Gy , 25 Gy和30 Gy照射的肺體積比例(V20 、V25 V30 )等 第五十五張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月評價食管癌周圍正常組織的常用指標有3個:肺的指標:全肺V2025%,V3018% 20%,以及全肺平均劑量(mean lung dose, MLD)1518 Gy。在IMRT中還要關注

20、大面積低劑量照射如全肺V5等內容。脊髓的指標:文獻報道,脊髓的TD5/5為4750 Gy,因而一般將脊髓最大劑量限制在45 Gy。心臟的指標:在放療計劃中,一般可規定心臟的平均劑量(Dmean)30 Gy,最高劑量55 Gy,同時左心室局部劑量宜低于33 Gy。治療計劃的評估第五十六張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月照射野的設置 三野（一前兩后斜野）四野技術（前后對穿野加兩后斜野）旋轉設野 兩階段適形放療 三階段適形放療 綜合各家報道，作者認為食管癌適形放療應根據具體情況進行劑量優化，三野技術以及分階段適形照射技術均有各自的優勢。 第五十七張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月食管癌3D-CRT與IMRT計劃比較多數作者認為食管癌IMRT優于3DCRT。但結果也不一致,有爭議。認為4野的IMRT計劃方案較4野3D-CRT為優。 上段食管癌的治療中，使用同時整合加量調強治療優于適形放療，原發灶靶區可得到更高的劑量，縮短了全程治療時間。第五十八張，PPT共六十六頁，創作于2022年6月食管癌IMRT食管癌IMRT多少個野合適?評價指標不一樣,結果也不一樣。 5野及其以上的IMRT計劃靶區劑量分布滿意,而脊髓、肺等正常組織的指標在容許范圍內基本相似。隨著設野數目的增加,靶區劑量分布的均勻性、適形性也在增加,但當設野超過5個以后,劑量分布的改善并不明顯。第五十