1、第7頁共7頁2022年醫保市級統籌政策調整管理方案范文一、統賬結合基本醫療保險1.繳費基數。按照“五險合一”的要求，將全市醫療保險費基數統一調整為：以全省在崗職工平均工資作為繳費基線；資總額低于上年度全省在崗職工平均工資_%的，以_%作為費基數。過渡期內，靈活就業人群最低繳費基數由各地自行確定。2.繳費比例。全市統一執行_%的繳費比例，其中單位_%個人_%；個人參保按_%的比例全部由個人繳費。3.繳費年限。全市統一執行“男_年、女_年”的最低繳年限規定。目前與此規定不一致的轄市應調整政策，采取“新新辦法、老人老辦法”的方式過渡到位。_個人賬戶。全市統一劃入標準：在職人員_周歲以下的本人上年度工

2、資總額的_%劃入，_周歲(含_周歲)以上按_%入；退休人員按本人上年度退休金總額的_%劃入。過渡期內各地可根據基金收支平衡原則，自行確定個人賬戶劃入的比例。將個人賬戶分設為一級賬戶和二級賬戶，各地可參照市區政策拓展二級賬戶使用功能。過渡期內，各地二級賬戶劃入的標可暫不同，但二級賬戶須可用于抵個人起付標準和個人先付用，并實行“即時結算”。5.起付標準。國發_號_建立城職工基本療保險制度的決定明確“起付標準原則上控制在當地職工年均工資的_%左右”。過渡期內，轄市可參照市區起付標準的例，將固定值起付標準換算成適當比例。6.保障待遇。按照“同城同待遇”的要求，統一各項待遇策。參保人員發生醫療費用先從一

3、級個人賬戶支付，用完后，入社會統籌基金起付標準。在起付標準以內，由個人支付；超起付標準以上的部分，由社會統籌基金和個人按比例共同支付。門診醫療費用根據引導“小病在基層”的要求，按等級醫確定支付比例；過渡期內，各等級醫院的支付比例由各轄市根當地實際情況確定。住院醫療費用根據公平保障的原則，全市統一為：超過起標準以上的部分，分_元(含_元)以內、_元以至_元(含_元)兩段，由統籌基金和個人按比例共同付。過渡期內，統籌基金和個人分擔的比例暫由各轄市自行確定。_個人自付封頂。各轄市應建立基本醫療保險個人自付封政策。過渡期內，個人自付封頂線可根據各地實際情況自行確定。8.大病醫療統籌。籌資標準由各地按收

4、支平衡原則自行定。凡大病統籌繳費滿_年(含_年)以上的參保人員，年度內發生符合規定的醫療費用在超過統賬保險封頂線以上部分，由大統籌資金支付_%，個人支付_%。實行大病待遇與繳費年限鉤的辦法：大病統籌繳費年限不足_年的，最高限額_萬元，每差一年，最高限額即下降一萬元。9.自費醫療保障。全市統一建立自費醫療補充保險制度，參保人員住院時的制度外醫療費用進行補償。二、居民基本醫療保險將居民基本醫療保險制度與新型農村合作醫療制度并軌行，全市實行統一的居民基本醫療保險制度，執行統一的居民保籌資和居民及財政的籌資比例。建立門診統籌，門診醫療費用補償比例由各地自行確定。院醫療費用補償為簡化政策，待遇分段應與統

5、賬保險一致，即為_元(含_元)以內、_元以上至_元(含_元)、_元以上至封頂線三段。補償比例按基金收支情況暫不統一，但在縣、鄉兩級政策范圍內住院費用支付比例應達_%，年度基金最高支付限額應不低于城居民年收入的8倍。建立居民醫保(新農合)與統賬結合基本醫療保險之間的級通道和接口。原參加當地居民基本醫療保險(新農合)的居(農)民可自愿按規定補繳差額后轉換成統賬結合基本醫療保險，按定轉續前參保年限可以視同并連續計算為統賬保齡。在校學生除籌資外，補償待遇政策與一般居民一致。三、社會醫療救助各轄市在對救助對象實行救助參保的基礎上，將醫療救助醫療保險實行一體化運行。全面實現醫療救助制度與基本醫療險的銜接，

6、利用信息系統實現“即醫即助”。四、離休人員醫療統籌籌資標準和個人賬戶劃入標準由各地自行確定，全市統一行：帶藥品費用全部報銷；搶救時目錄外藥品費用報銷_%乙類診療項目的個人先付比例由_%降為_%。五、1-6級殘疾軍人醫療保障籌資標準和個人賬戶補足標準由各地自行確定，全市統一行：在統賬醫保(含大病)待遇的基礎上，統賬和大病的個人付費用、帶藥品費用全部報銷，用于搶救的目錄外藥品費用銷_%；床位費最高報銷_元/床日。六、公務員醫療補助全市統一執行：住院時自費費用報銷_%。過渡期內，繳標準、個人賬戶增劃比例、制度內個人支付封頂線，可根據基收支平衡原則及當地實際情況自行確定。2022年醫保市級統籌政策調整

7、管理方案范文（二）為進一步完善我市社會保障體系，增強醫療保險基金抗風險能力，更好地為參保人員提供優質、高效、便捷服務，根據國家、省深化醫藥衛生體制改革實施方案要求，結合我市實際，制定本方案。一、目標任務按照國家和省要求，結合我市經濟社會發展狀況和社會保險市縣(市、區)兩級經辦的實際，從年起實行基本醫療保險(含大額醫療費用補助，下同)市級統籌。二、統一政策標準(一)按照市人民_完善基本醫療保險制度_(政發_號)要求及有關規定，全市基本醫療保險市級統籌實行統一的參保范圍、籌資標準和待遇水平。(二)藥品目錄、診療項目、服務設施及收費標準和定點醫療機構、定點零售藥店管理按照國家、省、市相關規定，全市執

8、行統一辦法。(三)基本醫療保險政策和經辦管理辦法，由市人民政府或授權市人力資源和社會保障局及相關部門依據國家、省有關政策規定統一制定和調整。各縣(市、區)不得另行制定或調整基本醫療保險政策和管理辦法。三、統一基金管理基本醫療保險基金實行統收統支，由市級醫療保險經辦機構統一管理。具體管理辦法由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門另行制定。(一)全市按規定統一編制基本醫療保險基金收支預、決算。市人力資源和社會保障部門根據擴面計劃、參保人數、籌資標準，編制收入預算；根據政策規定，參照上年度參保人員住院率、基金支付等情況，按照醫療保險以收定支、收支平衡、略有結余的原則，編制支出預算；根據政策規定、服

9、務協議和結算方式，參照實際收支等情況，進行收支決算。(二)每年的基本醫療保險擴面征繳計劃，由市人民政府按擴面進度和籌資標準等指標核定后下達各地。各地征收任務缺口和應由各縣(市、區)承擔的有關補助資金，由同級財政足額到位。建立擴面征繳獎懲激勵機制，具體辦法由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門另行制定。(三)全市基本醫療保險基金統一實行財政專戶管理。基本醫療保險基金財政專戶由市財政部門會同市人力資源和社會保障部門共同管理。(四)基本醫療保險基金支出嚴格按照國家、省、市的規定支付，不符合規定的醫藥費用，統籌基金不予支付。(五)各地實行市級統籌前結余的基本醫療保險基金作為市級統籌基金，用于各地當年

10、基金出現缺口時的調劑。調劑使用時，必須報市醫療保險經辦機構審批。(六)建立基本醫療保險風險儲備金制度。基本醫療保險風險儲備金按當年基本醫療保險基金征收的_%提取，基本醫療保險風險儲備金總額達到基本醫療保險基金年度征收額的_%后，不再提取。基本醫療保險風險儲備金的管理使用辦法由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門另行制定。四、統一經辦管理醫療保險經辦管理由市醫療保險經辦機構和縣(市、區)醫療保險經辦機構共同經辦、分級負責。市級醫療保險經辦機構負責全市醫療保險事業發展規劃的貫徹落實、市級統籌的_實施和監督檢查，具體承擔全市基本醫療保險基金的收支預決算，以及市本級的經辦管理。各縣(市、區)醫療保險經辦機構具體負責本地基本醫療保險的經辦管理，配合市級醫療保險經辦機構做好基本醫療保險基金的收支預決算工作。各縣(市、區)醫療保險經辦機構實行雙重管理，以縣(市、區)為主，其主要負責人的任免須報市