1、編號:WD-HT-0807工傍調解協議書（協議版本）-協議書一AGREEMENT DOCUMENT甲方：乙方：日期：-協議系列文字均可修改-協議范本 I AGREEMENT TEMPLATE企業公民常用合同工傷調解協議書（協議版本）說明：甲乙雙方為明確各自的權利和義務，經友好協商簽署協議，在協議期限內按照協議約定或 者依照法律規定履行義務，保證權利雙方合法權益不受損害，如有需要可以下載修改或直接打印。工傷調解協議書一甲方（工人）：乙方（單位）：甲方于2014年10月16日在乙方工廠俾B縣團結鎮石橋村村委 會旁）上班期間，不慎發生工傷，經鑒定致殘等級為三級,鑒于雙方 對相關的國家法律法規，是否屬

2、于工傷及其處理結果均已經清楚的了 解。為解決甲方工傷事宜，甲乙雙方考慮在此過程中各方的過錯責任, 經平等友好協商，依據有關法律規定，達成協議如下：一、賠償金額.甲、乙雙方一致確認：乙方于本協議簽定日之前已經支付甲方醫療費，住院期間伙食補助費、住宿費、營養費、交通費用大寫（:大寫（:大寫（:元整）。大寫（:.在本協議第一條第1項確認各項費用的基礎上,甲、乙雙方同協議范本 | AGREEMENT TEMPLATE 企業公民常用合同意：乙方再支付甲方以下各項賠償金，包括但不限于一次性傷殘補助 金、傷殘津貼、生活護理費、一次性醫療補償金、輔助器具費、停工 留薪工資、后續康復醫療費用及其他因本次事故應當

3、支付的費用，共 計人民幣：550000元整（大寫：伍拾伍萬元整）.鑒于乙方已為甲方購買了意外傷害保險（保單號）因此上述第2條中的賠償費用總額扣除意外傷害保 險賠付給甲方的保險賠償金，在甲方收到意外傷害保險賠償金額后, 乙方將在最后一次付款中，在支付給甲方的賠償款中扣除相應款項。二、支付方式及期限（備注：賠償金額550000元,乙方選擇分期支付）.乙方于 年一月日前支付人民幣 萬元（大寫：元整）;如果乙方違約未按時支付，乙方將支付甲方違約金 且甲方將有權提起訴訟。.乙方于 年一月日前支付人民幣 萬元（大寫：元整）;如果乙方違約未按時支付，乙方將支付甲方違約金 且甲方將有權提起訴訟。.乙方于 年一

4、月日前支付人民幣 萬元（大寫：元整）;如果乙方違約未按時支付，乙方將支付甲方違約金 且甲方將有權提起訴訟。協議范本 I AGREEMENT TEMPLATE企業公民常用合同乙方通過銀行轉賬方式向甲方支付上述款項，甲方指定收款賬戶如下：戶名：開戶行：收款賬戶：三、自本協議簽訂之日起，甲方自愿放棄向乙方主張賠償差額的權利。四、自本協議簽訂之日起，甲方自愿與乙方解除勞動關系，乙方 不再另外支付甲方任何因解除勞動關系所產生的費用。五、自本協議簽訂之日起，甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利。六、乙方如果未按規定（第二項：支付方式及支付期限）向甲方支 付賠償款，甲方有權提起訴訟相關事宜

5、并要求賠償違約金。七、自本協議簽訂之日起，甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問 題的一切權利義務關系，甲方以及甲方親屬不得以任何方式（包括但 不限于向勞動部門、仲裁機構以及人民法院）另行向乙方主張任何權 利，乙方也不再承當任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律 責任。八、本協議是雙方真實意思的表示，不存在任何欺詐、脅迫、引誘等不老實信用的情形,甲乙雙方自愿遵守履行。協議范本 | AGREEMENT TEMPLATE企業公民常用合同九、本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份，雙方 各執一份，由甲方向有關部門備案一份。甲方：已方（單位）：身份證：法定代表人：工傷調解協議書二甲方：XXX，地

6、址：XXX工業園XXXX廠乙方：XXX ,男，身份證號碼:XXXXXXXXXXXXXXXX，住址: XXXXXXXXXXXXX甲、乙雙方現因乙方在XXXXXX廠工作期間發生工傷事故的賠 償問題，經XXX人民調解委員會調解，雙方在自愿、平等協商一致 的情況下達成如下協議：一、乙方于2014年2月20日在甲方公司工作過程中發生工傷, 致使乙方左足第一個及第二個腳趾斷裂后甲方及時將乙方送往XXX 醫院接受治療，治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的一切費用 （含醫療費），現已愈合出院。二、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出辭職申 請。雙方經協商一致，同意乙方的辭職申請，確定與乙方解除勞動關

7、系，并由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款（包括后續醫療費、工傷 傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經協議范本 | AGREEMENT TEMPLATE企業公民常用合同 濟補償等各項費用）共計人民幣貳萬玖仟元整（小寫: 29000.00元）, 以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，并放棄追究 甲方的一切法律責任。三、甲方應在簽訂本協議之日一次性向乙方支付上述賠償費（以 現金支付）。四、本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協議之日起, 乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承當任何義 務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償 責任。五、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份,XXXX人民調解委 員會存一份，均具有同等