1、顱內壓增高和腦死亡的TCD診斷_課件顱內壓增高和腦死亡的TCD診斷_課件幾個概念顱內壓（intracranial pressure，ICP） 顱腔內容物對顱腔壁上所產生的壓力，可以用腦脊液的靜水壓來代表。腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CCP） 腦灌注的引流壓力 CCPmSAR(外周平均動脈壓）-ICP腦血流量（CBF）與腦灌注壓成正比，與腦血管阻力成反比；當CCP=0時，腦血流停止，出現腦死亡。幾個概念顱內壓（intracranial pressure，顱內壓增高 腦血流自動調節功能喪失腦灌注壓下降腦血流下降顱內壓增高 腦血流下降TCD與顱內壓血管管徑近似不

2、變，腦血流速度與腦血流量成正比，腦灌注壓變化可以由腦血流速度（CBFV）變化來反映，從而建立TCD測量值與顱內壓的關系。TCD血流頻譜形態和參數可以間接反映顱內壓增高程度和腦血流停止： 參數：搏動指數（PI） 已有多項研究證實PI與ICP、CCP密切相關，當ICP升高或CCP降低時，PI值進行性升高； 當ICP在60mmHg以下時，PI與ICP呈線性相關1；1. Homburg AM, Jakobsen M, Enevoldsen E:Transcranial Doppler recordings in raised intracranial pressure. Acta Neurol Sca

3、nd 1993;87:488493.TCD與顱內壓血管管徑近似不變，腦血流速度與腦血流量成正比，定性測量顱內壓定性監測指標：PI PI=Vs-Vd/Vm(頻譜形態)為一比值，在一定程度上消除了探頭方向對結果的影響；不能推測顱內壓的確切數值；動態監測；定性測量顱內壓定性監測指標：PI影響PI值的因素 血流動力學、呼吸、血液生化、腦血管及腦組織的順應性等多種因素顱內壓心率快，外周平均動脈壓低；動脈彈性差，脈壓差增大患者存在CCA、ICA、MCA狹窄動脈血CO2分壓變化大腦阻力血管的收縮影響PI值的因素 血流動力學、呼吸、血液生化、腦血管及腦組外周動脈壓和顱內壓對腦血流的影響高山,黃家星.經顱多普勒

4、超聲的診斷技術與臨床應用.中國協和醫科大學出版社,2004.外周動脈壓和顱內壓對腦血流的影響高山,黃家星.經顱多普勒超聲定量測顱內壓計算顱內壓增高的函數公式： ICPkMABPF（TCD）b F（TCD）指的是用TCD測量值表示的函數式；k和b是校正值英國劍橋大學神經學系的公式：ICP13 MABPPI14mmHg（適用條件為排除動脈狹窄和痙攣，動脈血二氧化碳分壓為3035mmHg） 由于各個醫院測量血壓、顱內壓的方法，機器的敏感性等都可能存在差別，所以目前并沒有可以共同使用的公式，需要進一步研究及驗證。定量測顱內壓計算顱內壓增高的函數公式：腦死亡的TCD診斷定義：腦死亡是包括腦干在內的全部腦

5、技能喪失的不可逆轉狀態。腦死亡的TCD診斷定義：腦死亡是包括腦干在內的全部腦技能喪失腦死亡的臨床表現不可逆性深昏迷，病人對外界環境毫無反應，無任何自發性運動；呼吸停止，無任何自主呼吸，必須呼吸機輔助呼吸；腦干反射消失：包括瞳孔散大固定對光反射消失，角膜反射消失，玩偶頭試驗消失，眼前庭反射消失（冰水試驗），咽反射消失；脊髓反射可以存在；腦死亡的臨床表現不可逆性深昏迷，病人對外界環境毫無反應，無任腦死亡的TCD頻譜改變振蕩波： 雙向血流，收縮期正向，舒張期反向；釘子波： 收縮早期針尖樣血流（整個心動周期的15%25%），舒張期沒有血流或有更低于收縮期的小血流；無血流信號：曾經記錄到的腦血流信號消失

6、；腦死亡的TCD頻譜改變振蕩波：顱內壓增高的頻譜特點顱內壓增高腦死亡 振蕩波釘子波顱內壓增高的頻譜特點顱內壓增高腦死亡 腦死亡頻譜：振蕩波收縮期正向，舒張期完全反向收縮期正向，舒張早晚期反向而舒張中期正向腦死亡頻譜：振蕩波收縮期正向，舒張期完全反向收縮期正向，舒張腦死亡頻譜：釘子波腦死亡頻譜：釘子波TCD診斷腦死亡的可靠性TCD腦血流停止與DSA、腦灌注顯像比較： 在8項研究，341例臨床符合腦死亡診斷標準患者中240例TCD與DSA比較，43例TCD與腦灌注顯像比較，沒有一例TCD與腦灌注顯像不符，只有3例DSA與TCD不完全相符。 TCD特殊腦血流停止頻譜與臨床診斷腦死亡的關系： 不同研究

7、者對各種原因導致的重癥昏迷（GCS評分7分)患者進行連續多次TCD監測,結果提示TCD特殊腦血流停止對腦死亡判斷的敏感性為96.5%100%，特異性為91.3%100%. TCD是一項可以用來判斷腦血流停止的可靠方法。高山,黃家星.經顱多普勒超聲的診斷技術與臨床應用.中國協和醫科大學出版社,2004.TCD診斷腦死亡的可靠性TCD腦血流停止與DSA、腦灌注顯像TCD假陰性的原因 TCD假陰性：臨床符合腦死亡診斷標準而TCD未出現腦死亡特殊頻譜；檢查時間過早：腦死亡患者腦功能全部喪失和腦血流停止之間可能存在時間間隔，臨床診斷腦死亡早期可以出現正常TCD血流頻譜1；多次檢測可以降低假陰性率；開放性

8、減壓手術可以部分緩解顱內壓增高；TCD檢測到的是顱內血流，而不是腦血流：即血液在血管腔內流動，并未進入腦細胞，此時腦細胞已無代謝活動2；1. Petty GW, Mohr JPet al. The role of transcranial Doppler in confirming brain death: sensitivity, specificity, and suggestions for performance and interpretation. Neurology 1990;40:3003.2.Powers AD, Graeber MC, Smith RR. Transcran

9、ial Doppler ultrasonography in the determination of brain death. Neurosurgery 1989;24:8849.TCD假陰性的原因 TCD假陰性：臨床符合腦死亡診斷標準TCD假陰性的原因還有研究者觀察到在中毒性腦病患者中觀察到這一現象，解釋為這類患者是由于毒物損傷造成了腦功能的不可逆性喪失，而不是進行性顱內壓增高造成的腦血流停止3。 3. Hadani M, Bruk B, Ram Z, et al: Application of transcranial Doppler ultrasonography for the di

10、agnosis of brain death. Intensive Care Med 25:822, 1999TCD假陰性的原因還有研究者觀察到在中毒性腦病患者中觀察到這TCD假陽性原因TCD假陽性：即TCD出現腦血流停止頻譜而臨床不符合腦死亡診斷標準。原因： 顱內占位性病變可能會導致局部極度高顱壓； SAH導致的可逆性顱內壓增高； 顱內血腫清除術前的患者（可逆性顱內血循環停止）； 外周平均動脈壓低于正常，造成腦灌注壓減低；TCD假陽性原因TCD假陽性：即TCD出現腦血流停止頻譜而臨小結當TCD檢查結果出現與臨床診斷腦死亡不符合時，一定要多次檢測，并結合腦電圖、誘發電位綜合分析；監測到腦死亡的

11、特殊波形且患者又符合腦死亡臨床診斷標準時，才可做出腦血流停止符合腦死亡診斷的結論。從而使假陽性和假陰性率降低。小結當TCD檢查結果出現與臨床診斷腦死亡不符合時，一定要多次國際TCD腦死亡診斷標準（1998）世界神經科聯盟腦死亡神經超聲組顱內和顱外，兩個人，超過30分鐘間隔小尖波（200ms，50cm/s）或振蕩波必須得到顱外動脈（CCA、ICA、VA）證實完全無血流不可靠，但如果同時有典型顱外頻譜改變則可排除腦室引流或去骨瓣減壓手術Ducrocq X, Hassler W, Moritake K, et al for the Task Force Group on cerebral death

12、 of the Neurosonology Research Group of the World Federation of Neurology. Consensus opinion on diagnosis of cerebral circulatory arrest using Doppler-sonography. J Neurol Sci. 1998;159:145-150 國際TCD腦死亡診斷標準（1998）世界神經科聯盟腦死亡神經腦死亡與持續植物狀態和閉鎖綜合征的鑒別植物狀態：機體能生存和發展，但無意識和思維，缺乏對自身和周圍環境的感知能力的生存狀態。診斷標準： 1）認知能力喪失

13、，無意識活動，不能執行命令；2）能自動睜眼或刺激下睜眼；3）有睡眠-覺醒周期；4）可有無目的性眼球跟隨活動；5）不能理解和表達語言；6）保持自主呼吸和血壓；7）丘腦下部及腦干功能基本保存；閉鎖綜合征：患者意識清醒，幾乎喪失全部運動功能，僅能通過睜閉眼或稍稍活動眼球對指令做出正確回答；腦死亡與持續植物狀態和閉鎖綜合征的鑒別植物狀態：機體能生存和植物狀態、閉鎖綜合征和腦死亡的TCD植物狀態患者腦血流速度減慢，并以前循環為主閉鎖綜合征患者腦血流速度減慢，并以后循環為主腦死亡患者出現雙向的振蕩波、收縮期短小尖波和無血流。無一例植物狀態或閉鎖綜合征患者出現該三種頻譜高山、黃一寧、李舜偉等，中國超聲醫學雜志，1998年，14（12）：26-28Gao Shan, Huang Yin