1、主查房：鄭志宏記錄者：王玉芬2016.1.30腦梗死危重患者護理質量查房查房形式：科內護理質量查房主持者：夏玉芳護士長主查房者：鄭志宏參加者:_ _ _ _查 房 目 的檢查護士對患者的八掌握檢查護士對腦梗死護理常規的掌握情況檢查護理措施的落實情況提高患者的護理質量，保證護理安全主 要 提 要 病 歷 資 料護 理 問 題護 理 目 標護 理 措 施效 果 評 價知 識 鏈 接病 歷 資 料姓名：呂金連 床號：1214性別：女 年齡：75歲入院時間:2016.1.27 入院方式：輪椅主因：間斷頭暈14年，加重伴右側肢體無力12天 入院診斷：1、腦梗死 2、2型糖尿病 3、高血壓3級（極高危險

2、組） 4、低鈉低氯血癥病 歷 資 料現病史既往史糖尿病6年，空腹血糖最高達9.0mmol/L；高血壓病17年，最高達180/110mmHg；腦梗死14年患者于12天前出現頭暈、頭痛，同時伴有右側肢體無力，口齒不清，3天前開始發熱，體溫最高達38.9病 歷 資 料過敏史家族史家族成員無遺傳病及傳染病史家族成員無遺傳病及傳染病史用藥史家族成員無遺傳病及傳染病史Po：二甲雙胍、貝那普利、西尼地平、拜阿司匹林家族成員無遺傳病及傳染病史青霉素過敏 X 線輔 助 檢 查主動脈粥樣硬化治 療 經 過 時間 項目1.271.281.29病情分級病重-監測心電、血壓、血氧-氧療鼻塞吸氧2升/分-飲食低鹽低脂糖尿

3、病飲食改為禁飲食改為半流食Poqd：拜阿司匹林、貝那普利、西 尼地平、二甲雙胍緩釋片、bid：硝苯地平緩釋片停拜阿司林加bid：吡拉西坦 qid：尼莫地平Ivgttqd：泮托拉唑鈉、曲克蘆丁腦蛋白水解物、奧扎格雷鈉、血栓通q12h：頭孢他啶停奧扎格雷鈉加止血敏- 入壺鹽酸溴己新加血凝酶停止入壺肌注無血凝酶（臨時）無備注：“-”為同前，無變化護 理 體 檢經體格檢查:T：36.5 P：110次/分 R：22次/分 BP:154/100mmHg患者意識清醒，精神萎靡，慢性消耗病容，體質消瘦，言語不清，被動體位，左側肢體肌力2級，右側肢體肌力0級，皮膚蒼白、彈性差，肢體末梢感覺減弱，巴彬斯基征（+）

4、。存在的高危風險：1、高危跌倒/墜床，分值：8分 2、高危壓瘡，分值：18分 3、高危燙傷 4、嗆咳、誤吸，洼田飲水實驗5級護 理 措 施P1營養失調：低于機體需要量-與進食不足、代謝紊亂有關1、正確評估患者的營養狀況，并告知患者家屬。2、告知患者家屬營養不良的原因，講解合理飲食的重要性，取得配合。3、采取低脂、低鹽、低膽固醇、豐富維生素的飲食。多食清淡食物，新鮮蔬菜、水果、豆制品、魚蝦類。4、鼓勵患者多飲水，適當喝茶。注意早晨起床后先喝一杯水后再活動，以減少血液粘稠度，有利于血液循環。5、指導患者飲食應有規律，少量多餐，養成良好的飲食習慣。6、限制鈉鹽（6g）、脂肪、膽固醇的攝入、以免促進或

5、加重心、肺、腎血管的并發癥。7、嚴格限制各種甜食，既利于控制血糖，又可防止痰液粘稠度增高，以保持呼吸道通暢。效 果 評 價_P2軀體移動障礙、有皮膚完整性受損、墜床、燙傷的危險 與腦梗死后肢體偏癱、肌力降低有關-生活護理（自理能力：20分）： (1)、保持床單位整潔、干燥、無碎屑，減少對皮膚的機械性刺 激。 (2)、保持口腔清潔。 (3)、抬高肢體，給予床上肢體被動活動及按摩。 (4)、每日給予溫水擦浴1-2次，促進血液循環。 (5)、給予并指導家屬床上使用便器，注意環境隱蔽動作輕柔，勿拖拉， 以免損傷皮膚。-運動訓練 （1）、加強肢體刺激。護 理 措 施 (2)、給予更換體位，保持肢體功能位

6、置： 患側臥位：是所有腦梗塞的護理方 法中很重要的。患側臥位頭部應在上 頸段屈曲，軀干稍向后轉，患上肢前 伸，前臂旋后，腕被動背伸。肘關節 伸展，下腳是邁步位，健腿髖、膝屈 曲，患腿保持伸髖，稍屈膝體位。 健側臥位：軀干與床面成直角，患下肢 向前屈髖、屈膝，并完全由枕頭支持， ， 腦梗塞的護理要注意足不能內翻懸在 枕頭邊緣。圖1 患側臥位正確姿勢護 理 措 施P3語言溝通障礙-與腦梗后運動性失語有關1、鼓勵患者發聲，家屬多與患者溝通，溝通時應有耐心。2、盡量讓患者以“是”、“否”或搖頭、點頭回答問題。3、選擇有效的溝通方式，如手勢、卡片、黑板、表情等，鼓勵患者表達自己的意愿。4、指導患者縮唇、

7、叩齒、鼓腮、吹氣等，進行肌群訓練。5、訓練發音，可以讓患者指著常用物品說話。護 理 措 施效 果 評 價_P4吞咽障礙、有誤吸的危險-與腦梗后神經肌肉受損或 延髓麻痹有關1、取舒適的進食體位，進食前后30分鐘應抬高床頭30。，防止食 物反流，引起誤吸。2、選擇粘稠、糊狀的半流食，飲水嗆咳時盡量減少單純的飲水， 而以水泡食物等形式保證飲水量。3、進食環境安靜舒適，給予充足的時間進食：喂食速度宜慢， 每次進食量要少，以便于充分咀嚼慢咽，確保完全吞咽后再 喂食。4、喂藥時根據藥物性質選擇合適的方式，先將藥物放入舌后跟 處再飲水，避免使用吸水管吸水。護 理 措 施5、吞咽方法的選擇：空吞咽和吞咽食物交

8、替進行；側方吞咽：吞 咽時頭側向健側肩部，防止食物殘留在患側梨狀隱窩內，尤其 適合偏癱的病人；點頭樣吞咽：吞咽時，配合頭前屈、下頜內 收如點頭樣的動作，加強對氣道的保護，利于食物進入食管。6、指導多行舌體操和鼻咽腔閉鎖功能鍛煉，如伸縮舌頭、舌舔唇、 繞口轉一周、鼓腮等，以利于吞咽功能的改善。7、觀察吞咽困難有無改善，癥狀加重應及時通知醫生，必要時遵 醫囑性鼻飼或靜脈營養支持。8、床旁備負壓吸引器，發現誤吸，立即清除氣道異物，保持呼吸 道通暢，預防窒息和吸入性肺炎。護 理 措 施效 果 評 價_P5電解質失衡-與營養不良、攝入量不足有關有關-觀察精神、意識狀況 -準確記錄尿量-定期監測電解質-遵

9、醫囑應用藥物-加強飲食指導護 理 措 施效 果 評 價_P6排便失禁-與壓迫腦神經有關1、做好心理護理；2、做好肛周皮膚護理，保持肛門周圍皮膚及會陰部清潔，一但發現有糞便污染，用柔軟衛生紙擦凈后再用溫水清洗局部皮膚，用毛巾擦干，并涂油膏于肛門周圍皮膚，防止發生壓瘡及泌尿系逆行感染。3、使用柔軟透氣性好的尿布墊或一次性尿布鋪在老人臀下，一經污染要立即更換，有條件時可讓老人臥于有孔的病床上，以減少床褥污染。要隨時更換污染的衣物和被單。4、指導患者盆底部肌肉運動：患者平臥，雙下肢并攏，雙膝屈曲稍分開，輕抬臀部，縮肛、提肛10-20次，每天練習4-6次。觀察排便訓練效果并記錄排便情況。5、觀察排便訓練

10、效果并記錄排便情況。護 理 措 施效 果 評 價_P8有感染的危險-與長期臥床有關1、加強基礎護理，保持皮膚清潔2、注意個人衛生。3、嚴格執行無菌操作。4、注意保暖，預防感冒。5、在醫生指導下合理應用抗菌素。護 理 措 施效 果 評 價_P9執行方案無效-部分口服藥物無法吞咽，進食嗆咳明顯，患者家屬拒絕留置胃管實施鼻飼。-患者家屬接受能力差，對疾病認識不到位，多人多次進行溝通后無效。護 理 措 施效 果 評 價_P10知識缺乏-做好疾病相關知識告知- 做好用藥指導，告知患者藥物名稱、作用及主 要不良反應，用藥后觀察療效及不良反應護 理 措 施效 果 評 價_P11潛在并發癥：窒息、低血糖、糖尿

11、病酮癥 酸中毒等低血糖的處理-絕對臥床休息，迅速補充葡萄糖是決定預后的關鍵。-如有可能應測血糖 -病人尚有意識，可飲糖水 -靜脈推注50%葡萄糖40-60ml護 理 措 施效 果 評 價_知 識 鏈 接診斷標準高血壓診斷標準：收縮壓140mmHg（或）舒張壓90mmHg糖尿病診斷標準：空腹血糖（FPG）7.0mmol/L，或隨機血糖11.1 mmol/L，加糖尿病癥狀 胰島素注射方法、部位及注意事項知 識 鏈 接知 識 鏈 接注意事項準確用藥：準確執行醫囑，做到藥物種類、劑量、注射方法、時間、用藥病人準確。短效胰島素宜在飯前半小時皮下注射吸藥順序：長、短效胰島素混合使用時，先抽吸短效胰島素，再

12、抽吸長效胰島素，切不可逆行操作，以免影響速效性胰島素的保存：未開啟的放于2-8的冰箱內保存，正在使用的在常溫下（不超過28 ）可使用28天注射部位要常更換，避免產生局部硬結。如在同一區域注射，必須與上一次注射部位相隔2cm以上，如有硬結，可熱敷，但要防止燙傷注射部位應嚴格無菌操作，消毒劑只能用75%酒精，防止發生感染注射器應一人一用一廢棄，避免交叉感染。如單獨使用，針頭應每周更換一次血壓水平的分類類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓120和80正常血壓130和85正常高值130139或85891級高血壓（輕度）140159或9099臨界高血壓140149或90942級高血壓（中度）160179或1001093級高血壓（重度）180或110單純收縮期高血壓140和90臨界收縮期高血壓140149和90高血壓病人心血管危險分層標準其他危險因素及病史血壓水平（mmHg）1級2級3級收縮壓140159或 舒張壓9099160179或100109180或110.無其他危險因素低危中危高危.12危險因素中危中危極高危.3個及以上危險因素，或糖尿病，或靶器官損害者高危高危極高危.并存臨床情況極高危極高危極高危Bobath握手橋式運動“橋式運動”就是選擇性髖伸展運動