1、1分次給藥法：每日劑量平均分為3-4次給藥，用于各種皮膚病，尤其是SLE和天皰瘡效果最好，但毒副作用也最大。2一次性給藥法：每日總劑量于早晨6：00-8:00時一次給予，慣用于半衰期短強松，早晨機體分泌糖皮質激素水平最高，此時給藥對HPA軸功效抑制作用比午后給藥小兩倍多。 1不等量兩次給藥：一日劑量分兩次給藥，第一次用全量3/4，于早晨8:00給予，第二次用1/4，于15:30給予，效果好，副作用小2隔日給藥法：將兩天用量并為一次，于隔日早晨6:00-8:00給予，能更有效減輕毒副作用和對HPA軸抑制，只適合用于半衰期短強松，半衰期長難以抵達隔日給激素生理1分泌部位：腎上腺皮質。2在血液中存在

2、形式：75%與皮質類固醇結合球蛋白 （CBG）結合，5%與白蛋白結合，其余游離狀態 才可抵達靶器官發揮作用。3體內分布量：肝臟、血漿腦脊液、腹水、胸水腎和脾。可透過胎盤，分布于胎兒組織激素生理1調整：下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）調整。2激素分泌晝夜節律：清晨6-8點最高，午夜24-2時最低。3分解和排泄：肝臟分解，腎臟排泄。第1頁*G. Delespesse, Corticotherapy血漿17-羥類固醇ug/100ml正常分泌外源激素使用后201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24 Hour DayON period24

3、 Hour DayOFF period中效激素潑尼松普通知識慣用糖皮質激素藥動學特征比較第2頁*G. Delespesse, Corticotherapy長期有效激素地塞米松201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24 Hour period24 Hour period普通知識慣用糖皮質激素藥動學特征比較第3頁皮質類固醇激素名稱由來皮質是指腎上腺皮質束狀帶類固醇是因它們是由膽固醇演變而來第4頁糖皮質激素基本結構可松氫化可松膽固醇基本四環結構第5頁代謝與功效關系:潑尼松需經肝臟11-羥基化才產生具活性潑尼松龍。有嚴重肝病者最好直接使用

4、甲基潑尼松龍 與鹽皮質激素關系：A可松和氫化可松都有顯著鹽皮質激素作用B潑尼松和潑尼松龍也有輕微鹽皮質激素作用C甲基潑尼松龍則無鹽皮質激素作用D需要去除鹽皮質激素影響時，最好選則甲基潑尼松龍第6頁糖皮質激素分泌調整第7頁1HPA軸抑制檢測,早晨血清可松水平低于10mg/100 dl 提醒HPA 軸基礎功效受損2ACTH興奮試驗可用于單獨檢測腎上腺功效3方法：注射250mg ACTH后30分鐘和60分鐘時檢測血清可松水平4如需更詳細地檢測HPA 軸或腎上腺應激反應,用促腎上腺皮質激素-釋放因子試驗、胰島素低血糖試驗4HPA軸抑制,應用激素超出生理劑量4周即可出現腎上腺抑制，高劑量時發生早早晨單次

5、給藥可將這種影響最小化隔晨使用中效藥品影響則能夠更小5外源性激素攝入影響到整個HPA軸下丘腦首先被抑制，最快恢復腎上腺是最終被抑制，恢復也最慢,6高劑量治療數月后，ACTH在數月內不能回復到正常水平，腎上腺完全恢復、血清可松水平正常可能需更長時間，有時達1年3糖皮質激素吸收:口服糖皮質激素在空腸內被吸收 3090分鐘后達血漿峰值與食物一起攝入不降低藥品吸收,但可延緩吸收過程第8頁糖皮質激素分泌節律腎上腺天天生成約2030mg可松第9頁激素毒性增加原因外源性糖皮質激素內源性糖皮質激素血漿蛋白皮質類固醇結合球蛋白肝臟產生藥品毒性增加游離類固醇激素增多肝功受損第10頁糖皮質激素作用分子機制NF-B是

6、主要轉錄活化因子，誘導不一樣細胞因子、粘附分子、炎癥酶和生長因子等許多基因轉錄，促發慢性炎癥；激素增強 IB基因(NF-B抑制劑)轉錄第11頁激素生物學活性激素生物學活性界定短效激素-作用812小時中效激素-作用2436小時長期有效激素-作用大于48小時激素生物學活性界定依據單劑量給予特定激素后對垂體腺分泌ACTH抑制時間激素生物學活性界定意義對于選擇隔日治療藥品含有極大意義隔日治療藥品通常選擇中效防止選取長期有效藥品原因在于這類藥品使HPA軸沒有恢復時間第12頁激素藥理學分類等價GCS 劑量(mg)鹽皮質激素效力 (relative)作用時間 (hours)血漿半衰期(minutes)短 效

7、考松251.081260氫化可松200.881290中 效強松50.25243660潑尼松50.252436200甲基潑尼松402436180去炎松402436300長 效地塞米松0.7503654200倍它米松0.603654200第13頁激素使用方法-靜脈和沖擊療法適應癥和使用方法：A危及生命皮膚病，必需采取靜脈給藥B緊急疾病每日甲基潑尼松龍總劑量在2mg/kg以上，每68小時分次給藥.C嚴重皮膚病可采取沖擊治療,詳細使用方法：甲基潑尼松龍每日0.51g，2小時內輸完，共用15天第14頁沖擊療法注意事項:普通住院病人用，必要時心電監護，以防心律失常以及罕見猝死低鉀是心臟副反應可能誘因，治療

8、期間靜脈補鉀可預防副反應發生門診病人應用，輸注速度應遲緩（2小時以上）常可預防心臟副反應多數情況下，沖擊治療后應繼以維持劑量沖擊治療對嚴重皮膚病療效顯著，但對后續維持治療劑量降低沒有幫助第15頁心電監護低鉀心電圖第16頁激素使用方法-皮損注射該方法優點：直接送藥品入皮損部位-療效快繞過厚厚角質屏障-防止表皮萎縮病變區域藥品濃度高-療效持久適應癥與使用方法：外用治療療效不佳，系統治療最好避用不足皮膚病選擇適當針頭將藥品注射于皮損內第17頁外用激素藥代動力學 激素經皮膚吸收在體內代謝路徑與全身應用 激素一樣，在肝臟代謝，經腎臟排泄 外用激素體內藥代動力學意義并不大，而吸收 量卻很有意義，吸收量小，

9、全身副作用就少， 吸收量越大，副作用就越多第18頁不一樣部位激素吸收系數編號部位系數1前臂12足跖部0.143頭皮3.64前額65面頰136陰囊42試驗藥：0.1% 氫化可松第19頁身體部位陰囊、臉、腋、頭皮皮膚通透性前臂 藥品濃度越高，穿透力越強用藥方法基質與封包基質可增加藥品穿透皮膚外層能力封包尤其可使藥品吸收到達最大表皮完整破損皮膚、病變皮膚吸收會增加激素局部吸收影響原因第20頁外用糖皮質激素選擇標準首先依據皮損嚴重度、位置和范圍選擇所需藥品A面部和身體皺褶部位，防止使用強效和超強效激素B以免引發表皮萎縮和面部激素依賴性皮炎依據皮損類型選擇適當基質A如需要水合作用還是干性作用B溶液和霜劑

10、適合用于面部C軟膏適合用于干性皮損；凝膠適合用于多毛部位第21頁外用激素禁忌癥:A對激素過敏癥B皮膚細菌感染（不加用抗生素時）C病毒性疾病（如水痘）D皮膚結核第22頁第23頁短期使用激素:短期使用激素治療自限性及急性皮膚病非常安全（是指3周以內治療） 短期系統激素治療最常見副反應:情緒改變、神經過敏、高血糖、痤瘡樣皮損、 胃腸道不耐受、感染增加、食欲增強、失眠、閉經、水鈉滁留、體重增加、影響傷口愈合、長久使用激素:A指療程4周或更長） A大多數情況，副反應與劑量相關C女性副反應風險大于男性因為代謝慢、糖皮質激素去除次于雌激素絕經后婦女更易罹骨質疏松癥生理活動下降老年人一樣風險較大第24頁潑尼松

11、減量標準減量頻率依據皮膚病類型、嚴重程度和腎上腺功能恢復情況而定：標準：潑尼松總劑量大于60mg/day-每次20mg一減在30 60mg/day -每次10mg一減在30mg生理劑量間-每5mg一減一旦到達57.5mg/day-每次1mg一減第25頁激素隔晨轉換方法天數 56789432130mg25mg35mg10mg45mg15mg40mg20mg50mg天數 1415161718131211105mg55mg休息60mg休息60mg休息60mg休息 天天30mg過渡到隔日療法第26頁激素和中性粒細胞加速骨髓釋放中性粒細胞入血中性粒細胞在循環中增多但體內總數并不增加中性粒細胞雖從骨髓釋至

12、血循環，仍被禁止移至組織中感染部位中性粒細胞在炎癥部位降低可能與內皮細胞粘附分子表示和化學吸引劑受抑制相關中性粒細胞吞噬作用和殺菌功效不受藥理學劑量激素影響第27頁激素和淋巴細胞:激素治療可引發短暫淋巴細胞降低可能是經過改變粘附分子表示使全部T淋巴細胞亞群至淋巴“庫”輔助、抑制和細胞毒T淋巴細胞亞群增值和功效均受抑制，輔助T淋巴細胞受影響更大抑制B淋巴細胞功效需高劑量激素沖擊治療是經過高劑量激素抑制B淋巴細胞產生抗體，到達治療目標第28頁激素和其它細胞:激素能夠使循環中嗜酸性細胞降低原因是直接降低細胞從骨髓釋放和增加凋亡而致激素抑制樹枝狀細胞遞呈抗原至T淋巴細胞激素治療后紅細胞破環降低，與自血

13、溶血降低和吞噬紅細胞降低都有關第29頁激素應用注意事項（一）潑尼松是短程或長久治療常選取中效激素口服潑尼松最好早間單次給藥，降低HPA軸抑制初始分次給藥者，應盡快改成早間單次給藥醫生必需清楚分次給藥效力與毒性成正比潑尼松和甲基潑尼松龍也可用隔日早晨療法，使得HPA軸在給藥休息日后12小時內恢復第30頁激素應用注意A長久用藥時，可加用激素樣作用藥品，方便控制病情和及時撤除激素B短期治療時，不需逐步減量，長久治療則很主要C為降低鹽皮質激素樣作用，可選取甲基潑尼松龍D激素減量時，慣用隔日早晨方法以促進HPA軸恢復E激素撤退綜合癥癥狀包含關節疼痛、肌肉痛、情緒改變、疲勞、頭痛以及胃腸道癥狀F出現此綜合

14、癥時，提議返回原有劑量并更小心地減量第31頁激素應用注意事項（三） A兒童和青少年長久激素治療發生骨質疏松兒童還會出現短暫性生長遲緩、出現膨脹紋系統性紅斑狼瘡(SLE)無菌性骨壞死發生率高風濕性關節炎患者骨質疏松癥較多見肌炎患者長久使用激素治療后有肌萎縮傾向第32頁激素應用注意事項（四）肝病及酒精中毒者有激素代謝障礙和脂肪代謝異常，可引發血清甘油三酯水平升高低白蛋白血癥患者體內游離外源性激素水平較高，所以，更易發生副反應吸煙和大量飲酒大大增加了骨質疏松癥、消化道潰瘍及一些主要副反應風險隔日早晨給藥方法不能降低骨質疏松癥和白內障副反應發生第33頁激素與骨質疏松癥:A骨質疏松癥是長久應用激素最常見

15、副反應B無預防辦法者，骨質疏松癥發生率3050% C脫鈣常發生治療初6-12個月，以后減慢D絕經后婦女（治療前骨質較低）發生骨折風險最高,椎骨、肋骨（代謝周轉率是長骨8倍）更易發生脫鈣第34頁骨質疏松癥癥狀 早期沒有癥狀，病情深入發展會引發骨痛、骨折及椎體壓縮骨折第35頁骨質疏松癥診療常規X片能發覺椎體壓縮骨折，對骨質疏松癥則不能發覺，直至2060%骨質丟失當前檢測骨質疏松癥最好方法是：雙能x線骨密度吸收測量法（DEXA）進行骨密度定量，該法含有準確、可重復性及低輻射等優點長久激素治療患者，需作髖關節和腰椎基線DEXA檢驗，以后每年在同一部位最少重復檢驗一次T值在1和2.5之間為骨質疏松；小于

16、 2.5為骨質疏松癥第36頁骨質疏松癥預防提議：戒煙，限制酒精和咖啡因攝入無腎結石癥等禁忌癥，可補充鈣1.5g/day，同時攝入維生素 D 800IU/day提議：每36個月檢驗一次二十四小時尿鈣，大于300mg，加用噻嗪類利尿劑絕經后女性、65歲以上男性、DEXA檢驗T值低于 1或 1.5者，可用二磷酸鹽治療第37頁激素與骨壞死是激素治療并發癥之一，在腎移植受體以及伴 SLE、脂質代謝改變、脂肪肝或酒精中毒者發生率較高活動時局部骨痛是骨壞死常見初始癥狀，最終發展成休息時也疼痛，需止痛劑才能減輕股骨近端最常受累，股骨遠端和肱骨頭也可累及發展成骨壞死者最少已用激素治療612個月第38頁骨壞死可能

17、機制 其機制還未完全清楚，可能是繼發于脂肪細胞擴大骨內高壓危及末梢細小動脈。一些研究者認為起源于肝脂肪沉積或血清甘油三酯脂肪栓子，引發動脈栓塞致繼發性梗死第39頁骨壞死診療與治療骨痛開始后6個月骨壞死X線表現不一定出現提議早期MRI（特異和敏感檢驗）確立診療早期保守治療辦法包含預防創傷、休息和使用拐杖改變身體承重等髖關節保護辦法包含髓芯減壓以減輕骨內高壓，帶血管腓骨移植或電刺激等 最終全關節置換可能不可防止第40頁激素與生長發育:生長發育抑制所需激素量并不比生理劑量多許多隔晨治療可減輕但不能完全消除這個作用 吸入性或廣泛外用治療也可能引發生長抑制，但較罕見兒童生長發育陡增期 （2歲前和青春期）

18、給藥影響更大激素造成生長發育延遲機制很多，包含干擾氮和礦物質保留抑制膠原和蛋白質合成、減弱生長激素效力等生長發育監測須每36個月一次，必要時，用生長激素第41頁激素與白內障:A激素總劑量和療程是白內障形成最主要因B小量(10mg/天潑尼松)使用1年患者即可出現白內障C隔晨治療不能降低白內障發生，但連續用藥危險更大D盡管存在個體易感性，兒童危險性最高E減量或停頓治療后白內障進程仍可能連續F提議每612個月作一次眼科檢驗第42頁白內障第43頁激素引發青光眼第44頁激素與血糖酮癥酸中毒罕見大多數患者在停止激素治療后數月血糖可恢復許多患者原用口服降糖藥物需更換為胰島素治療。因為激素引起相對胰島素抵抗，

19、故胰島素劑量必需增加第45頁激素與其它代謝其它影響包含：高脂血癥,甘油三酯升高最常見體重增加伴脂肪重新分布與高劑量治療相關低鉀性堿中毒以及少有發生低鈣血癥第46頁激素與高血壓A激素治療最初2周內極少影響血壓B外源性激素治療有20%患者引發高血壓C發生原因可能與血管收縮、鈉潴留及血管內 容量擴張相關第47頁激素與消化道潰瘍激素治療與消化道潰瘍相關性存在爭議當使用激素患者確實發生潰瘍病變時，胃部發生率高于十二指腸，伴有輕微疼痛，發生出血或穿孔幾率更高與激素掩蓋炎癥癥狀體征及抑制傷口愈合作用相關，潰瘍發生可能機制與粘液產生和黏膜細胞更新降低相關激素隨同食物口服及使用H2受體拮抗劑，可減低出現消化道潰

20、瘍可能性第48頁第49頁激素與感染A患者對各種微生物易感性增加皮膚葡萄球菌及淺部真菌感染非經常見B發燒和炎癥常見癥狀被掩蓋，所以，激素治療者感染早期診療變得困難C隔晨治療和低于10mg/day 潑尼松劑量可顯著降低機會性感染D長久激素治療者肺結核再活動一直被關注，但這種危險性可能比原先認為要小。如必要，治療前先作皮膚結核菌素試驗第50頁激素與感染（二）小于20mg/day潑尼松治療劑量，患者免疫抗體反應正常但激素治療中兒童禁止使用任何活病毒疫苗。文件報道，與天然取得性水痘相關并發癥顯著上升第51頁真菌感染肺部感染第52頁激素與孕娠（一）嚙齒動物懷孕早期給大劑量激素后，（新生兒）顎裂發生率增高；所以，懷孕前三個月用藥安全性存在爭議然而，臨床及臨床研究發覺激素對人類影響最小母體含有一個胎盤酶（2型11-羥類固醇脫氫酶）可滅活大部分進入胎兒循環潑尼松這種酶限制氟化激素（如倍它米松和地塞米松）代謝，因而這些藥品使用后可大量抵達胎兒用中到高劑量激素孕婦有血壓輕度增高危險，可間接引發胎兒較小及葡萄糖不耐受第53頁激素與孕娠（二）臨近分娩時大劑量使用激素，偶然可發生胎兒HPA 軸抑制，引發新生兒假性阿狄森病另外，激素可分泌至母親乳汁中，