1、常用護理風(fēng)險評估1.巴塞爾指數(shù)評定量表項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴1.進食1050-2.洗澡50-3.修飾50-4.穿衣1050-5.控制大方便1050-6.控制小便1050-7.入廁1050-8.床椅轉(zhuǎn)移1510509.平行行走15105010.上下樓梯1050-2.自理能力分級及得分范圍.下載可編輯.自理能力等級重度依賴中度依賴輕度依賴無需依賴3. BBarthel得分范小于或等于4041-5960-99100a圍r需要護理程度完全不能自部分不能自極少部分不能完全能自理，t理，全部需他理，大部分需自理，部分需無需他人照護h人照護他人照護他人照護el指數(shù)評定量表細則1 .進食（用

2、合適餐具自主進食，包括咀10=可獨立進食；5=需部分幫助（如協(xié)助夾嚼、吞咽）菜等）；0=需極大幫助或完全依賴他人2.洗澡（含進出浴室、洗澡，淋浴/盆浴均5=準備好洗澡水后可自己獨立完成；0=在可）洗澡過程中需他人幫助3 .修飾（包括洗臉/刷牙、梳頭、刮臉、化5=可自己獨立完成；0=需他人幫助.下載可編輯.妝等）4.芽衣（包括身/脫衣服、系扣十、拉拉鏈、穿/脫襪子、系鞋帶等）10=可獨立完成；5=需部分幫助（如協(xié)助系鞋帶等）；-需極大幫助或完全依賴他人）5.控制大便（偶爾1次/周）10=可控制大便；5=偶人失禁；0=完全失禁6.控制大便（偶爾次/天10=可控制小便；5=偶爾失禁；0=完全失禁（導(dǎo)

3、尿患者能完全獨立管理尿管也給10分）7.入廁（包括進出、擦凈、整理衣褲、沖水等過程）10=可獨立完成；5=需部分幫助（如協(xié)助整理衣褲等）；0=需極大幫助或完全依賴他人）8.床-倚轉(zhuǎn)移（從床轉(zhuǎn)移到椅子上坐下）15=可獨立完成；10=需部分幫助 （1人協(xié)助）；5=需極大幫助（2人協(xié)助）；0=完全依賴（不能坐）9.平地行走15=平地上行走45米（用或不用無輪子的輔助工具）；10=需部分幫助（他人攙扶或口頭教導(dǎo)下仃走 45米）；5=需極大幫助（不能行走，可獨立坐輪椅自行移動米）；0=完全依賴他人10.上下樓梯（可借助輔助工具抓扶手、手杖）10=可獨立自上下1層樓（可用輔助工具）；5=需部分幫助（需他人

4、幫助）；0=需極大幫助或完全依賴他人4.墜床/跌倒危險因素評分.下載可編輯.危險因子分數(shù)最近1年曾有不明原因跌倒經(jīng)歷1意識障礙1視力障礙（單旨、雙盲、弱視、白內(nèi)障、青光眼、眼底病、復(fù)視）1活動障礙、肢體截癱3年齡065歲）1體能虛弱（生活能部分自理，白天過半時間要臥床或坐倚）3頭軍、眩軍、體位性低血壓2服用影響意識和活動的藥物，散瞳劑、鎮(zhèn)靜安眠藥、降壓利尿劑、陣攣抗顛藥、麻醉止痛藥1住院中無家人和其他人員陪伴15.墜床/跌倒傷害程度分類級別特征舉例嚴重度1度不需要或只需稍微治療與觀察傷害程度擦傷、挫傷、不需縫合的皮膚小撕裂傷嚴重度2級需要冰敷、包扎、縫合或夾板等醫(yī)療或護理的處置或觀察傷害程度扭

5、傷、大或深的撕裂傷，或皮膚撕裂、小挫傷等嚴重度3級需要醫(yī)療處置及會診的傷害骨折、意識喪失、精神或身.下載可編輯.程度體狀態(tài)改變等6.Braden評分簡表項目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受限潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕活動能力臥床不起局限于倚偶爾行走經(jīng)常行走移動能力完全無法移動嚴重受限輕度受限不受限營養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好摩擦力和剪切力已成為問題有潛在問題無明顯問題7. Braden壓瘡危險預(yù)測表 （詳表） 因素評分 、1分2分3分4分評分1.感覺完全受限非常受限輕度受限未受限機體對壓力對疼痛刺激只對疼痛刺對其講話有對其對話有所引起的不沒有反應(yīng)激又反應(yīng)，反應(yīng)，但不反應(yīng)，

6、機體適感的反應(yīng)（沒有呻能通過呻吟是所有時間對疼痛或者能力吟、退縮或和煩躁的方都能用言語不適的感覺緊握）或者式表達機體表達不適未缺失絕大部分機不適，或者感，或者機.下載可編輯.體對疼痛的感覺受限機體一半以 上的部位對 疼痛或不適 感感覺障礙體白1-2個機體對疼痛或不適感感覺障礙2.潮濕持續(xù)潮濕非常潮濕偶爾潮濕極少潮濕皮膚處于潮由于出汗、皮膚經(jīng)常但每天大概需通常皮膚是濕狀態(tài)的程小便等原因不是總處于要額外換2干的，只要度皮膚一直處潮濕狀態(tài)；次床單按常規(guī)換床于潮濕狀床單位每班單即可態(tài)，每當移至少換1次動患者翻身時就可發(fā)現(xiàn)患者的皮膚是濕的3.活動能力臥床不起局限于倚偶爾行走經(jīng)常行走軀體活動的限制在床上行

7、走能力嚴白天子啊幫每天至少2能力重受限或沒助或無需幫次室外行有行走能助的情況下走，白天醒.下載可編輯.力；不能承 受自身的重 量和（或） 在幫助下坐 倚或輪椅偶爾可以走 一段路；每 天大部分時 間在床上或 倚子上度過著的時候至少每2小時行走2次4.移動能力完全無法移嚴重受限輕度受限不受限動改變/控制軀在沒有幫助偶爾能輕微能經(jīng)常獨立能獨立完成體位置的能的情況下不地移動軀體地改變軀體經(jīng)常性的大力能完成輕微或四肢，但或四肢的位幅度的體位的軀體或四不能獨立完置，但變動改變肢的位置變成經(jīng)常的或幅度不大動顯著的軀體位直變動5.營養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好從來不能吃很少吃完一可攝入供給每餐能攝入完一餐飯，餐

8、飯，通常量的一半以絕大部分食平常的食物很少能攝入只能攝入所上，每天4物，從來不攝入模式所給食物量給食物量的份蛋白（肉拒絕食物，的1/3 ;每天1/2 ;每天蛋或者乳制通常吃4份能攝入2份白攝入量是3品）；偶爾或更多的肉.下載可編輯.或2份以下份肉或者乳會拒絕食類和乳制的蛋白量制品，偶爾物，如果供品，兩餐間（肉或者乳能攝入規(guī)定給食物通常偶爾進食，制品）；很食物量，或會吃掉，或不需要其他少攝入液者可攝入略者管飼或全補充食物體；沒有攝低于理想量胃腸道外營入流質(zhì)飲的流質(zhì)，或養(yǎng)（TPN ）食，或者禁者是管飼能達到絕大食和（或）部分的營養(yǎng)清流質(zhì)或靜所需脈輸入 5天6.摩擦力和已成為問題有潛在問題無明顯問題

9、剪切力移動時需要軀體移動乏能獨立在床中等量到大力，或者需上或椅子上量的幫助；要一些幫移動；具有不可能做到助；在移動足夠的肌肉完全抬空而過程中，皮力量，在移不碰到床膚在一定程動時能完全單；在床上度上會碰到抬空軀體；或者椅子上床單、椅子在床上或椅時經(jīng)常滑約束帶或其子上總能保.下載可編輯.落，需要在 大力幫助下 重新擺體 位；痙攣、 攣縮或躁動 不安通常會 導(dǎo)致摩擦他設(shè)施；在 床上或椅子 上可保持相 對好的位 置，偶爾會 滑落卜來持良好的體位備注：1.評估值：分數(shù)236分。分數(shù)越低越危險。輕度危險：1518分；重度危險： 1314分；高度危險：1012分；極度危險：W9分。2.申報對象：（1）總分W

10、12分的患者； （2）壓瘡患者。8.2007美國壓瘡顧問小組 （NPUAP）分期臨床表現(xiàn).下載可編輯.可凝的深部組織損傷1.局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變，如紫色或褐紅色，或?qū)е鲁溲乃挘慌c周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或I級1. 在骨隆突出的皮膚完整，但伴有壓之不褪色的局部性紅斑；2.與周圍相鄰組織 比較，有疼痛、.下載可編輯.硬塊、表面變 軟、發(fā)熱或者 冰涼；3.此期表示處于危險狀態(tài)”n級.真皮部分缺失；表現(xiàn)淺的開放性潰瘍，伴有粉紅色的傷口床；也可表現(xiàn)一個完整的或破裂的血清性水皰。.無腐肉或瘀傷出級全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌

11、腱、肌肉未外露；可后腐肉存在，但組織缺失的深度不明確.下載可編輯.1.全層皮膚組IV級織缺失，伴 有骨、肌腱 或肌肉外 露，傷口床 的某些部位 有腐肉或焦 痂；常有潛 行或竇道；2.有可能造成 骨髓炎，可 以直接看見 或觸及骨頭/ 肌腱不可分期1.全層皮膚組織缺失，但是潰瘍底部有腐肉覆蓋，或者傷口焦痂附著；.只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷 口床，才能準確評估壓瘡的真正深度、確 定分期；.足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、 完整但沒有發(fā)紅或者波動感）可以作為人 體自然地（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除.下載可編輯.9.壓瘡的護理及護理措施1.皮膚護理（1）使用中性/溫和的清潔劑清潔身體皮膚；（

12、2）使用乳液維持皮膚滋潤；（3）使用皮膚保護膜及保護粉；（4）保持床單位、衣物 的清潔、平整；（5）使用吸收墊或干燥墊 控制潮濕，及時更換；（6）正確擺放管 道，預(yù)防管道壓迫2.體位與活動定時翻身或更換體位（至少q2h ） ;（2）建立翻身卡；（3）坐輪椅至少每 15-30分抬豚一次；（4）床頭抬高30 ; （5）側(cè)臥3631-3521-309-20SPO2 ( % )93體溫（C）3938-38.936-37.935-35.934-34.9200100-19980-9970-79130110-129100-10950-9940-4930-39 100mmHg毛細血管再充盈延遲，或收1縮壓力為

13、85-100mmHg毛細血管無再充盈，或收縮0壓 v 85mmg呼吸正常呼吸費力、表淺或呼吸頻率35次/分無自主呼吸胸腹部均無腹痛2胸或腹內(nèi)壓痛1連痂胸、板狀腹或深的胸腹0穿透傷運動正常2對疼痛刺激有反應(yīng)，但菲去1大腦強直對疼痛刺激無反應(yīng)，或去大0腦強直語百正常（對大切題）2語百錯亂、語無倫次1發(fā)音聽不懂或不能發(fā)音0附：5個項目的得分相加，以總分（10）區(qū)別創(chuàng)傷輕重：V 7分為重傷，7分為輕傷。.下載可編輯.2.修正創(chuàng)傷計分（RTS）呼吸頻率（次/分）（R）計分收縮壓(mmHg)(SBP)計分昏迷評分（GCS）計分10-29489413-15429376-8939-1236-9250-7526-821-511-4914-51000030RTS=GCS+SBP+RRTS為生理指標評分，傷情越重，分數(shù)越低，為國內(nèi)外創(chuàng)傷專家所公認的適用于