1、2009 年第十次內審工作總結（三部）一、審核時間：2009 年 9 月 24 日二、內審科室：三部各臨床科室。三、審核內容：1.住院病志書寫是否按時完成并及時簽字：首次病程住院病志三級醫師查房入院 8 小時內完成；入院 24 小時內完成；時間：入院后 48 小時內有醫師查房；每周至少有一次主治醫師查房和教授查房；住院醫師查房至少 3 天內、手術后：一級護理一次，三級護理至少每天一次，二級護理入院至少 5 天內一次；新連續三天；（4）中醫師簽字及時。2. 醫師交班本、手術前本、疑難病例本、死亡病例本符合要求。3. 抗菌素應用情況。四、審核結果：（一）住院病志書寫是否按時完成并及時簽字：19 個

2、各1 份在院病志，全部符合要求的病志 14 份，占74%，不完全符合要求的病志 5 份，占 26%。病志符合要求的有腫瘤、內、皮膚、血液、消化、心內、神內、眼科、耳鼻喉、泌尿外、胸外、普外、神外、婦產。存在：1. 首次病程入院 8 小時內完成：19 份符合要求。2. 住院病志入院 24 小時內完成：各全部能夠在規定時間內完成住院病志的書寫。3. 三級醫師查房：（1）入院后 48 小時內有醫師查房：全部符合要求。（2）每周至少有一次主治醫師查房和教授查房：，其余特需住院號 719611 缺少一次主治醫師查房全部符合要求。（3）醫師查房未蓋長條印：腎內 720415、重癥 ICU 720502。（

3、4）住院醫師查房全部符合要求。：4.腎內中醫師未及時簽字：、呼吸、骨科。本、疑難病例（二）醫師交班本、手術前本、病例檢查各本是否符合要求：自上次內審后醫師交班本、手術前本、疑難病例本、病例本的情況，全部符合要求的有特需、皮膚、血液、神內、眼科、普外。存在：1. 醫師交班本：19 個有 11 個交班符合要求，如：特需、泌尿內、皮膚、血液、消化、神內、眼科、耳鼻喉、普外、婦產、重癥 ICU。其余的交班存在，表現在有漏交班、醫師未簽字、未寫交班日期：呼吸、腫瘤、內、心內、胸外、骨科、神外。2.手術前本：8 個手術科室中有 6 個符合要求：眼科、骨科、神外、普外、婦產，僅 2 個不同程度存在不全問題。

4、未填寫科3.疑難病例時間：胸外；未及時簽字：耳鼻喉。本：19 個中有 11 個符合要求：特需、內、皮膚、無血液、心內、神內、眼科、耳鼻喉、骨科、神外、普外。疑難病例。有 7 個不同程度存在不全問題。（1）經治醫師匯報病史寫“略”：腎內、呼吸、消化、婦產；（2）未參加的、僅寫“全體”：腫瘤；（3）缺少各層次發言意見：消化；（4）科未及時簽字：胸外；（5）未填寫入院和目前本：重癥 ICU。4.19 個病例中有 5 個符合要求：特需、血液、神內、普外、重癥 ICU。有 9 個無病例：內、皮膚、眼科、耳鼻喉、在、胸外、骨科、神外、婦產不全問題。僅有 5 個不同程度存（1）經治醫師匯報病史寫“略”：腎內

5、、呼吸、腫瘤、消化、心內；（2）未參加的、僅寫“全體”：腫瘤。（三）抗菌素應用情況：19 份應用抗菌素病志，有 16 份基本符合要求，占 84%，有3 份病志有缺欠，占 16%。1.11 個非手術科室各 1 份應用抗菌素病志：（1）各區獲得性應用抗菌素均有適應癥。如：特需720603，社，應用頭孢呋辛（頭孢二代、非限制）iv 聯合莫西沙，依據：WBC13.07X109/L，N76.84%星（喹諾酮類、特殊使用）po 抗，肺CT 左下癥，支原體抗體（+）。（2）應用、停用、更換抗菌素均有：如：呼吸720255，9 月 17 日查房“痰細菌（特殊適用）涂片G+球菌，考慮厭氧菌，選用美洛西林/聯合左

6、氧氟沙星（限制性）”，9 月 21 日查房“體溫仍無明顯好轉，痰培養為白色念珠菌，可改換美羅培南（特殊使用）聯合氟康唑，因美羅培南有自費部分，家屬，故繼續應用美洛西林/，加用氟康唑”。（3）抗菌素分級管理： 有 2 個 有 5 個應用非限制性抗菌素頭孢硫脒：皮膚、心內；應用限制性抗菌素：腫瘤（美洛西林鈉）、血液（美洛西林鈉、氨曲南）、腎內酮類：左氧氟沙星）有（頭孢三代：頭孢他啶）、呼吸（喹諾查房同意使用。只有消化（喹諾酮類：左氧氟沙星）主治醫師查房同意使用（已向同意）。反饋，應為以上 有 6 個應用特殊使用抗菌素均有查房同意使用記錄：特需（莫西沙星）、*呼吸（美洛西林/）、*腫瘤、內、神內（頭

7、孢哌酮/）、重癥 ICU（頭孢四代：頭孢）。2.8 個手術科室各 1 份應用抗菌素病志：（1） 一類切口 5 份病志（眼科、骨科、神外、普外、婦產）：其中神外應用二代頭孢（頭孢西丁），其余 4 個均應用限制使用抗菌素（依替、美洛西林、西林、替硝唑）。（2） 二類切口 3 份病志：（耳鼻喉科、胸外）：耳鼻喉科、美洛西林），胸外使用限制使用抗菌素（阿莫西林/應用頭孢三代（頭孢甲肟）。、（3）眼科、胸外停用抗菌素無，其余應用、停用抗菌素符合要求。（4）8 個手術均未用喹諾酮類抗菌素。（四）三部門診處方三部門診處方 52 張，符合要求處方 32 張，占 62%，不符合要求處方 20 張，占 38%。不符合要求的科室有：消化 8 張、耳