1、2型糖尿病與阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征第1頁阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征OSAS是一個睡眠過程中呼吸暫停重復(fù)發(fā)作，引發(fā)睡眠紊亂，伴隨睡眠不實感以及日間嗜睡等臨床癥狀呼吸系統(tǒng)疾病。其特點主要為重復(fù)間歇呼吸暫停，并造成低氧血癥和高碳酸血癥。當前認為OSAS是各種系統(tǒng)性疾病獨立危險原因（高血壓、冠心病、糖尿病、肥胖癥、高脂血癥、腦血管意外）。依據(jù)當前國外資料，成年人群中OSAS患病率為24。國內(nèi)資料顯示成年人患病率為4。第2頁2型糖尿病合并OSAS流行病學國外對門診患者和人群之問橫向交叉研究顯示，OSAS患者中糖尿病患病率40，在一些類別呼吸睡眠障礙中高達58。而糖尿病患者中OSAS患病率23。2項大規(guī)模

2、研究發(fā)覺打鼾是后發(fā)展為糖尿病獨立危險原因。第3頁OSAS造成和加重2型糖尿病機制大多數(shù)研究發(fā)覺，OSAS患者中存在胰島素抵抗，表現(xiàn)為胰島素水平升高、胰島素敏感指數(shù)下降。研究表明，睡眠呼吸紊亂與胰島素敏感性、葡萄糖效力和胰島B細胞功效相關(guān)。相對于正常人，輕、中、重度OSAS患者胰島素敏感性分別下降26.7，36.5和43.7。第4頁OSAS造成和加重胰島素抵抗機制主要是(1)交感神經(jīng)活性增強以及下丘腦垂體腎上腺功效紊亂。其結(jié)果是兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等升糖激素水平升高，引發(fā)血糖升高。Oltmanns等進行了一項健康志愿者試驗，將受試者暴露于氧飽和度75環(huán)境30分鐘后，發(fā)覺交感系統(tǒng)激活，同時經(jīng)過高胰島素

3、正葡萄糖鉗夾技術(shù)發(fā)覺糖耐量受損。第5頁(2)間歇性低氧。低氧血癥下葡萄糖無氧酵解增加，部分丙酮酸還原成乳酸經(jīng)由肝臟生糖。而外周組織胰島素受體敏感性和胰島素受體酪氨酸激酶活性減低，造成糖利用降低。Liyori等利用高胰島素正葡萄糖鉗夾技術(shù)研究暴露于間歇低氧環(huán)境中瘦型小鼠，發(fā)覺其全身胰島素敏感性和骨骼肌對血糖利用均下降，但肝糖原輸出并未降低。證實了在排除肥胖原因下，間歇性低氧仍是胰島素抵抗獨立危險原因。第6頁(3)全身性炎性反應(yīng)。Furukawa認為OSAS間歇性缺氧類似于缺血再灌注。缺氧后恢復(fù)氧飽和階段可引發(fā)氧化應(yīng)激，激活炎性反應(yīng)相關(guān)通路，進而造成胰島素抵抗。炎性反應(yīng)同時引發(fā)血管內(nèi)皮功效失調(diào)，在

4、糖尿病血管并發(fā)癥進展中起一定作用。第7頁(4)脂肪細胞因子改變。Tatsumi等發(fā)覺OSAS患者中瘦素水平升高。Lam等發(fā)覺脂聯(lián)素水平在中、重度OSAS患者中是受抑制，而且獨立于肥胖之外。Lam等發(fā)覺脂肪細胞型脂肪酸結(jié)合蛋白獨立于肥胖原因，與OSAS及胰島素抵抗相關(guān)。第8頁(5)睡眠剝奪。OSAS造成睡眠質(zhì)量下降、睡眠片段化和睡眠缺乏可對調(diào)整糖代謝激素產(chǎn)生影響，如慢波睡眠降低，造成生長激素分泌降低，從而影響血糖。Buxton等在健康人群中進行限制睡眠試驗，證實重復(fù)睡眠時間降低可造成糖耐量減低及胰島素敏感性下降。第9頁2型糖尿病造成和加重OSAS機制2型糖尿病糖毒性及相關(guān)并發(fā)癥可造成腦細胞缺氧，

5、造成呼吸中樞受損，影響呼吸調(diào)整。而自主神經(jīng)病變造成上呼吸肌運動不協(xié)調(diào)，肌肉松弛也可造成OSAS。當前此方面研究較少，仍需深入明確自主神經(jīng)功效紊亂對睡眠時呼吸肌作用。第10頁OSAS合并2型糖尿病干預(yù)治療連續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)為治療OSAS最慣用方法。近年來有研究發(fā)覺，CPAP治療可改進胰島素敏感性，降低脂聯(lián)素、總膽固醇和低密度脂蛋白水平。血糖控制對于OSAS患者呼吸系統(tǒng)影響報道少見。楊歡等采取強化降糖治療OSAS合并2型糖尿病患者，發(fā)覺呼吸暫停及紊亂指數(shù)得到改進，尤其對于體重較重患者改進更為顯著。第11頁OSAS合并2型糖尿病干預(yù)治療因為肥胖常被視為并發(fā)2型糖尿病及OSAS根源，當前研究

6、認為減輕體重對于很多疾病包含OSAS以及2型糖尿病都有改進，但生活干預(yù)或藥品減重效果經(jīng)常不顯著，手術(shù)治療更為有效且較為安全。第12頁提升早期診療警覺性在診治全部T2DM和代謝綜合征患者都應(yīng)考慮存在OSAS可能性，尤其是出現(xiàn)以下情況(1)打鼾、白天嗜睡；(2)肥胖、胰島素抵抗、糖尿病控制困難；(3)頑固性難治性高血壓，且以晨起高血壓為突出表現(xiàn)，晝夜血壓節(jié)律為非杓型或反杓型；(4)夜問心絞痛；(5)夜問頑固、嚴重、復(fù)雜難以糾正心律失常；(6)頑固性充血性心力衰竭；第13頁提升早期診療警覺性(7)重復(fù)發(fā)牛腦血管疾病(出血性或缺血性)；(8)癲癇；(9)老年癡呆；(10)遺尿、夜尿增多；(11)性功效

7、障礙；(12)性格改變；(13)不明原因慢性咳嗽；(14)不明原因紅細胞增多癥等。第14頁第15頁無創(chuàng)呼吸機連續(xù)正壓通氣治療2型糖尿病合并OSAHS一例病史：付某，男，44歲，個體經(jīng)商戶，患者于9月18日因“口干、多飲、多尿1月”就診于我 院門診，當初測空腹血糖10.5mmol，門診以“2型糖尿病”收住，入院查體：身高172cm，體重103kg，體質(zhì)指數(shù)34.8，血壓180、90mmHg，面色黧黑，唇甲發(fā)紺，頸短體胖，追第16頁問病史，家眷述患者有夜間打鼾病史多年，偶有睡眠中憋醒，白天嗜睡、晨起頭暈、口干、乏力、健忘。行PSG檢測：重度OSAHS合并重度夜間低氧血癥，最低血氧飽和度27%，AH

8、I：97，血紅蛋白171g、谷丙轉(zhuǎn)氨酶191u，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶213u，尿酸471umol，甘油三脂3.16mmol，乳酸脫氫酶247，羥丁酸脫氫酶333，糖化7.2%，尿微量白蛋白451.3，尿微量白蛋白：尿肌酐42.9，尿常規(guī)：蛋白2+。第17頁診療：1.2型糖尿病 2.OSAHS 3.高血壓病3級（極高危） 4. 高脂血癥 5.高尿酸血癥 6.紅細胞增多癥 7.腎功效損害 8.肝功效異常 第18頁治療：1.長秀霖16u 1次日 皮下注射 2.無創(chuàng)呼吸機續(xù)正壓通氣治療 3.硝苯地平緩釋片10mg 1次日，纈沙坦80mg 1次日9月26日患者長秀霖8u，血糖已能達標，空腹在7.0mmol，餐后

9、血糖在11mmol，血壓在正常范圍內(nèi)，面色不黑，唇甲發(fā)紺消失，遂出院，出院后繼續(xù)無創(chuàng)呼吸機連續(xù)正壓通氣治療。第19頁11月19日患者復(fù)查生化全項：谷丙轉(zhuǎn)氨酶116u，尿酸474，血脂：2.27，糖化5.7%，血紅蛋白150g，尿微量白蛋白13.1，尿微量白蛋白：尿肌酐1.2，述已停胰島素半月。血糖達標。血壓理想，囑停硝苯地平緩釋片10mg，繼續(xù)纈沙坦80mg，1次口服。第20頁3月12日復(fù)診：尿微量白蛋白20mg，尿微量白蛋白：尿肌酐2.2，谷丙轉(zhuǎn)氨酶83u，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶84u，甘油三脂1.91，糖化4.7%，血紅蛋白143,尿酸401第21頁分析：本例患者為新發(fā)糖尿病合并重度OSAHS，在CPAP聯(lián)合胰島素治療后患者血糖控制理想，蛋白尿、高尿酸血癥、轉(zhuǎn)氨酶異常在沒有使用藥品情況下，均恢復(fù)正常，在停用胰島素后患者血糖仍達標，1.OSAHS長久夜間缺氧會引發(fā)瘦素水平升高，瘦