1、1中國臨床腫瘤學(xué)會（）胃癌診療指南GUIDELINES OF CHINESE SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY (CSCO)GASTRIC CANCER .V1中國臨床腫瘤學(xué)會指南工作委員會組織編寫第1頁3中國臨床腫瘤學(xué)會指南工作委員會組長李 進副組長 （以姓氏漢語拼音為序）程穎郭軍赫捷江澤飛梁軍馬軍秦叔逵王綠化吳一龍徐瑞華第2頁4中國臨床腫瘤學(xué)會 （CSCO） 胃癌診療指南.V1第3頁5組長 徐瑞華副組長 沈琳李進周志偉梁寒秘書 王風(fēng)華張小田教授組組員（以姓氏漢語拼音為序）（* 為執(zhí)筆人） 季加孚 金晶 * 李國新 李進 梁寒 劉天舒 * 沈琳北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院腫瘤胃腸

2、外科中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院腫瘤放療科 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院普通外科同濟大學(xué)從屬東方醫(yī)院腫瘤內(nèi)科天津醫(yī)科大學(xué)從屬腫瘤醫(yī)院胃部腫瘤科 復(fù)旦大學(xué)從屬中山醫(yī)院腫瘤內(nèi)科北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院消化腫瘤內(nèi)科第4頁6 唐磊 * 王風(fēng)華 * 吳齊 * 辛彥 * 徐惠綿 徐瑞華 袁響林 * 張玉晶 * 張小田 * 周志偉北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 中山大學(xué)從屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡中心中國醫(yī)科大學(xué)從屬第一醫(yī)院胃腸腫瘤病理研究室 中國醫(yī)科大學(xué)從屬第一醫(yī)院腫瘤外科中山大學(xué)從屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 華中科技從屬同濟醫(yī)院腫瘤科 中山大學(xué)從屬腫瘤醫(yī)院放療科 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院消化腫瘤內(nèi)科中山大學(xué)從屬腫瘤醫(yī)院胃外科第5頁

3、7幫助執(zhí)筆 李元方 劉浩 王鑫 于珊中山大學(xué)從屬腫瘤醫(yī)院胃外科 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院普外科 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放療科 復(fù)旦大學(xué)從屬中山醫(yī)院腫瘤內(nèi)科幫助整理 關(guān)文龍中山大學(xué)從屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科第6頁序言基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、兼顧診療產(chǎn)品可及性、吸收精準醫(yī)學(xué)新進展，制定中國常見癌癥診療 和治療指南，是中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO） 基本任務(wù)之一。近年來，國際指南制定出現(xiàn)了一 個新趨向，即基于資源可及性指南，這尤其適合發(fā)展中國家和地區(qū)差異性顯著國家及地區(qū)。 中國是一個版圖遼闊但地區(qū)經(jīng)濟和學(xué)術(shù)發(fā)展不平衡發(fā)展中國家，CSCO 指南需要兼顧地區(qū)發(fā)展差 異、藥品和診療伎倆可及性以及腫瘤治療社會價值三個方面。所

4、以，CSCO 指南形成了這么 特點：每一個臨床問題診療指南，以前分為基本策略和可選策略兩部分，基本策略屬于可及性 好普適性診療措施，可選策略多屬于在國際或國內(nèi)已經(jīng)有高級別證據(jù)，但可及性差或效價比超出國 人承受能力藥品或治療措施，或臨床實用但證據(jù)等級不高措施；2018 版更新或新制定指南， 更加重視中國學(xué)者研究成果和 CSCO 教授意見，修訂為不一樣級別 CSCO 教授推薦等級，更便 于大家在臨床實踐中參考使用。CSCO 指南工作委員會相信，基于證據(jù)、兼顧可及性和教授推薦等 級指南，更適合我國目前臨床實際。我們期待大家反饋并將持續(xù)改進，保持 CSCO 指南 時效性。中國臨床腫瘤學(xué)會指南工作委員會

5、9第7頁11目錄CSCO 診療指南證據(jù)類別（2018） / 1CSCO 診療指南推薦等級（2018） / 21胃癌診斷 / 31.1診斷基本標準/41.2影像內(nèi)鏡/51.3病理學(xué)診斷/91.3.1組織病理學(xué)診斷/91.3.2分子分型/16胃癌綜合治療 / 21非轉(zhuǎn)移性胃癌治療/222.1.1可切除胃癌治療/222.1.2不可手術(shù)切除胃癌綜合治療 /44晚期轉(zhuǎn)移性胃癌治療/512.2.1晚期轉(zhuǎn)移性胃癌藥物治療選擇/522.2.2復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性胃癌單一遠處轉(zhuǎn)移綜合治療/62第8頁12隨訪 / 77附錄 / 83胃癌 AJCC/UICC第 7 版 TNM分期/84胃癌 AJCC/UICC第 8 版 T

6、NM分期/89食管癌和食管胃交界處癌 AJCC/UICC 第 8 版分期/97胃癌 CT 分期征象及報告參考/1084.5胃癌病理診療/1124.5.1胃腫瘤解剖部位編碼/1124.5.2胃周淋巴結(jié)分組/1144.5.3胃腫瘤組織學(xué)分類胃癌規(guī)范化診療指南（試行）2013 推薦/1174.5.4腫瘤術(shù)前輔助治療效果評定（腫瘤退縮分級）/1194.5.5胃癌大致分型/1194.5.6HER2 檢測流程與評價標準/1214.6胃癌常用全身治療方案/124目錄第9頁1CSCO 診療指南證據(jù)類別（）證據(jù)特征CSCO 教授共識度類別水平起源1A高嚴謹 Meta 分析、大型隨機對照臨床 研究一致共識（支持意

7、見 80%）1B高嚴謹 Meta 分析、大型隨機對照臨床 研究基本一致共識，但爭議小（支持意見 60%80%）2A稍低普通質(zhì)量 Meta 分析、小型隨機對照 研究、設(shè)計良好大型回顧性研究、病 例 - 對照研究一致共識（支持意見 80%）2B稍低普通質(zhì)量 Meta 分析、小型隨機對照 研究、設(shè)計良好大型回顧性研究、病 例 - 對照研究基本一致共識，但爭議小（支持意見 60%80%）3低非對照單臂臨床研究、病例匯報、專 家觀點無共識，且爭議大（支持意見 30 枚淋巴結(jié) )c淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù) / 受檢淋巴結(jié)數(shù) (pN分期 )癌結(jié)節(jié)數(shù)目 h遠處轉(zhuǎn)移 (pM 分期 )i胃癌 pTNM 分期(第8版 )b組織

8、病理學(xué)診療( 續(xù)表)第19頁胃癌診療標本類型I 級推薦II 級推薦III 級推薦大致檢驗光鏡下檢驗術(shù)前新輔 同上同上同上同上助治療 ( 對于無顯著腫物標本應(yīng)腫瘤退縮分級（TRG）j手術(shù)切除 仔細檢驗并多點取材，以ypTNM 分期 ( 第 8 版）標本免誤判腫瘤治療反應(yīng)和臨床病理分期 )* 不能手術(shù)晚期胃癌腹水、胸水脫落細胞學(xué)檢驗、遠處轉(zhuǎn)移病灶活檢等應(yīng)按照對應(yīng)臨床病理常規(guī)進行處理 與診斷。【注釋】目前國內(nèi)采取內(nèi)鏡切除（EMR/ESD） 已逐漸成為早期胃癌治療新選擇1-2。EMR/SED 標本 應(yīng)按規(guī)范組織處理細則進行規(guī)范操作、取材、制片3-5。第 8 版 AJCC/UICC 胃癌、食管癌和食管胃

9、交界部癌分期（分別參見附錄 4.2 和附錄 4.3）6對 胃食管結(jié)合部（GEJ） 及賁門癌分期標準選擇做出了明確定義：對于 GEJ 癌，若腫瘤侵及 胃食管交界限且腫瘤中心位于胃食管交界限以下 2cm 范圍內(nèi)，采取食管癌分期標準，若累 及胃食管交界限但其中心位于胃食管交界限以下 2cm 以外，以及未累及胃食管交界限腫瘤，11組織病理學(xué)診療( 續(xù)表)第20頁胃癌診療采取胃癌分期方法。所以，準確判斷胃食管交界限確實切位置及是否受到腫瘤侵犯對于評定這 一區(qū)域腫瘤至關(guān)主要（見附錄 4.5.1）。值得注意是，第 8 版胃癌分期所采取數(shù)據(jù)中國人群 占比很小7，可能會產(chǎn)生一定偏移。國內(nèi)關(guān)于賁門癌單中心研究數(shù)據(jù)

10、顯示8，胃食管 結(jié)合部癌（Siewert 型賁門癌） 生物學(xué)行為及臨床特點更類似于胃癌而非食管癌，但數(shù)據(jù)較 小。鑒于上述國內(nèi)外研究數(shù)據(jù)差異，第 8 版 AJCC/UICC 分期中關(guān)于胃食管結(jié)合部癌臨床病理 分期推薦還需要在國內(nèi)臨床實踐中深入經(jīng)過大樣本研究驗證和完善，為提出適合中國人群 臨床病理分期提供可靠支撐數(shù)據(jù)。為防止對 pTNM 分期誤判，每個病例最少應(yīng)評定 16 個淋巴結(jié)，若為更準確評價，檢獲 淋巴結(jié)數(shù)量最好 30 枚6。為幫助臨床醫(yī)師準確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍，推薦外科醫(yī)生及病理醫(yī) 生應(yīng)按照胃區(qū)域淋巴結(jié)分組標準分別進行采集、分組送檢，病理匯報中應(yīng)分組描述，最終給出 胃癌合計“淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)/

11、 受檢淋巴結(jié)數(shù)” 如 xx 組淋巴結(jié)：轉(zhuǎn)移數(shù) / 受檢數(shù)。胃區(qū)域淋巴結(jié) 與遠處淋巴結(jié)分組標準詳見附錄 4.5.2。國家衛(wèi)生計生委于 2013 年頒布胃癌規(guī)范化診療指南（試行）3中推薦胃癌組織病理學(xué)分 類參考 WHO（2000 版） 關(guān)于胃癌組織學(xué)分類標準（附錄 4.5.3），本指南推薦與國家衛(wèi)生計 生委相同。病理診療困難提議提交上級醫(yī)院會診（提供原始病理匯報以查對送檢切片準確， 降低誤差；提供充分病變切片或蠟塊以及術(shù)中所見等）。Lauren 分型9根據(jù)胃癌組織學(xué)生長方式將胃腺癌分為腸型、彌漫型、混合型。第 8 版胃癌 pTNM 分期將癌組織侵犯胃固有肌層分為“T2”，但未對侵犯淺肌層、深肌層進

12、行12第21頁胃癌診療細致劃分。國內(nèi)單中心大樣本臨床外科病理資料研究報道10，癌組織侵犯至深肌層患者 預(yù)后顯著差于僅侵犯至淺肌層者，所以，腫瘤侵犯并局限于胃壁固有肌層時，需統(tǒng)計侵犯淺肌 層或深肌層，有利于對胃癌預(yù)后評定。本指南推薦采取距切緣 1mm 內(nèi)見癌細胞定義為切緣陽性。在原發(fā)灶相鄰漿膜下脂肪中腫瘤結(jié)節(jié)，即使無殘留淋巴結(jié)組織證據(jù)，仍被認為是區(qū)域淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移6。推薦對區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和癌結(jié)節(jié)分別進行統(tǒng)計。從認定胃癌局部或區(qū)域之外部位獲取、經(jīng)病理學(xué)證實轉(zhuǎn)移性組織被視為遠處轉(zhuǎn)移 pM1。這個概念包含手術(shù)切除標本中遠處淋巴結(jié)站點確認惡性腫瘤，和從其它其它器官獲取 組織標本中見癌細胞（如腹腔灌洗液或腹

13、膜種植物中）。統(tǒng)計病理分期時，臨床 M 分期（cM） 可用于最終病理分期期，如 pTpNcM0-16。當(dāng)前國內(nèi)總體上綜合美國 NCCN/UICC 胃癌指南和日本新版胃癌處理規(guī)約推薦評定系統(tǒng)分 類描述評價系統(tǒng)在病理醫(yī)師中取得了良好可重復(fù)性，即依據(jù)腫瘤細胞殘留及纖維化程度對腫 瘤退縮進行分級（附錄 4.5.4）6，11。第 8 版胃癌分期提出了新輔助治療后手術(shù)胃癌病理分 期（ypTNM），該分期充分考慮了現(xiàn)有評定伎倆不足及其與預(yù)后關(guān)聯(lián)，對 ypTNM 分期進 行了一定簡化。腫瘤退縮分級為“0（完全退縮）”胃癌，其分期為 ypT0N0cM0。早期胃癌定義為癌組織局限于黏膜內(nèi)及黏膜下層浸潤性胃癌，不論

14、是否有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 證據(jù)。1990 年全國胃癌協(xié)作組提出早期胃癌大致分型方法12明確了普通型早期胃癌和特殊 類型早期胃癌分型標準，該分型可提醒早期胃癌不一樣浸潤生長能力和擴散趨勢。13第22頁胃癌診療當(dāng)癌組織侵犯胃壁固有肌層或以上時將其稱為進展期胃癌（AGC），采取 Borrmann 分型方法將 進展期胃癌大致形態(tài)分為四種類型：Borrmann 型：結(jié)節(jié)隆起型；型：局限潰瘍型；型： 浸潤潰瘍型；型：彌漫浸潤性（局部 Bor. ，革囊胃）。附錄 4.5.5病理診斷困難時可根據(jù)胃腫瘤診斷與鑒別診斷、預(yù)后評估及治療需要選擇胃癌相關(guān)標記物 檢測項目13。作為第 8 版胃癌分期要求登記變量之一胃幽門螺

15、桿菌（Hp） 感染狀態(tài)，具備條件醫(yī)療單 位應(yīng)對胃癌患者 Hp 感染狀態(tài)進行評估并登記6。Xu G，Zhang W，Lv Y，et al. Risk factors for under-diagnosis of gastric intraepithelial neoplasia and early gastric carcinoma in endoscopic forceps biopsy in comparison with endoscopic submucosal dissection in Chinese patients. Surg Endosc，；30（7）：2716-22.Zhou

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17、診療孫琦，樊祥山，黃勤 . 近端胃早期癌及其癌前病變內(nèi)鏡下黏膜剝離切除標本病理學(xué)規(guī)范化檢驗 提議 . 中華消化內(nèi)鏡雜志，；33（9）：585-588.AJCC Cancer Staging Manual，8th ed. New York：Springer. .Sano T，Coit DG，Kim HH，et al. Proposal of a new stage grouping of gastric cancer for TNM classification：International Gastric Cancer Association staging projectJ. Gastric

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21、測 g-h 3 類證據(jù)【注釋】HER2 陽性胃癌是一類獨特疾病亞型，需要采取不一樣于 HER2 陰性胃癌診療策略和方法1HER2 陽性晚期胃癌患者可從曲妥珠單抗治療中獲益，HER2 基因擴增水平高低可用來預(yù)測 晚期胃癌患者對曲妥珠單抗治療敏感性和總生存獲益2-7。對于新輔助治療后原發(fā)病灶及復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，如能取得足夠標本，提議重新進行 HER2 檢 測8；胃鏡活檢標本和手術(shù)標本均適合用于 HER2 檢測9。HER2 免疫組化（IHC） 和原位雜交（ISH） 檢測全程應(yīng)嚴格按照胃癌 HER2 檢測指南（、 版） 提議操作規(guī)范執(zhí)行10（附錄 4.5.6），相關(guān)檢測（IHC、FISH/DSISH）

22、應(yīng)選取中國16第25頁17胃癌診療FDA 批準試劑盒。全球報道胃癌 HER2 過表達陽性率為 7.3% 20.2%，中國胃癌患者 HER2 陽性率為 12% 13%。回顧性研究顯示 HER2 陽性表達與年紀較大、男性、組織學(xué) Lauren 分型為腸型、 腫瘤位于胃部上 1/3 等有關(guān)11-13。不一樣研究使用評價標準各不相同，HER2 在胃癌預(yù)后判 斷中價值尚無一致結(jié)論。有研究顯示 HER2 與早期胃癌不良預(yù)后有關(guān)并非晚期胃癌獨立 預(yù)后因素。一項納入 838 例進展期胃癌患者（轉(zhuǎn)移占 88） 回顧性研究顯示，HER2 陰性腸 型胃癌患者生存結(jié)局最佳，HER2 陽性彌漫型胃癌患者生存結(jié)局最差13

23、。1 項納入 8 項研究和 1976 例胃癌患者薈萃分析結(jié)果顯示，高微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI-H） 者比率 為 11.68 -33.82；4 項研究采取 NCI 標準定義 MSI-H，其中 3 項研究提示 MSI-H 胃癌傾向 于腸型胃癌，預(yù)后很好14。一項臨床研究報道15，在 MSI-H/ 錯配修復(fù)缺陷（mismatch reparedeficiency，dMMR） 胃癌中，與單純手術(shù)患者比較，接收術(shù)前化療 + 手術(shù)患者預(yù)后不佳，提示MSI/MMR 狀態(tài)檢測可能幫助篩選是否需要術(shù)前化療胃癌患者。目前檢測 MMR 基因缺陷最常用方法是免疫組化檢測 MMR 相關(guān)蛋白和基于 PCR 檢測多個微 衛(wèi)星位

24、點判斷有否微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）。來自結(jié)直腸癌研究結(jié)果顯示免疫組化檢測 MMR 蛋 白與 PCR- 毛細管電泳法檢測 MSI 結(jié)果一致性高達 93.7%，二者敏感性和特異性均在 90% 以上17。所以，簡便而經(jīng)濟免疫組化檢測 MMR 蛋白易于在各病理實驗室開展。目前國內(nèi)市 場上已經(jīng)有商品化、針對 MLH1，PMS2，MSH2 及 MSH6 四種 MMR 蛋白特異性單克隆抗體， 國內(nèi)多家大型三甲醫(yī)院病理科已常規(guī)開展這種免疫組化檢測，有條件分子病理室也能開展 PCR- 毛細管電泳法檢測常見微衛(wèi)星位點不穩(wěn)定性18-19。第26頁胃癌診療中國臨床腫瘤學(xué)會抗腫瘤藥品安全管理教授委員會，中國抗癌協(xié)會胃癌專

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37、治療選擇。早期胃癌首選內(nèi)鏡治療，包含內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR） 和內(nèi)鏡下黏膜下層切除術(shù)（ESD），對于不適合內(nèi)鏡治療患者可進行開腹手術(shù)或腹腔鏡手 術(shù)，若術(shù)后病理證實淋巴結(jié)陽性患者應(yīng)進行術(shù)后化療。進展期胃癌目前治療標準是 D2 手術(shù)切除 聯(lián)合術(shù)后輔助化療。對于分期較晚（臨床分期期或以上） 可切除胃癌，新輔助治療也是治療推 薦之一，但對于新輔助治療后疾病進展以及無法實現(xiàn) R0 切除患者補救治療目前尚缺乏充分循 證醫(yī)學(xué)證據(jù)，建議對這部分患者應(yīng)該依據(jù)個體情況進行多學(xué)科討論制訂最佳治療方案。另外，對 于因個體因素不適合接收手術(shù)治療可切除胃癌患者，放化療可作為一種治療選擇，但必須充分考 慮個體特殊性，選擇

38、最佳治療策略（請參看不可手術(shù)胃癌綜合治療章節(jié)）。第31頁胃癌綜合治療早期胃癌內(nèi)鏡治療分期分層I 級推薦II 級推薦cT1aN0M0， I期 適宜行 EMR/ESD 患者 a行 EMR/ESD（1A 類 ）非根治性切除者 b 需要行補 救手術(shù)（1A 類）非根治性切除者需要追 加 ESD、電切，或在患 者知情同意下親密隨訪（2A 類 ）【注釋】a. 早期胃癌 EMR/ESD 治療標準國家衛(wèi)生計生委于 年頒布胃癌規(guī)范化診療指南（試行）1中指出，早期胃癌為T1N0/1M0 期疾病。對于部分早期胃癌，內(nèi)鏡治療（EMR/ESD） 可作為外科替換治療2、3，但應(yīng) 在含有豐富經(jīng)驗醫(yī)學(xué)中心進行。教授委員會推薦：

39、內(nèi)鏡治療絕對適應(yīng)證： 2cm 以下肉眼可見黏膜內(nèi)癌（cT1a）；組織類型分化良好（乳 頭狀腺癌、高分化管狀腺癌、中分化管狀腺癌）；不論何種大致類型，限于非潰瘍型。內(nèi)鏡治療擴大適應(yīng)證： 2cm 以上非潰瘍型、組織類型分化良好 cT1a； 3cm 以下潰瘍型、 分化性 cT1a； 2cm 以下非潰瘍型、未分化型 cT1a，無脈管侵犯情況下，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險性較低， 可擴大適應(yīng)證范圍4。對于擴大適應(yīng)證病變，EMR 不能完整切除風(fēng)險極高患者，選擇 ESD 更23第32頁胃癌綜合治療為合適5。另外，國內(nèi)有學(xué)者正在探索 T1b 患者施行 ESD 療效。對于高齡、基礎(chǔ)疾病嚴重等不能耐受手 術(shù)及放化療患者，T1

40、b 病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率約為 15%-25%，治療選擇僅提議在經(jīng)驗豐富診療中 心以臨床研究方式開展。b.內(nèi)鏡下根治性切除標準及補救手術(shù)措施根治性切除完整切除病變，腫瘤直徑小于2cm，組織類型分化良好，浸潤深度為pT1a，不伴潰瘍，切緣陰性， 無淋巴管浸潤，無血管浸潤，若以上條件均滿足，則為根治性切除4。擴大適應(yīng)證根治性切除標準：整塊切除病變，切除標本為： 2cm 以上非潰瘍型、組織類型 分化良好 pT1a； 3cm 以下潰瘍型、組織類型分化良好 pT1a； 2cm 以下非潰瘍型、未分化型 pT1a； 3cm 以下組織類型分化良好pT1b-SM1（從黏膜肌層不滿500m）中任何一個，切緣陰性，

41、無淋巴管浸潤，無血管浸潤情況則為擴大適應(yīng)證根治性切除4。分類中關(guān)于 3cm 以下潰瘍型、 組織類型分化良好 pT1a，即使伴隨有未分化型成份，轉(zhuǎn)移風(fēng)險被認為低于 1，也屬于擴大適應(yīng)證 根治性切除6。非根治性切除當(dāng)病變已不符合根治性切除絕對適應(yīng)證或擴大適應(yīng)證任一條件時為非根治性切除，應(yīng)該選 擇外科追加手術(shù)。不過，對于非根治手術(shù)切除病例，假如未能根治性切除原因僅僅是分片切除 或者整塊切除但水平切緣陽性，追加外科手術(shù)并非唯一選擇。根據(jù)目前診療標準，追加 ESD、電24第33頁25胃癌綜合治療切或者繼續(xù)觀察，都不失為另一個選擇，也能夠在患者知情同意下嚴密隨訪7。參考文件中華人民共和國衛(wèi)生計劃生育委員會

42、 . 胃癌規(guī)范化診療指南（試行） 版 .Kim JJ，Lee JH，Jung HY，et al. EMR for early gastric cancer in Korea：a multicenter retrospective study. Gastrointestinal endoscopy，66（4）：693-700.Isomoto H，Shikuwa S，Yamaguchi N，et al. Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer： a large-scale feasibility study. Gut，58

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45、，Choi KD. Endoscopic and oncologic outcomes after endoscopic resection for early gastric cancer：1370 cases of absolute and extended indications. Gastrointest Endosc，74：485-493.第34頁26胃癌綜合治療可切除胃癌外科治療.1整體治療策略臨床分期 *分層I 級推薦II 級推薦III 級推薦I期 cT1aN0M0不 適 宜 EMR /ESD 患者胃切除術(shù) D1（1 類）腹腔鏡胃切除術(shù) D1a（1B 類 ）cT1bN0M0適宜手

46、術(shù)患者胃切除D1（分化型，1.5cm 以下） 或胃切除術(shù) D1（其它）（1A 類）腹腔鏡胃切除術(shù) D1/ D1 （1B 類）cT2N0M0適宜手術(shù)患者胃切除術(shù) D2（1A 類）腹腔鏡胃切除術(shù) D2a（2A 類 ）II 期cT1-2N1- 3M0cT3-4N0M0適宜手術(shù)患者胃切除術(shù) D2（1A 類） 輔助化療（1A 類）腹腔鏡胃切除術(shù) D2b（2A 類 ）輔助化療（1 類）第35頁胃癌綜合治療臨床分期 *分層I 級推薦II 級推薦III 級推薦III 期cT3-4aN1- 3M0適宜手術(shù)患者胃切除術(shù) D2（1A 類） 輔助化療（1A 類）腹腔鏡探查（2B 類） 新輔助化療胃切除 術(shù) D2 輔助

47、化療（2A 類 ）新輔助放化療胃切 除術(shù) D2 輔助化 療（食管胃結(jié)合部 癌）（1B 類）胃切除術(shù)D2 輔 助 放 化 療 （3 類 ）IV A期cT 4 b N 0 - 3M0無不可切除因 素 *MDT 討論治療方案勉勵參加臨床試驗I-IVA 期不宜手術(shù)患者治療標準詳見“不可手術(shù)切除胃癌綜合治療”部分* 第八版 UICC 胃癌臨床 TNM 分期（cTNM）* 不可切除原因：包含腫瘤局部進展原因：1）腫瘤浸潤腸系膜根部或累及腹主動脈旁淋巴結(jié)（影像學(xué)高度 懷疑或活檢證實）；2） 腫瘤侵犯或包裹主要血管（包含脾動脈）；3） 腫瘤遠處轉(zhuǎn)移或腹腔種植（包含腹腔灌洗 液細胞學(xué)陽性）2127整體治療策略（

48、續(xù)表）第36頁28胃癌綜合治療.2手術(shù)規(guī)范技術(shù)要求分層I 級推薦II 級推薦III 級推薦淋巴結(jié)清 掃方式 a遠端胃切 除D11、3、4sb、4d、5、6、7D1+D1+8a、9、D2D1+8a、9、11p、12a（1A 類）D2 基礎(chǔ)上選擇性清 掃 14v*（2A 類）近端胃切 除D11、2、3、4sa、4sb、7（1A 類）D1+D1+8a、9、11p（1A 類）*D2D1+3b、8a、9、11p全胃切除D117 D21 7、8a、9、10、11、12a 組（腫瘤侵犯食管， 應(yīng)包含第 19、20、110 和111 組）（1A 類）D2 基礎(chǔ)上選擇性清 掃第 10 組 *（2A 類）第37頁

49、胃癌綜合治療技術(shù)要求分層I 級推薦II 級推薦III 級推薦消化道重 建 c遠端胃切除Billroth 式（1A 類）； Billroth 式（1A 類）Roux-en-Y 吻 合（2B 類 ）近端胃切除食管殘胃吻合（1A 類）管狀胃 - 食管吻合（2A 類 ）空 腸 間 置 代 胃 術(shù) （2B 類 ）全胃切除Roux-en-Y 吻合（1A 類）Roux-en-Y 吻 合 空腸儲袋重建（2B 類）；空腸間置代胃 術(shù)（2B 類）* c 期胃中、下部，幽門下淋巴結(jié)陽性患者。* 近端胃切除 D1+ 手術(shù)推薦應(yīng)用于分期較早近端胃癌。* 原發(fā)腫瘤 6cm，位于大彎側(cè)，且術(shù)前分期為 T3 或 T4 中上部

50、胃癌患者。【注釋】a. 手術(shù)規(guī)范胃切除范圍依據(jù)腫瘤部位決定，關(guān)鍵是確保足夠切緣，既往要求切緣 4cm，而最近研究29手術(shù)規(guī)范（續(xù)表）第38頁胃癌綜合治療證據(jù)1、2顯示：T2 以上 Borrmann 型胃癌，近切緣至少 3cm，Borrmann 型至少 5cm 安全；若腫瘤侵犯食管或幽門，5cm 切緣是非必需，但需冰凍病理檢驗以確保 R0 切除。胃體或食管侵犯 3cm 食管胃結(jié)合部腺癌，推薦經(jīng)腹手術(shù)，不提議采取經(jīng)胸入路，因經(jīng)胸入 路并發(fā)癥及病死率顯著升高，而生存無改進3。應(yīng)依據(jù)胃切除類型行對應(yīng)胃周和伴隨腹腔干具名血管淋巴結(jié)清掃1-2。D1 切除包含切除胃、 大小網(wǎng)膜及其包含在賁門左右、胃大小彎以

51、及胃右動脈旁幽門上、幽門下等胃周淋巴結(jié)以及胃左 動脈旁淋巴結(jié)；D2 切除是在 D1 基礎(chǔ)上，再清掃肝總動脈、腹腔干、脾門和脾動脈周圍淋巴結(jié)。 對于 cT2-4 和 cT1N 潛在可切除胃癌，D2 淋巴結(jié)清掃已作為標準推薦。淋巴結(jié)最少需要清掃 16 枚以上才能確保準確分期和預(yù)后判斷4。需要尤其說明是：近端胃切除推薦用于分期較早患 者，第四版日本胃癌指南中僅有 D1 及 D1+ 術(shù)式；不過， 年有研究顯示5，直徑小于 4cm EGJ 腫瘤（絕大多數(shù)是 Siewert 型腺癌）中，4sa、4sb、4d、5、6 組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均低于 1%，所以， 即將出版第五版日本胃癌指南可能推薦近端胃切除 D2 范

52、圍應(yīng)為 D1+3b、8a、9、11p。脾門淋巴結(jié)清掃必要性以及怎樣清掃存在較大爭議。不一樣文件報道脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異較 大6。T1、T2 期胃癌患者不需行脾門淋巴結(jié)清掃7。教授委員會提議以下情形行脾門淋巴結(jié)清掃：原發(fā)腫瘤 6cm，位于大彎側(cè)，且術(shù)前分期為 T3 或 T4 中上部胃癌。不推薦以淋巴結(jié)清掃為目標 脾切除8，9。進展期胃癌患者是否需要清掃腸系膜上靜脈根部淋巴結(jié)組（No.14v） 淋巴結(jié)存在爭議。盡管第3 版日本胃癌診治指南已不再將 No.14v 作為常規(guī) D2 清掃范圍，但也觀察到 D2 No.14v 淋巴結(jié)清30第39頁胃癌綜合治療掃可改進臨床分期 / 中、下部胃癌患者總生存10

53、，教授委員會推薦第 14v 組淋巴結(jié)清掃指征： 臨床分期期胃中、下部，尤其是幽門下淋巴結(jié)陽性胃癌患者。對于進展期可切除胃癌，預(yù)防性加行腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃，并不能提升遠期生存11。對于治 療性腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃價值目前存在爭議，鼓勵患者參加臨床試驗。腹腔鏡手術(shù)對于 cT1N0 及 cT1N1 期胃癌遠端胃切除術(shù)，腹腔鏡對比開腹手術(shù)其安全性相當(dāng)，短期預(yù)后無 顯著差異12。所以能夠作為常規(guī)治療選擇。早期胃癌腹腔鏡下全胃切除尚無大型前瞻性研究，盡管仍無充分科學(xué)依據(jù)，但教授委員會 認為能夠在有豐富經(jīng)驗醫(yī)療中心開展。對于進展期胃癌，小樣本研究及大樣本回顧性研究報道腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)相比，近期療效 有

54、優(yōu)勢，遠期療效相當(dāng)13，14。目前正在進行期臨床研究已證實腹腔鏡下遠端胃大部分切除聯(lián) 合 D2 淋巴結(jié)清掃是安全，長久生存結(jié)果仍有待公布15。所以，教授委員會提議，進展期胃癌腹腔鏡手術(shù)在技術(shù)規(guī)范性和安全性能夠保障前提下， 能夠在有經(jīng)驗大型醫(yī)療中心開展。消化道重建在不影響胃癌手術(shù)根治性前提下，消化道重建方式能夠依據(jù)患者自身情況及術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗 進行選擇。對于遠端胃切除，Billroth 式和Billroth 式是最常用方法，對于腫瘤位置靠下，尤其是已31第40頁32胃癌綜合治療侵犯幽門及十二指腸者，且腫瘤復(fù)發(fā)后再次手術(shù)機會較大，對這類進展期胃癌更傾向推薦 Billroth 式吻合16。Roux-e

55、n-Y 吻合能更有效地減輕膽汁反流，預(yù)防殘胃炎發(fā)生；但其手術(shù)操作相對復(fù)雜 而且增加了術(shù)后滯留綜合征發(fā)生機會17。對于近端胃切除，食管殘胃吻合為當(dāng)前最慣用吻合方式，但食管反流常見且嚴重，改良 后管狀胃 - 食管吻合術(shù)后出現(xiàn)嚴重食管反流概率顯著下降18。空腸間置法相比于食管胃 吻合，即使可降低中重度食管反流發(fā)生，但其手術(shù)操作復(fù)雜，且比食管胃吻合更多見腹部不 適、上腹部飽脹感及呃逆等癥狀，所以其優(yōu)勢尚待深入證實19，提議在有經(jīng)驗大型醫(yī)療中心 開展。對于全胃切除，Roux-en-Y 法是首選吻合方法2。在 Roux-en-Y 基礎(chǔ)上加做空腸儲袋消化道 重建可能提升術(shù)后生存質(zhì)量20。空腸間置代胃術(shù)操作復(fù)

56、雜，且對生活質(zhì)量改進存在爭議，提議在 有經(jīng)驗大型醫(yī)療中心開展。參考文件中華人民共和國衛(wèi)生計劃生育委員會 . 胃癌規(guī)范化診療指南（試行） 版 .Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines （ver. 4）. Gastric第41頁33胃癌綜合治療Cancer，20（1）：1-19.Sasako，M. Left thoracoabdominal approach versus abdominal-transhiatal approach for gastric cancer of

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