1、血液系統疾病病人常見癥(Zheng)狀體征的護理第一頁，共六十三頁。第二頁，共六十三頁。教學(Xue)目標【熟悉】 血液系統疾病常見癥狀與體征的主要病因及其發生機制【掌握】 出血與發熱的護理評估、常用護理診斷/問題、護理措施與依據第三頁，共六十三頁。一(Yi)、概述造血器官的組成血細胞的生成過程血細胞的組成及其生理功能血液病的分類第四頁，共六十三頁。概(Gai) 述血液系統由血液和造血器官組成。血液系統疾病指原發或主要累及血液和造血器官的疾病，簡稱血液病。第五頁，共六十三頁。 包括骨髓、脾、淋巴結以及分布在全身各處的淋巴組織和單核(He)-吞噬細胞系統。 骨髓是人體最主要的造血器官。胚胎期24

2、周前：肝、脾為主要造血器官出生后4周：骨髓為主要造血器官髓外造血：肝脾造血功能在出生后基本停止，但在造血功能應激情況下（如出血或溶血），又重新恢復部分造血功能，稱為髓外造血造血器官的組成第六頁，共六十三頁。骨髓 位于骨髓腔內占體重的4.5紅骨髓：造血組織 嬰幼兒所有骨髓均為紅骨髓 成人除四肢長骨的骨骺端及(Ji)軀干骨,其余骨髓 腔內的紅骨髓逐漸被黃骨髓取代黃骨髓：脂肪組織造血器官的組成第七頁，共六十三頁。 造(Zao)血干細胞是各種血細胞的起始細胞，具有不斷自我更新，多向分化與增殖的能力，又稱多能或全能干細胞。HSC起源于：胚胎期第三周初的卵黃囊中的血島出生后：紅骨髓血細胞的生成過程第八頁，

3、共六十三頁。第九頁，共六十三頁。 淋巴(Ba)系統中樞淋巴器官： 胸腺 T 細胞免疫 骨髓 B 體液免疫周圍淋巴器官：淋巴結、脾、扁桃體及沿消化道和呼吸道分布的淋巴組織血細胞的生成過程第十頁，共六十三頁。蛋白質(Zhi)、酶、電解質、抗體、補體凝血及抗凝血因子 紅細胞血小板白細胞血細胞的組成及其生理功能第十一頁，共六十三頁。正常成人約有4000 毫(Hao)升血液紅細胞：結合O2、輸送CO2 白細胞：吞噬、參與免疫具有變形、趨化、游走、吞噬生理特性血小板：止血粘附、釋放、聚集、收縮與吸附生理特性血漿第十二頁，共六十三頁。血漿（55%）為淡黃色的透(Tou)明液體 血液血細胞(45%） 紅細胞表

4、面積大，利于氣體交換。有可塑變形性、滲 透脆性、懸浮穩定性等生理特性。 血小板參與機體的止血與凝血過程。 白細胞有變形、趨化、游走與吞噬等生理特性。是機體防御系統的重要組成部分。當白細胞減少時易誘發感染！ 中性粒細胞吞噬異物，尤其是細菌，是機體是第一道防線 單核細胞清除死亡或不健康的細胞，是機體的第二道防線 嗜酸性粒細胞抗過敏和抗寄生蟲作用 嗜堿性粒細胞可釋放組胺和肝素 T淋巴細胞參與細胞免疫，排異，抗腫瘤B淋巴細胞參與體液免疫，產生抗體第十三頁，共六十三頁。（三）血液病的分(Fen)類（1）紅細胞疾病 如貧血、溶血等 （2）粒細胞疾病 如白細胞減少、粒細胞缺乏等（3）單核細胞和巨噬細胞疾病

5、如單核細胞增多癥、組織細 胞增多癥等（4）淋巴細胞和漿細胞疾病 如各類淋巴瘤。急、慢性淋 巴細胞白血病、多發性骨髓瘤等（5）造血干細胞疾病 如再生障礙性貧血、骨髓增生異常 綜合癥等（6）脾功能亢進（7）出血性及血栓性疾病 如血管性紫癜、血小板減少性紫 癜、DIC等第十四頁，共六十三頁。診(Zhen)斷1、外周血象檢查2、骨髓細胞學檢查3、止血、凝血功能檢查第十五頁，共六十三頁。（五）護(Hu)理評估1、病史：（患病及治療經過、既往史、家族史及個人史）一般狀態皮膚黏膜 淺表淋巴結五官檢查 胸部檢查 腹部檢查 其他檢查 2、身體評估第十六頁，共六十三頁。血(Xue)液系統疾病常見癥狀及體征：出血或

6、出血傾向發熱（繼發感染）貧血骨、關節疼痛第十七頁，共六十三頁。出血或出血傾(Qing)向特點：部位：原因：自發性出血或輕度受傷后出血不止遍及全身皮膚、牙齦、鼻腔多見內臟、顱內出血血小板數目減少及功能異常毛細血管的脆性或通透性增加凝血因子缺乏及抗凝物質增多第十八頁，共六十三頁。常見出血(Xue)性疾病的臨床鑒別血小板及血管性疾病凝血性疾病瘀點瘀斑多見（小、分散）罕見（大、片狀）內臟出血較少較多見肌肉出血少見多見關節腔出血罕見多見（血友病）出血誘因自發性較多外傷較多家族史少有多有疾病過程短暫，可反復發作遺傳性者常為終身性過敏性紫癜血友病第十九頁，共六十三頁。第二十頁，共六十三頁。第二十一頁，共六十

7、三頁。第二十二頁，共六十三頁。第二十三頁，共六十三頁。第二十四頁，共六十三頁。（一）出(Chu)血的護理評估病 史身體評估實驗室檢查出血的時間、部位范圍；出血量；原因或誘因；有無內臟出血；臨床表現及伴隨癥狀（有無顱內出血）家族史皮膚黏膜出血傷口滲血關節有無腫脹顱內出血的征象血小板出凝血時間束臂試驗陽性凝血因子缺乏第二十五頁，共六十三頁。（二）出(Chu)血的主要護理診斷 有損傷的危險：出血 與血小板減少、 血管的脆 性增加、血管壁異常有關。 恐懼：與出血量大或反復出血有關。第二十六頁，共六十三頁。（三）出血(Xue)的護理目標病人不發生出血或出血被及時發現，并得到及時而有效的處理。恐懼程度減輕

8、或消除。第二十七頁，共六十三頁。（四）出血的護理措(Cuo)施及依據：1、病情觀察： 出血的觀察 有無誘發或加重出血的各種危險因素存在 病人的自覺癥狀 實驗室檢查結果（PLA20 x109/L,自發性出血）第二十八頁，共六十三頁。（四(Si)）出血的護理措施及依據：2、活動：出現僅限于皮膚黏膜且較為輕微者，原則上無需限制；PLT50X109/L,應減少活動,增加臥床休息時間；PTL20X109/L,必須絕對臥床休息,保持大便通暢，協助做好各種生活護理。第二十九頁，共六十三頁。（四）出(Chu)血的護理措施：3、飲食：易消化軟食或半流質，禁食過硬、過于粗糙的食物防止便秘（腹內壓增高）第三十頁，共

9、六十三頁。（四）出血的護理措施及依(Yi)據4、出血的預防與護理： 皮膚出血的預防與護理：重點在于避免人為的外傷保持床單元平整,衣服被褥輕軟注意保持皮膚清潔,避免皮膚抓癢靜脈穿刺時止血帶不宜扎得太緊或拍打皮膚各種穿刺完畢局部 ,局部要按壓至不出血為止發生出血時,注意觀察出血點的生長與消退情況高熱病人禁用酒精或溫水擦浴第三十一頁，共六十三頁。（四）出血的護理措施(Shi)及依據 鼻出血的防護： 保持環境濕度 指導病人勿用力擤鼻和用手摳鼻孔. 鼻腔干燥者滴入液體石蠟或涂抗生素軟膏,每日3-4次,以增加鼻黏膜的韌性,以防干裂出血. 少量鼻出血,用1:1000的腎上腺素棉球填塞,并局部冷敷.出血嚴重時

10、,油紗條后鼻道填塞. 加強口腔護理（病人常張口呼吸）第三十二頁，共六十三頁。（四）出(Chu)血的護理措施及依據：口腔、牙齦出血的防護：指導患者軟牙刷刷牙、忌用牙簽剔牙鼓勵病人進食清淡、少渣飲食，避免食用油炸、堅硬的食品，以防牙齦口腔黏膜損傷。牙齦滲血時，可用冷開水漱口或局部涂止血粉或0.1%腎上腺素棉球、明膠海綿片牙齦帖敷或局部壓迫止血。保持口腔清潔、進食前后要漱口（N.S、口靈）第三十三頁，共六十三頁。（四）出血的(De)護理措施及依據關節腔出血或深部組織血腫的防護：防止外傷 避免打架斗毆，不做劇烈的接觸性和過度負重 勞動，如：拳擊、穿硬底鞋。 使用銳器等工具要外小心，應戴手套。 盡量避免

11、手術 注意口腔衛生，預防齲齒，避免拔牙。觀察全身癥狀，一旦出現出血，立即處理： 立即停止活動，臥床休息 抬高患肢并固定于功能位，加壓包扎。 冷敷-出血停止熱敷。第三十四頁，共六十三頁。（四）出(Chu)血的護理措施及依據眼底及顱內出血的護理：避免情緒激動、劇烈咳嗽和過度用力排便等眼底出血：臥床休息，囑病人不要柔眼睛。顱內出血（做好急救配合工作）： 立即去枕平臥，頭偏向一側 吸氧 快速靜點20%的甘露醇 注意觀察生命體征、意識狀態及瞳孔的大小。第三十五頁，共六十三頁。（四）出血(Xue)的護理措施及依據5、輸血或成分輸血的護理輸血前嚴格執行三查八對制度血小板取回，應立即輸新鮮血漿于采集后6小時內

12、輸入冷沉淀融化后立即輸入凝血酶原復合物用5%GS50100ml稀釋，半小時輸完，避免震蕩抗血友病球蛋白濃縮劑用生理鹽水稀釋，勿沖擊或震蕩，以免形成泡沫影響注射密切觀察有無輸血反應。第三十六頁，共六十三頁。出血傾向的護理(Li)措施：病情觀察活動飲食出血的預防與護理輸血或用藥的護理心理護理第三十七頁，共六十三頁。發(Fa) 熱 發熱是繼發感染最常見的癥狀原因：部位：正常粒細胞缺乏或功能缺陷免疫抑制劑的應用貧血、營養不良呼吸道、泌尿道、口腔黏膜肛周皮膚持續時間長、熱型不一、一般抗生素治療效果不理想第三十八頁，共六十三頁。（一）發熱的護理評(Ping)估病史身體評估實驗室檢查誘因；部位；癥狀及伴隨癥

13、狀；熱度及熱型體溫皮膚的完整性黏膜的完整性咽、扁桃體肛周皮膚女性外陰血常規尿常規藥物敏感結果分泌物的涂片第三十九頁，共六十三頁。（二）發熱或繼發感染護理診(Zhen)斷：有感染的危險：與正常的白細胞減少、 免疫功能下降有關。體溫過高：與感染、腫瘤細胞的高度 分化與增生有關。知識的缺乏：缺乏預防感染的有關知識。第四十頁，共六十三頁。（三）發(Fa)熱的護理目標體溫能得到有效的控制。病人能描述引起感染的危險因素，并能有效預防或感染被及時發現和處理。第四十一頁，共六十三頁。（四）發熱(Re)的護理措施1、飲食指導注意飲食衛生，預防胃腸道反應。鼓勵病人多進食，加強營養，提高機體的抵抗力。發熱時鼓勵病人

14、多飲水。重癥貧血、并發慢性心衰的病人，需限制液體攝入量并嚴格控制補液速度。第四十二頁，共六十三頁。（四(Si)）發熱的護理措施：1、飲食2、環境 預防感染保持病室的整潔、衛生，注意開窗通風。紫外線照射消毒病室嚴格執行陪探視制度，避免與有感染跡象的人接觸監測血象WBC2.0X1O9/ L ，不能隨意外出.WBC1.0X1O9/ L ，實行保護性隔離.第四十三頁，共六十三頁。（四(Si)）發熱的護理措施：1、飲食2、環境 3、病情觀察體溫變化，監測白細胞計數感染的病情變化第四十四頁，共六十三頁。（四）發熱的護理(Li)措施：1、飲食2、環境 3、病情觀察4、皮膚護理 良好的個人衛生習慣 高熱病人及

15、時擦洗和隨時更換汗濕的衣物等； 預防壓瘡； 女性會陰部的清潔； 睡前、便后用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴，每次15min以上，發現肛周膿腫或感染及時通知醫生并處理。第四十五頁，共六十三頁。（四）發熱的護理措(Cuo)施：1、飲食2、環境 3、病情觀察4、皮膚護理 5、口腔護理 清潔、舒適第四十六頁，共六十三頁。（四）發(Fa)熱的護理措施：1、飲食2、環境 3、病情觀察4、皮膚護理 5、口腔護理 6、用藥的護理 遵醫囑使用一些升白細胞的藥物，如：吉粒芬、惠爾血、瑞白等；靜脈點滴抗生素。第四十七頁，共六十三頁。（四）發熱的護(Hu)理措施：1、飲食2、環境 3、病情觀察4、皮膚護理 5、口腔護理

16、 6、用藥的護理 7、發熱的護理第四十八頁，共六十三頁。（四）發熱的護理(Li)措施 發熱的護理： 適宜的室溫。 臥床休息，減少機體的消耗。 攝入足夠的營養和水分防止脫水。 注意觀察體溫的熱型及變化，必要時做血培養。 用退熱劑后出汗較多，要及時擦干皮膚，更換衣服， 以防受涼。 物理降溫：血小板低者禁用酒精或溫水擦浴第四十九頁，共六十三頁。貧(Pin) 血貧血是血液系統最常見的癥狀常見的原因為紅細胞生成減少、紅細胞破壞過多、出血。輕度多無癥狀中度以上貧血常出現頭暈、耳鳴、疲乏、活動后有心悸、 氣短。貧血若為逐漸發生，貧血雖重，但自覺癥狀相 較輕，生活仍然 可以自理。貧血若發展迅速，病人表現極度乏

17、力，生活自理困難。第五十頁，共六十三頁。（一）貧血的護理評(Ping)估病史患病及治療經過既往史、家族史和個人史目前狀況心理與社會支持病因、誘因或促成因素主要癥狀與體征詢問第五十一頁，共六十三頁。（一）貧血(Xue)的護理評估身體評估皮膚黏膜的改變 各系統缺血、缺氧的改變不同類型貧血的特殊體征實驗室及其它檢查：血常規：RBC和HGB下降的程度尿常規：注意觀察尿質、量、色肝腎功能檢查骨髓檢查：骨髓的增生情況第五十二頁，共六十三頁。（二）貧血的主(Zhu)要護理診斷：活動無耐力 ：與貧血導致機體組織缺氧有 關。營養失調：低于機體的需要量 與各種原 因導致造血物質攝入不足、消 耗增加或丟失過多有關。

18、 第五十三頁，共六十三頁。（三）貧血的護(Hu)理目標病人的缺氧癥狀得以 減輕或消失，活動耐 力恢復正常。造血營養素的缺乏得 到糾正。第五十四頁，共六十三頁。（四）貧血的護理(Li)措施及依據：動態觀察病情：注意觀察病人貧血的程度、發生的速度。活動后有無呼吸困難、心暈、耳鳴、乏力。注意觀察血常規。休息與活動制定適當的休息與活動計劃妥善安排各種護理及治療時間，使病人有 充分的時間休息。第五十五頁，共六十三頁。（四）貧(Pin)血的護理措施及依據重度貧血伴缺氧癥狀者臥床休息，同時抬高床頭避免突然起床或自蹲位站起，以免發生暈厥。醫務人員要協助患者的日常活動。吸氧重度貧血給予持續吸氧，以改善機體缺氧輸血或濃縮紅細胞：飲食：高蛋白質、高維生素、高熱量、易消化的飲食注意針對病因額外增加攝入量：第五十六頁，共六十三頁。缺(Que)鐵性貧血飲食糾正不良的飲食習慣多食含鐵豐富的食品促進食物鐵的吸收多食富含V-C和有機酸的食物，可促進鐵的吸收如：西紅柿、芹菜、油菜、楊梅、杏、紅棗、沙棘等避免食濃茶、咖啡、牛奶、菠菜。口腔炎、舌炎者避免食過熱、刺激性的食物，進餐前后予口腔護理。消化不良者應少量多餐，每日5-6次。如：動物的心、肝、腎、瘦肉、雞蛋黃、魚、紫菜、海帶木耳等第五十七頁，共六十三頁。巨幼細胞(Bao)性貧血的飲食葉酸缺