1、如何選擇起搏器及起搏模式北京醫(yī)院1起搏器的分類生理性及非生理性生理性：AAI、DDD、VDD等頻率適應(yīng)性起搏非生理性：VVI起搏心腔單腔雙腔三腔2如何選擇起搏器？對于有起搏器治療指征的患者：VVI（R）：慢性房顫AAI（R）：SSS無AVBVDD（R）：竇房結(jié)功能正常的AVBDDD（R）：除慢性房顫以外的患者3如何選擇起搏器？慢性房顫： 單腔心室起搏除慢性房顫外：房室順序起搏起搏器患者： 絕大多數(shù)應(yīng)當(dāng)： 用頻率適應(yīng)起搏4DDIR 13%Any Dual 9%No Preference 9%VVIR 5%DDD 5%DDDR 59%美國患者選擇的起搏方式86%以上的患者選擇雙腔方式5VDD 0.

2、2%DDD 18%VVI 76%DDDR 2.9%VVIR 2.9%中國患者選擇的起搏方式(MDT銷售數(shù)據(jù))只有21.1%的患者植入了雙腔方式6頻率適應(yīng)性起搏器的植入情況美國：占起搏器植入總數(shù)的95%以上中國：占起搏器植入總數(shù)約30%7DDD vs VVIDDD一定優(yōu)于VVI嗎？8DDD vs VVI重要臨床試驗結(jié)果MOSTCTOPUKPACE9DDD vs VVISingle-chamber versus dual-chamber pacing for high-grade atrio-ventricular blockUKPACE investigators New England Jou

3、rnal of Medicine 2005 July 14;353:145-15510DDD vs VVI: UKPACE隨機(jī)、雙盲、多中心 （英國46家醫(yī)院）病例數(shù)：2021VVI（R）：1009例DDD（R）：1012例New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-15511DDD vs VVI: UKPACE入選標(biāo)準(zhǔn)高度房室阻滯（II度及III度）年齡：大于或等于70歲排除標(biāo)準(zhǔn)慢性房顫心功能IV級嚴(yán)重先心病絕對臥床病人腫瘤晚期New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145

4、-15512DDD vs VVI: UKPACE植入時間：22/08/95 - 24/09/99隨訪時間死亡率：平均4.6年其它心腦血管事件：平均3年終點一級：死亡率二級：心衰、卒中、房顫、TIA等New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-15513DDD vs VVI: UKPACE結(jié)果(1):平均年死亡率總死亡率心室起搏組：7.2%雙腔起搏組：7.4%心血管事件死亡率心室起搏組：3.9%雙腔起搏組：4.9%均無統(tǒng)計學(xué)差異New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-1

5、5514DDD vs VVI: UKPACE結(jié)果(2):房顫平均年發(fā)生率心室起搏組：3.0%雙腔起搏組：2.8% 無統(tǒng)計學(xué)差異但前18月DDD組高于VVI組（P0.05)VVI（無頻率適應(yīng)）房顫發(fā)生率2.5%：與DDD比：p=0.04New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-15515DDD vs VVI: UKPACE結(jié)果(3):卒中、TIA、血栓/栓塞年發(fā)生率心室起搏組：2.1%雙腔起搏組：1.7%無統(tǒng)計學(xué)差異New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-15516D

6、DD vs VVI: UKPACE結(jié)果(4):心衰、心絞痛/AMI年發(fā)生率心力衰竭心室起搏組：3.2%雙腔起搏組：3.3%心絞痛、心肌梗塞均無統(tǒng)計學(xué)差異 New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-15517DDD vs VVI: UKPACE結(jié)果(5):并發(fā)癥術(shù)中心室起搏組：3.2%雙腔起搏組：7.8%術(shù)后出院前心室起搏組：6.1%雙腔起搏組：10.4%P0.001New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-15518DDD vs VVI: UKPACE結(jié)論（1）DDD

7、 vs VVI：死亡率總死亡率心血管病死亡率無統(tǒng)計學(xué)差異New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-15519DDD vs VVI: UKPACE結(jié)論（2）其它心血管病事件：心衰、房顫、急性冠脈綜合征均無顯著性差異腦血管事件卒中、血栓/栓塞、TIA 均無顯著性差異VVI（無頻率適應(yīng)）卒中、TIA、血栓/栓塞顯著增加（P21 歲SSS患者，具備起搏治療指征隨機(jī)植入VVIR或DDDR共隨訪六年25MOST 方案Patients Undergoing Initial IPG Implant for SNDn=2010Dual-Chambe

8、r Pacingn=1014Ventricular Pacingn=996Follow for a median of 33 months and compare:Death from any cause or non fatal strokeComposite of death, stroke, or hospitalization for HFAtrial fibrillationHeart Failure scorePacemaker syndromeQuality of Life26MOST 總死亡或中風(fēng)061218243036424854600.000.100.200.300.400

9、.50MonthsEvent RateP = 0.48Adjusted P = 0.32Ventricular pacingDual-chamber pacingLamas G, et al. N Engl J Med 2002; 346: 1854-62.No. at risk:Ventricular pacingDual-chamber pacing 996 934 897 813 678 557 431 320 218 125 391014 963 930 833 693 555 431 328 214 120 2827MOST CHF 住院率Lamas G, et al. N Engl

10、 J Med 2002; 346: 1854-62.No at risk:Ventricular pacingDual-chamber pacing 996 890 885 766 637 516 402 300 200 116 361014 932 894 801 658 528 406 307 191 106 27061218243036424854600.000.100.200.300.400.50MonthsEvent RateP = 0.13Adjusted P = 0.02Ventricular pacingDual-chamber pacing28MOST 心力衰竭, 中風(fēng), 或

11、死亡Lamas G, et al. N Engl J Med 2002; 346: 1854-62.0.50No at risk:Ventricular pacingDual-chamber pacing 996 880 839 752 624 504 388 287 193 110 351014 926 889 793 649 518 394 297 188 105 26061218243036424854600.000.100.200.300.40MonthsEvent RateVentricular pacingDual-chamber pacingP= 0.23Adjusted P =

12、 0.0529MOST 房顫Lamas G, et al. N Engl J Med 2002; 346: 1854-62.0.50061218243036424854600.000.100.200.300.40MonthsEvent RateP = 0.008Adjusted P = 0.004Ventricular pacingDual-chamber pacingNo at risk:Ventricular pacingDual-chamber pacing 996 815 761 668 542 432 333 242 162 92 271014 852 795 700 572 444

13、 341 248 148 77 2030DDD vs VVI ：MOST 結(jié)論DDD（R）vs VVI（R）：二組死亡率相似二組發(fā)生中風(fēng)率相似雙腔起搏的優(yōu)勢：降低房顫的發(fā)生率31MOST 亞組-研究假設(shè):對于正常QRS時限的患者，DDDR 起搏通常導(dǎo)致QRS時限延長，引起心室非同步：增加心力衰竭和房顫的危險性？Sweeney MO, et al. Adverse Effect of Ventricular Pacing on Heart Failure and Atrial Fibrillation Among Patients With Normal Baseline QRS Duratio

14、n in a Clinical Trial of Pacemaker Therapy for Sinus Node Dysfunction. Circulation, 2003; 107: 293232方法:在MOST中，2,010名SND患者植入起薄器前從12導(dǎo)聯(lián)EKG中獲得基線QRSd.1332位患者基線QRSd 120 ms ； 702 位隨機(jī)分在DDDR組; 640 位分在VVIR組從起搏器儲存的診斷數(shù)據(jù)獲得心室起搏的累積(Cum%VP)百分比.MOST 亞組-研究33MOST 亞組-研究: 結(jié)果DDDR（90）CumVP高于 VVIR (51%). CHF 住院率隨VP累積增加而增加

15、:28121734結(jié)論： CHF在DDDR模式中，心室起搏超過40%，心力衰竭住院危險率增加3倍，但如果心室起搏降至最低，心衰住院危險率明顯減少.心力衰竭的發(fā)生：與心室起搏比例相關(guān)DDD vs VVI ：MOST 亞組35總結(jié)： AF兩種起搏模式種，顯示AF的危險性隨著Cum%VP從0至8085 增加呈線性增加. 在這范圍中, Cum%VP 每增加1AF的危險性增加1% (DDDR hazard ratio 1.01 1.004, 1.022 p=0.012; VVIR 1.01 1.001, 1.01, p=0.025).房顫的發(fā)生：與心室起搏的比例相關(guān)DDD vs VVI ：MOST 亞組

16、36MOST臨床試驗的啟示DDD（R） vs VVI（R）二者死亡率、卒中率相似房顫及心衰與心室起搏的比例有關(guān)VVI（R）如果盡量減少心室起搏滯后功能降低下限頻率：如50bpm同樣減少心衰、房顫？達(dá)到與DDD相似的效果？37DDD vs VVICanadian Trial of Physiological Pacing CTOPP Circulation 2004;109:357-36238DDD vs VVI: CTOPP分組VVI：1474例生理起搏（房室同步）：1094平均隨訪時間：6.4年觀察終點死亡率卒中房顫等39DDD vs VVI: CTOPP二組之間結(jié)果：主要終點：死亡率：無顯

17、著性差異卒中率：無顯著性差異二級終點：房顫的發(fā)生率生理性起搏組顯著性低，風(fēng)險降低20.1%40AAI vs DDDA randomized comparison of atrial and dual-chamber pacing in 177consecutive patients with sick sinus syndromeJACC;2003 42(3):614-23.41AAI vs DDD分組情況AAIR：54例DDDR：60例（短AV間期DDDR：63例（長而固定的AV間期）平均隨訪時間：2.9年42AAI vs DDD_（與治療前比） AAIDDD_LA直徑無變化顯著增加LVFS

18、無變化顯著下降房顫發(fā)生率無增加顯著增加_43AAI vs DDD三組在以下參數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異：死亡率血栓/栓塞并發(fā)癥CHF的發(fā)生率44AAI vs DDD結(jié)論：在SSS患者，與AAI比DDD起搏治療組左房顯著擴(kuò)大左室縮短分?jǐn)?shù)下降房顫的發(fā)生率明顯增加DDD vs AAI死亡率、血栓/栓塞及CHF：無顯著性差異45AAI vs DDDLong-term clinical performance of AAI pacing in patients with sick sinus syndrome: a comparison with DDD pacing Europace 2004;6:444-450

19、 46AAI vs DDD1096例SSS患者AAI：95例DDD：1001例平均隨訪時間AAI：8.7年DDD：7.6年47AAI vs DDD結(jié)果：AAI組：II度以上AVB年發(fā)生率：1.104%(需再次手術(shù)DDD）電極導(dǎo)線故障：DDD組比AAA組高2倍房顫的發(fā)生率：無差異總死亡率：無差異48總結(jié)：AAI并沒有廢棄：最生理效價比：最好嚴(yán)格適應(yīng)癥SSS無AVB及LBBB無房顫術(shù)前最好檢查文氏阻滯點：120 bpm 以上49總結(jié)（DDD）DDD無優(yōu)勢？：NO適應(yīng)癥盡量減少心室起搏：AAI起搏方式優(yōu)化AV間期降低下限頻率頻率滯后功能50總結(jié)：VVI適應(yīng)癥慢性房顫AVB患者？70歲或70歲以上：VVI或DDD？注意事項盡量減少心室起搏比率適當(dāng)降低下限頻率：50bpm滯后功能51怎樣減少雙腔起搏