1、導 言?2022 美國心臟協會心肺復蘇及心血管急救指南?提出了醫務人員為疑似或確診的 ACS 患者在出現病癥后最初幾小時內進行診斷和救治的流程本指南主要涉及與診斷和初步急救相關的院前急救、急診科(ED)以及相關重癥初級治療的各個環節，而不用于指導ED以外的治療流程第一頁，共六十頁。導 言對 ACS 患者進行治療的首要目標是 1、減少急性心肌梗死 (AMI) 患者的心肌梗死范圍，保存左室 (LV) 功能、防止心力衰竭、減少心血管并發癥 2、防止出現主要心臟不良事件(MACE)：死亡、非致命性 MI 以及緊急血運重建第二頁，共六十頁。導 言 3、治療 ACS 的急性致命并發癥，如 心室纖顫 (VF

2、) 無脈性室性心動過速(VT) 不穩定型心動過速 有病癥的心動過緩 肺水腫 心源性休克 AMI 的機械性并發癥第三頁，共六十頁。第四頁，共六十頁。患者和醫務人員識別 ACS醫務人員應盡早識別可能的 ACS 患者，以便盡快開始評估、適當分診以及治療；對于 STEMI，還有助于盡早通知接診醫院準備實施緊急再灌注治療以下3個時間段會發生對治療的延誤： 1、自病癥出現至患者就診的時間 2、從院前運送至醫院急診科的時間 3、急診科內評估時間第五頁，共六十頁。患者和醫務人員識別 ACS在院外和 ED 環境中，應綜合分析 ACS 的病癥與其他重要信息生物標志物、風險因素、ECG 和其他診斷性測試以進行分診或

3、決定治療方案AMI的胸痛病癥較心絞痛更為劇烈且常持續更久的時間如大于15至20分鐘典型的 ACS 相關病癥除胸部不適外，還有氣促、出汗、惡心、嘔吐和眩暈等第六頁，共六十頁。初始急救治療迅速識別 ACS 病癥及時啟動EMS系統對心臟停搏患者實施高質量的CPR快速找到并使用自動體外除顫器(AED)第七頁，共六十頁。初始急救治療EMS調度員應指導無阿司匹林過敏史且無活動性或近期胃腸道出血體征的患者在等待EMS人員抵達時咀嚼阿司匹林160 至 325 mgIIa 類，LOE CEMS人員應熟悉ACS就診程序并能夠確定病癥開始時間EMS人員應在現場檢測生命體征和心律，并準備在必要時實施CPR和電除顫對疑

4、似ACS患者，EMS人員在進行初始治療時給氧，如果患者呼吸困難、出現低氧血癥或有明顯心力衰竭體征，應使氧合血紅蛋白飽和度 94%I 類，LOE C第八頁，共六十頁。初始急救治療應每隔3至5分鐘給予硝酸甘油，對于初始收縮壓 90 mmHg 或低于根底血壓 30mmHg 以及右室梗死的患者禁用所有劑型的硝酸酯類藥物應對硝酸酯不能緩解胸痛的STEMI患者用嗎啡I類，LOE C不穩定性心絞痛(UA)/NSTEMI 患者應謹慎使用嗎啡第九頁，共六十頁。院前 ECG對于所有表現出ACS體征和病癥的患者，應盡早描記12/18導聯心電圖(ECG)通過數據傳輸，醫生可對ECG進行遠程解讀，或由經過培訓的人員在計

5、算機自動診斷的幫助下篩選出STEMI院前急救人員應能從12導聯心電圖上正確識別 ST 段抬高，如果他們不能解讀心電圖，建議向接診醫院現場傳輸 ECG 或計算機報告I 類， LOE B應提前通知接診醫院患者被確診為STEMI的消息I類，LOE B第十頁，共六十頁。院前溶栓治療臨床試驗說明，對于確定的STEMI患者或新發及可能新發的左束支傳導阻滯(LBBB)患者，在其缺血性胸部不適病癥發作后盡快開始溶栓治療有助于提高存活率前瞻性研究證實，STEMI患者接受院外溶栓治療過程中，縮短溶栓治療的時間可降低死亡率薈萃分析說明，死亡率降低與院前溶栓有關，而與院前醫務人員的培訓和經驗無關第十一頁，共六十頁。院

6、前溶栓治療中選用溶栓作為再灌注療法后，最好在首次聯系醫療機構的30分鐘之內盡快使用溶栓劑I類，LOE A強烈建議進行院前溶栓治療應具備以下條件： 熟悉溶栓藥物的使用流程、描記并解讀12導聯心電圖、具備高級生命支持經驗、與接診機構聯系、接受過 STEMI 治療培訓或咨詢有這方面經驗的醫師I類，LOE C第十二頁，共六十頁。院前分診和轉運約40% 心肌梗死患者由 EMS 人員進行初始醫療干預 院前識別STEMI的能力有助于選擇特定的醫院 從現場直接分診至一所能夠進行PCI的醫院可減少確定性治療前所花費的時間，提高療效一項大型回憶性對照臨床試驗結果說明，當運送患者的時間小于30分鐘時，死亡率顯著降低

7、 8.9% VS 1.9%第十三頁，共六十頁。院前分診和轉運由于EMS人員將患者分診至PCI醫院所需時間的增加可能導致預后不良，應保證從最初醫療干預至球囊擴張的時間 90 分鐘且運送時間相對較短 0.5mm (0.05mV)或動態T波倒置即UA/NSTEMI，非持續性或暫時性ST段抬高0.5mm且持續時間小于20分鐘也屬于這一類3. 無診斷意義的正常或略微不正常的 ECG即非特異性ST段或T波改變，這種ECG沒有診斷意義且無法得出缺血的結論，需要進一步的風險分層第二十頁，共六十頁。心臟生物標志物對疑似 ACS 患者的評估過程中常能測到系列生物標志物水平肌鈣蛋白是首選的生物標志物，它的敏感性高于

8、肌酸激酶同工酶(CK-MB)肌鈣蛋白有助于診斷、風險分層和確定預后肌鈣蛋白水平上調與死亡風險的上升有關，上調幅度越大,說明預后不良的風險越高第二十一頁，共六十頁。心臟生物標志物對于STEMI患者，不應為等待生物標志物結果而延誤再灌注治療除非持續性胸痛已持續6至8小時，否那么這些測試在就診的最初4至6小時內并不靈敏因此，心臟生物標志物在院前環境中用處不大如果生物標志物在病癥發生后6小時內呈陰性狀態，推薦在病癥出現后6至12小時內重新測試I 類，LOE A第二十二頁，共六十頁。心臟生物標志物沒有足夠證據支持在院內外進行肌鈣蛋白的即時檢測 (POCT)同樣沒有足夠證據支持單獨使用肌紅蛋白、腦鈉肽(B

9、NP)、N端腦鈉肽前體、D-二聚體、C-反響蛋白、缺血修飾性白蛋白、妊娠相關血漿蛋白 A (PAPP-A) 或白細胞介素-6第二十三頁，共六十頁。STEMISTEMI患者常有一條或以上冠狀動脈完全阻塞初始治療的主要目的是用溶栓藥物再灌注或PCI機械再灌注進行早期再灌注醫務人員應迅速識別 STEMI患者并快速篩查其相關指標以及是否對溶栓治療與PCI有禁忌不管是否延誤，不適宜進行溶栓治療的患者應考慮轉移至 PCI 機構第二十四頁，共六十頁。UA 和 NSTEMI院前有時很難分辨不穩定性心絞痛 (UA) 和 NSTEMI，這兩種 ACS 都呈現類似的病癥和ECG這些患者常有局部或間斷閉塞的血栓，血栓

10、形成和降解的動態本質與臨床特征相符如臨床病癥此消彼長ECG 將顯示一系列缺乏有診斷意義的 ST 段偏移，包括正常的、輕微非特異性 ST 段/T 波改變、以及顯著的 ST 段壓低與 T 波倒置第二十五頁，共六十頁。UA 和 NSTEMIUA/NSTEMI的治療策略包括抗血小板、抗凝血酶和抗心絞痛療法并進行風險分層這些不同組別的患者應禁用溶栓治療，溶栓甚至還會帶來危害應對生物標志物結果呈陽性或有不穩定臨床特征的患者考慮使用有創治療第二十六頁，共六十頁。胸痛單元模式胸痛觀察應在某一專門的區域即內科胸痛單元CPU或通過ED/醫院即虛擬CPU進行胸痛觀察方案是一個快速患者評估系統，包括首次病史和體格檢查

11、、一段時期的觀察、連續心電圖和連續血清心臟標志物的測量第二十七頁，共六十頁。胸痛單元模式對疑似 ACS、初始生物標志物正常和非缺血性 ECG 的患者，推薦使用胸痛觀察方案作為在 ED內平安有效的評估患者的策略I 類，LOE A對排除 AMI的患者，仍應評估心肌缺血或冠狀動脈疾病的可能性第二十八頁，共六十頁。初始一般性療法 在ED，一些初始治療手段適合所有疑似ACS患者,這些手段包括:持續的心臟監測建立靜脈 (IV) 通路考慮給予氧氣和藥物第二十九頁，共六十頁。吸氧血氧飽和度的無創監測可用于決定是否需吸氧對于呼吸困難、有心力衰竭體征、休克或動脈氧合血紅蛋白飽和度 94% 的患者應進行給氧I 類，

12、LOE C對無并發癥的AMI或無低氧血癥及心力衰竭的ACS患者常規性使用氧氣的證據并不充分第三十頁，共六十頁。吸氧已證明吸氧能夠限制動物的缺血性心肌損傷，但人體試驗說明吸氧有益的證據非常有限一項病例研究發現對患者給氧能夠改善心電圖的ST段變化，其他研究說明高流量的給氧對人體有害第三十一頁，共六十頁。阿司匹林和非甾體抗炎藥在數項臨床研究中，早期給予患者阿司匹林乙酰水楊酸 ASA與死亡率的降低相關阿司匹林迅速產生臨床抗血小板療效，幾乎完全抑制血栓素A2的生成，它能夠在溶栓治療后減少冠狀動脈再閉塞及心肌缺血復發多項研究支持阿司匹林給藥的平安性，故除非患者有能看出的阿司匹林過敏或活動性胃腸道出血，否那

13、么應盡快給予所有疑似 ACS 患者阿司匹林片劑I 類，LOE A第三十二頁，共六十頁。阿司匹林和非甾體抗炎藥在梗死存活率研究(ISIS-2)中，單純使用阿司匹林降低了AMI死亡率，療效與鏈激酶有疊加作用阿司匹林能夠顯著降低AMI患者的血管事件發生率、非致命性AMI和血管疾病的死亡率阿司匹林對NSTEMI患者同樣有效，推薦劑量為160至325mg與吞服片劑相比，咀嚼或腸溶阿司匹林吸收更快阿司匹林腸栓劑(300mg)是平安的，用于嚴重惡心、嘔吐或上胃腸道紊亂的患者第三十三頁，共六十頁。阿司匹林和非甾體抗炎藥應禁用其他非甾體抗炎藥 (NSAIDS)，一旦發現，患者應立即停用不應在STEMI患者住院期

14、間給予NSAIDs阿司匹林除外、非選擇性與COX-2選擇性藥物，因為使用上述藥物可能會導致死亡、再梗死、高血壓、心力衰竭和心肌破裂的風險上升III 類，LOE C第三十四頁，共六十頁。硝酸甘油三硝酸甘油酯硝酸甘油對血流動力學表現出有益的影響，包括冠狀動脈特別是斑塊破裂區域、外周動脈床和靜脈容量血管的擴張硝酸甘油治療的優勢是有限的，尚無結論性證據支持對AMI患者常規使用靜脈、口服或局部硝酸酯療法當患者低血壓或硝酸甘油可能排斥其他能看出藥物，如ACEI時，應謹慎考慮使用第三十五頁，共六十頁。硝酸甘油三硝酸甘油酯缺血性不適患者應接受每隔3至5分鐘最高3個劑量的舌下或噴霧劑硝酸甘油，直至疼痛緩解I 類

15、，LOE B需抗心絞痛治療、血流動力學穩定且無頑固性缺血病癥的患者可局部硝酸酯給藥明顯的ACS病癥、生化異常以及持續胸痛的患者，可緊急使用腸外制劑而非口服制劑應在最初的24至48小時內，給予反復發作心肌缺血病癥的患者硝酸酯類藥物第三十六頁，共六十頁。硝酸甘油三硝酸甘油酯禁用硝酸酯：低血壓SBP90mmHg或低于根底血壓30 mmHg、嚴重心動過緩(100bpm)但無心力衰竭、右室梗死III 類，LOE C慎用硝酸酯：下壁MI、疑似右室(RV)受累者，因為這些患者需要足夠的RV前負荷第三十七頁，共六十頁。硝酸甘油三硝酸甘油酯對使用磷酸二酯酶抑制劑如西地那非治療勃起功能障礙的患者，24小時如使用他

16、達那非那么為48小時內不得給予硝酸甘油硝酸甘油對胸部不適的緩解作用既非 ACS 敏感也非 ACS 特異；胃腸道疾病及其他導致胸部不適的病因都能對硝酸甘油產生“應答第三十八頁，共六十頁。鎮痛劑應給予對硝酸酯類藥物沒有反響的胸部不適患者鎮痛劑如靜脈輸注嗎啡對于 STEMI 患者，嗎啡是首選的鎮痛劑I 類，LOE C回憶性分析指出，UA/NSTEMI患者使用嗎啡可能產生副作用；因此，ACC AHA 編寫組將該類患者的嗎啡用量降低至 IIa 類推薦級別第三十九頁，共六十頁。再灌注療法使用 PCI 或溶栓治療 STEMI 患者的急性期再灌注療法能夠恢復相關動脈梗死區域的血流、減少梗死范圍并有利于早期及之

17、后十年內死亡率的下降最佳答案的溶栓治療能恢復50%至60%患者的正常冠狀動脈血流 (TIMI 3)，PCI 那么可將這一數值提高到 90%第四十頁，共六十頁。再灌注療法相比于溶栓治療，PCI療法更好地能降低死亡率和再梗死率對于心源性休克的患者，這一優勢更加明顯PCI療法也可以使顱內出血和卒中風險下降，使之成為對老年人和有出血性并發癥傾向患者進行再灌注治療的一種選擇第四十一頁，共六十頁。溶栓治療對病癥發生12小時內且無禁忌的STEMI患者，早期溶栓治療是一種已被廣泛接受的治療方法早期再灌注能夠降低死亡率，且越早進行再灌注優勢越明顯，病癥發生后一小時內進行溶栓治療能夠使死亡率降低 47%心肌存活率

18、和長期預后的決定性因素是再灌注治療前所消耗的時間要短假設無禁忌癥，推薦對病癥后12小時內且不能在最初醫療干預的90分鐘內進行PCI的STEMI患者實行溶栓治療I 類，LOE A第四十二頁，共六十頁。溶栓治療如果選擇溶栓進行再灌注治療，ED 醫生應按與心臟病專家預先制定的治療流程對適合治療的病人盡早進行溶栓治療I 類，LOE A目標是盡力縮短治療前所花費時間，將從進門至給藥的時間降至30分鐘以內病癥開始后70分鐘內接受溶栓治療患者的梗死范圍縮小量 50%，死亡率下降75%第四十三頁，共六十頁。溶栓治療屢次心肌梗死的 STEMI 患者進行溶栓治療的意義不大 基于LATE和EMERAS試驗，對于病癥

19、開始后12 至24小時的患者一般不推薦實行溶栓治療，除非出現持續性缺血性疼痛并伴有持續性ST段抬高IIb 類，LOE B對于病癥開始后 24 小時以上的患者不應進行溶栓治療III 類，LOE B第四十四頁，共六十頁。溶栓治療給予溶栓劑的醫生必須意識到給藥的適應癥、禁忌癥、益處和主要風險，能夠判斷出某患者的凈臨床受益對病癥開始早期、伴有明顯ECG變化與AMI高度相符且顱內出血風險較低的患者實行溶栓治療的效果最為明顯病癥與 ACS 高度相似且 ECG 與LBBB相符患者同樣可以溶栓治療，因為假設LBBB是由嚴重 AMI 所致，死亡率非常高第四十五頁，共六十頁。溶栓治療下壁 STEMI 也能從溶栓中

20、受益，但存活率提高的幅度要小的多；越嚴重的患者越能從溶栓治療中受益，包括合并RV的下壁STEMI已證明溶栓治療對伴有不同并發疾病的患者亞組均有效，這些并發疾病包括早先的 MI、糖尿病、心動過速和低血壓等雖然在心源性休克的治療中溶栓治療優于撫慰劑，但溶栓治療的療效也很有限，這使得PCI 成為該類患者的首選療法第四十六頁，共六十頁。溶栓治療顱內出血溶栓治療與出血性卒中風險相關，從而增加死亡率使用 rtPA阿替普酶和肝素進行溶栓治療的風險高于鏈激酶和阿司匹林有助于對就診患者進行風險分層的臨床因素為：年齡65歲、較輕體重(180/110 mm Hg) 以及使用 rtPA第四十七頁，共六十頁。經皮冠狀動

21、脈介入 (PCI)PCI是STEMI患者的非常有效的治療手段，前提是由熟練的醫務人員每年進行75次 PCI,在合格的PCI機構每年進行200次PCI，至少為STEMI 患者進行 36次直接 PCI中實行及時的治療確保從進門至球囊擴張的時間90分鐘I類，LOE A 第四十八頁，共六十頁。經皮冠狀動脈介入 (PCI)如果從最初醫療干預開始的迅速轉移能使有效球囊擴張時間 90 分鐘，那么也應對在非PCI機構就診的患者提供PCITRANSFER AMI試驗結果支持對從已在非 PCI 機構中接受溶栓治療且能在 6 小時內轉移至 PCI 機構的高危患者給予常規性的早期 PCI 第四十九頁，共六十頁。心臟停

22、搏后伴隨ROSC的PCI在美國，每年有236，000 至325，000 名猝死患者經歷院外心臟停搏且預后很差，出院存活率中位數僅為8.4%各EMS系統間存活率的差異巨大，引發了各方呼吁，旨在最大限度普及已證明有效的心肺復蘇方法雖然隨機對照試驗的數據缺乏，但早期血管造影觀察的結果說明，半數患者有急性冠狀動脈閉塞，故支持在這類情況下實施緊急PCI第五十頁，共六十頁。心臟停搏后伴隨ROSC的PCI在 STEMI或新發或可能新發的LBBB，由室顫VF 引發的院外心臟停搏患者，推薦緊急血管造影并立即實現梗死相關動脈的血管再建I類，LOE BPCI 對 NSTEMI 患者同樣適用，對這些患者進行緊急血管重

23、建能夠使其血流動力學和電學特征趨于穩定甚至在 STEMI 未完全確定時，對推測由缺血性心臟病導致心臟停搏的患者在恢復自主循環后進行 PCI 也是合理的IIb 類，LOE B第五十一頁，共六十頁。心臟停搏后伴隨ROSC的PCI在標準化的心臟停搏后處理方案中參加心臟導管置入和冠狀動脈血管造影，作為改善患者存活后神經完整性總體策略中的一局部是合理的IIa類，LOE B恢復自主循環后應盡快獲取12導聯心電圖臨床結果發現，院外心臟停搏患者在進行 PCI 前常會發生昏迷，這一點不應作為立即進行血管造影和 PCI 的禁忌癥無論患者是否昏迷都應啟動針對ACS或STEMI的治療方案，包括PCI或溶栓I類，LOE

24、 B第五十二頁，共六十頁。心臟停搏后伴隨ROSC的PCI約50% 的心臟停搏存活者都患有與再灌注療法相關的急性血栓阻塞或病變對于有目擊者的 VF 引發的停搏，心臟停搏后 STEMI 患者的存活率短期內高達 70% 至 100%成功的PCI能夠提升心臟射血分數和存活率血管造影和PCI 不應排斥或延誤包括低溫治療在內的其他治療策略IIa 類，LOE B第五十三頁，共六十頁。PCI與溶栓治療小結EMS機構、急診科、心臟病科、導管室和 CCU 之間的跨學科合作可能使 STEMI患者從入院至治療的時間大幅縮短，從而減少了時效性治療的延誤第五十四頁，共六十頁。PCI與溶栓治療小結總的來說，對于病癥開始后12小時以內且心電圖結果與 STEMI 相符的患者，應