1、第四節(jié)前列腺增生癥（Benign prostatic hyperplasia , BPH）【教學要求】掌握前列腺增生癥的診斷、臨床表現(xiàn)和辨證論治。熟悉本病的病因病機和鑒別診斷。了解本病的流行病學和手術指征。【概念】前列腺增生癥即良性前列腺增生（Benign prostatic hyperplasia , BPH），是男性老年人的常見疾病。目前統(tǒng)計結果顯示，本病始發(fā)于40歲，高發(fā)于5070歲。本病的發(fā)病率隨年齡遞增，近年呈明顯上升趨勢。據(jù)報道：50歲以上的男性約60%，60歲以上的老年男性約80%以上不同程度患有前列腺增生。前列腺增生癥 Benign prostatic hyperplasia

2、, BPH前列腺的增大是腺體和間質成分異常增生的結果，病理生理變化主要表現(xiàn)為膀胱出口梗阻、膀胱功能異常、雙側上尿路擴張及腎功能損害。中醫(yī)學沒有前列腺增生癥的病名，但根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)（排尿困難和尿潴留）認為屬于“癃閉”范疇。中醫(yī)有關的論述散見于靈樞、諸病源候論、景岳全書及證治匯補等。【病因病機】前列腺增生癥多發(fā)于50歲以上的老年男性，病位在膀胱、精室，但與肺、脾、肝、腎及三焦密切相關。多因年老腎元虧虛，膀胱氣化無力，加之瘀血、敗精、濕熱等瘀阻下焦，乃成癃閉。其病以腎元虧虛為本，以氣滯血瘀、痰凝濕阻為標，腎虛血瘀水阻，膀胱氣化失司是其基本病機，本虛標實是本病的病機特點。1.肺熱氣閉2.膀胱濕熱3

3、.氣滯血瘀4.痰濁內停5.脾虛氣陷6.腎陰虧損7.腎陽虛衰【臨床表現(xiàn)】前列腺增生癥的臨床表現(xiàn)是隨膀胱出口梗阻程度而逐漸出現(xiàn)的，前列腺的大小與癥狀的嚴重性無直接聯(lián)系。1.尿頻 為本病最早之見證。初為夜尿次數(shù)增加，且逐漸加重，隨之白天也出現(xiàn)尿頻。其原因主要為膀胱逼尿肌功能減退，殘余尿量增加，使膀胱有效容量減少所致。2.排尿困難 隨著排尿次數(shù)的增加，逐漸出現(xiàn)排尿困難。輕者僅表現(xiàn)為排尿等待，排尿不暢，排尿時間延長，射程變短，尿線分叉，尿線變細，尿不盡感；中度表現(xiàn)為尿線斷續(xù)而下，分次排尿；重度則小便涓滴而下，尿不成線，需多次增加腹壓幫助排尿，小腹膨隆，嚴重者發(fā)展為慢性尿潴留。3.尿失禁 膀胱殘余尿液，達

4、到一定數(shù)量，且膀胱內壓增高到一定程度后，超過尿道的阻力時，尿液可自行溢出，稱為充溢性尿失禁。夜間熟睡時，盆底骨骼肌松弛，尿液更易自行流出，而出現(xiàn)遺尿。4.急性尿潴留 為常見癥狀之一，據(jù)國外學者統(tǒng)計占30%-40。前列腺增生癥患者如遇受寒、性交、飲酒、疲勞、上呼吸道感染等誘因，引起腺體及膀胱頸部充血水腫，形成急性梗阻而致尿潴留。5.血尿 較少見。腺體增生后，覆蓋前列腺黏膜的毛細血管擴張，當膀胱收縮時，腺體表面血管牽拉破裂可致出血，合并膀胱結石時可引起終末血尿。6.腹壓增加引起的癥狀 因排尿困難而長期依靠增加腹內壓力排尿，將會引起痔瘡、脫肛、便血、疝等。7.全身癥狀 下尿路梗阻伴雙側腎積水的患者，

5、可出現(xiàn)消化不良、惡心、腹脹等胃腸道癥狀。當上尿路繼發(fā)感染時，可見畏寒發(fā)熱、腰酸痛等癥。晚期因尿路梗阻造成腎功能損害甚至尿毒癥。表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、貧血、血壓升高、嗜睡、意識遲鈍及氮質血癥等。對男性老年人出現(xiàn)原因不明的腎功能不全時，應首先排除前列腺增生。【診斷】凡50歲以上的男性有進行性尿頻和排尿困難，須考慮前列腺增生癥的可能。1.直腸指檢 為前列腺增生癥的一種最簡單而重要的診斷方法，應在排空膀胱后進行檢查。通過肛門直腸前壁來觸摸前列腺的長度、寬度、形態(tài)、固定度、表面是否光滑、質地的軟硬、中央溝的深淺等情況來了解前列腺。正常前列腺大小似栗子，重量1020g9表面光滑，質地中等硬度，有堅韌

6、彈性感，兩側葉之間有中央溝存在。前列腺增生時，腺體可在長度或寬度上增大，或二者均有增大，表面光滑，邊緣清楚，質地中等硬度富有彈性，中央溝變淺或消失。通常以鴿蛋般大小為I度增生，估重為20.4, 25g;雞蛋般大小為II度增生，估重為2550g，中央溝可能消失；鴨蛋般大小為III度增生，估重為5070g，指診剛能觸及前列腺底部，中央溝消失；鵝蛋般大小為IV度增生，估重為75g以上，指診已不能觸及前列腺底部，一側或兩側側溝消失。2.殘余尿測定 對判斷下尿路梗阻程度的輕重和膀胱逼尿肌的功能有重要意義。正常膀胱的殘余尿量小于10ml，一般認為殘余尿達5060ml時，提示膀胱逼尿肌已處于早期失代償狀態(tài)。

7、測定殘余尿的方法有超測定法：該方法無損傷，可反復進行，為首選之法，但準確性較差。殘余尿（V)的測量方法為膀胱三直徑相乘，再乘以0.75。導尿法：此方法最準確可靠，患者自行排尿后，立即在無菌操作條件下導尿，放出全部尿液即為殘余尿量。3.B超檢查 B超檢查是一種無損傷、無痛苦及可重復的檢查方法，可測定前列腺的體積及觀測前列腺的形態(tài)和結構，可測出殘余尿量多少，還可發(fā)現(xiàn)膀胱內病變，如憩室、結石或腫瘤等，以提供鑒別診斷的依據(jù)。4.實驗室檢查(1)血液檢查 由于膀胱逼尿肌失代償可影響腎功能，應注意有無貧血，血尿素氮、血清肌酐、血電解質等有無異常。(2)尿液檢查 合并尿路感染時，尿常規(guī)檢查可有白細胞或膿細胞

8、，應常規(guī)作尿培養(yǎng)，有細菌時應作藥物敏感試驗。(3) PSA(血清前列腺特異性抗原）檢查用放射免疫法測定(RIA),其正常參考值為04ng/ml。主要用于區(qū)分前列腺增生和前列腺癌。直腸指檢與前列腺特異性抗原（PSA）的檢查相結合是當前診斷前列腺癌和決定是否需行前列腺活檢的最佳方法。5.泌尿道X線檢查 腹部平片可觀察膀胱結石；靜脈尿路造影可排除是否存在下尿路梗阻引起的腎孟輸尿管擴張及腎功能；膀胱造影可觀察膀胱頸部或底部受壓變形；尿道造影可顯示前列腺尿道段的狹窄等。 6.尿流動力學檢查 尿流率的測定可檢查下尿路有無梗阻和梗阻的程度。當尿量200m1時，最大尿流率在l0ml/s以下，提示下尿路有梗阻；

9、若在25m1/s以上，即可排除。若同時測量排尿時膀胱內壓，則準確性更高。7.膀胱鏡檢查 不僅可直接觀察前列腺是否增大、何葉增生及其增大程度，而且可發(fā)現(xiàn)膀胱繼發(fā)改變如小梁、憩室或感染及并發(fā)結石、腫瘤等。【鑒別診斷】一、膀胱頸纖維化增生（膀胱頸攣縮）多由慢性炎癥引起，膀胱頸部平滑肌為結締組織所代替。發(fā)病年齡較輕，一般在4050歲才發(fā)現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)與前列腺增生相似，但前列腺不增大。膀胱鏡檢查是最可靠的鑒別診斷方法。二、前列腺瘤前列腺癌和前列腺增生多發(fā)生于老年人，前列腺癌多發(fā)生于前列腺外周區(qū)，而前列腺增生發(fā)生于前列腺移行區(qū)和尿道周圍腺區(qū)。兩者有類似的臨床癥狀，但在較晚期的前列腺癌，直腸指診和B超檢查，

10、兩者有明顯的不同。前列腺增生時腺體增大，表面光滑，富于彈性，中央溝變淺或消失；而前列腺癌則為質地堅硬、界限不清的結節(jié)或腫塊。超檢查前列腺增生時包膜回聲連續(xù)，內部光點均勻；前列腺癌則包膜回聲不連續(xù)、界限不清。前列腺活檢可作出確切鑒別。臨床上應重視對較早期前列腺癌的發(fā)現(xiàn)，對前列腺增生患者應仔細作直腸指診，發(fā)現(xiàn)前列腺結節(jié)或臨床懷疑前列腺癌時應作穿刺活檢。三、神經(jīng)源性膀胱功能障礙本病可引起排尿困難、尿潴留，也可繼發(fā)泌尿系感染、結石和腎積水，臨床表現(xiàn)與前列腺增生相似，老年患者容易誤診為前列腺增生。神經(jīng)源性膀胱功能障礙常有明顯神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史和體征，如下肢感覺和運動障礙、便秘、會陰部感覺減退或喪失，肛門

11、括約肌松弛、收縮力減弱或消失，應用尿流動力學檢查可明確診斷。 四、尿道狹窄尿道狹窄時出現(xiàn)排尿困難，患者多數(shù)有尿道炎癥、外傷或尿道器械檢查損傷病史。用尿道擴張器探查，尿道口徑縮小，尿道造影可見狹窄段尿道僵直變細。查前列腺體不見增大。五、膀胱癌前列腺增生腺體表面血管破裂可引起血尿，應與膀胱癌引起的血尿相鑒別。當膀胱癌位于膀胱頸附近時，也可有梗阻癥狀，特點是排尿開始時通暢無血尿，近排尿末尾時排尿困難伴阻塞感及肉眼血尿。直腸指檢前列腺大小正常，通過膀胱鏡及CT檢查可確診。六、前列腺結石前列腺結石時的尿頻、排尿困難等癥狀與前列腺增生相似，如結石較大或多數(shù)小結石集中在一起時，直腸指檢可觸及質地堅硬的結節(jié)或

12、有結石摩擦感。這些患者常合并慢性前列腺炎反復發(fā)作，前列腺通常無明顯增大。【治療】一、辨證論治1.辨證要點 前列腺增生癥的主要病機為腎虛血瘀水阻，膀胱氣化失司。病位雖在精室、膀胱，但與肺、肝、脾、腎及三焦等臟腑關系密切。對本病的辨證，首先要分清虛實。2.治療要點 治療應根據(jù)“腑以通為用”的原則，著重于通。實證宜清濕熱，散瘀結，利氣機而通水道；虛證治宜補脾腎，助氣化，而達到氣化得行，則小便自通的目的。治虛應以補腎為主，使腎之陰陽平衡，開合有度；治實應注意活血化瘀、軟堅散結之法的運用，使腺體得以縮小，梗阻程度減輕。急性尿閉多屬實證，但它是癃閉進展過程中的一時性變化，即暫時以標實為主，故攻逐法應中病即

13、止，不可過用而傷正，使本虛更重。癃閉和慢性尿閉多為虛中夾實，臨證中應辨明虛實多少與輕重，靈活應用攻補兼施之法。若虛多實少，可先補元氣，后攻補同施，或補與攻補交替使用；若實多虛少，可先攻邪實，后攻補同施。攻時不可太峻，補時忌澀忌膩。3.分證論治（1）肺熱氣閉癥狀：小便不暢或點滴不通，咽干口燥，煩渴欲飲，胸中煩悶，或咳嗽時作，咳聲重濁，甚至呼吸急促，舌質紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。治法：清泄肺熱，降氣利水。方藥：清肺飲加減（2）氣滯血瘀癥狀：小便不通或點滴而下，或尿細如線，胸脅脹滿，口苦咽干，少腹急滿脹痛，舌質淡或紫黯，脈弦或澀。治法：疏肝理氣，行瘀散結。方藥：沉香散合代抵擋丸加減（3）膀胱濕熱癥狀：小便

14、頻數(shù)不爽，尿黃而熱或澀痛，或小便不通，少腹急滿脹痛，口苦口黏，或渴不欲飲，大便秘結，舌質紅苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。治法：清利濕熱，通閉利尿。方藥：八正散加減（4）痰濁阻滯癥狀：小便點滴不爽，或閉塞不通，口渴不欲飲，或頭暈目眩，或小腹悶脹，舌質紅，舌苔白膩，脈象沉或沉弦。治法：化痰散結，通利小便。方藥：四海舒郁丸加減（5）脾虛氣陷癥狀：小便滴瀝不爽，小腹墜脹，排尿無力，或尿失禁，倦怠少氣，氣短懶言，面色無華，食欲不振，舌質淡苔白，脈細弱。治法：益氣升清，通利降濁。方藥：補中益氣湯加減（6）腎陰虧損癥狀：小便頻數(shù)不爽，淋漓不盡，頭暈目眩，失眠多夢，神疲倦怠，腰膝酸軟，咽干口燥，或五心煩熱，尿少熱赤，

15、舌質紅少苔，脈細數(shù)。治法：滋陰補腎，清利小便。方藥：知柏地黃湯加減（7）腎陽不足癥狀：小便不通或滴瀝不盡，排尿費力，或尿溢失禁，神疲乏力，腰酸腿軟，肢寒怕冷，面色無華，唇甲色淡，舌質淡苔白，脈沉細。治法：溫補腎陽，化氣利水。方藥：濟生腎氣丸加減二、外治療法1.敷臍法 醋制甘遂1 2g，烘干，研為細末，用醋調膏，紗布包裹，敷于神闕、臍下1.5寸處、中極穴，外用膠布固定，適用于排尿不暢者。2.熏洗法 大黃、芒硝、益母草、車前草、天花粉、澤蘭、艾葉、白芷、桂枝、生蔥，水煎后熏洗前后陰，每日2次。3.中藥直腸灌注或栓劑塞肛 治則以活血化瘀、軟堅散結為主，可用中藥灌腸或制成栓劑進行治療。中藥方：大黃、澤

16、蘭、王不留行、乳香、沒藥、豬牙皂、細辛。 三、食療1.利尿黃瓜湯 黃瓜30g，篇蓄15g，瞿麥10g，味精、鹽、香油適量。先煎篇蓄、瞿麥，去渣取汁，將藥汁重新煮沸，加人黃瓜片，再加調料，置冷后即可食用。本方具有較強的清熱祛濕功效。2.參芪冬瓜湯 黨參15g，黃芪20g，冬瓜50g，味精、香油、鹽適量。將黨參、黃芪放入砂鍋內，加水煎煮15分鐘，去渣濾清，趁熱加人冬瓜片，繼續(xù)煮至冬瓜能食，加調料即成，可佐餐用。本方可健脾益氣，升陽利尿。3.桂漿粥 肉桂5g，車前草30g，粳米50g，先煎肉桂、車前草，去渣取汁，后人粳米煮粥，熟后調人紅糖，空腹食用。本方可溫陽利水。 四、西醫(yī)治療1.藥物治療(1) al受體阻滯劑酚芐明（竹林胺）、阿夫唑嗪（桑塔前列泰）、特拉唑嗪（高特靈）、坦索羅辛（哈樂）。(2) 5a還原酶抑制劑非那甾胺（保列治）。(3)花粉制劑如前列康、舍尼通。2.非手術介人治療前列腺增生癥的非手術治療方法很多，如前列腺注射療法、微波療法、射頻療法、冷凍療法、支撐管療法、氣囊擴張療法、高能聚焦超聲療法及經(jīng)尿道前列腺組織內消融治療等。非手術介人治療3.手術治療有手術指征的患者，首選的方法是手術治療，這是目前主要的治療手段。【轉歸與預后】本病初發(fā)病情較輕，以后發(fā)病逐漸加重