1、呼吸機(jī)臨床操作培訓(xùn)重癥醫(yī)學(xué)科陳偉明，陳揚(yáng)（部分）2015.7.17快速順序性氣管插管氣道評估困難氣道備選方案插管準(zhǔn)備藥物選擇實(shí)施流程插管后確認(rèn)困難氣道評估既往阻塞性睡眠呼吸暫?；虼蝼韧鶜夤懿骞馨l(fā)生氣道損傷面部解剖學(xué)異常（頭面部、頸部外傷性、先天性）上呼吸道解剖學(xué)異常（占位、聲門下）上呼吸道梗阻（會厭炎、喉炎）LEMON原則 (look-evaluation3-3-2/1-Mallampati-obstruction-neck mobility) Emerg Med Clin North Am 2003; 21:1-26困難球囊通氣B Beards O Obesity O Older pati

2、ents T Toothlessness S Snores or stridor困難氣管插管備選雙人加壓面罩通氣有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師再嘗試1次更換小1號插管嘗試喉罩通氣纖支鏡引導(dǎo)環(huán)甲膜穿刺插管準(zhǔn)備器械SOAP-MESuction-吸引Oxygen-氧氣Airway equipments-氣道管理設(shè)備Pharmacology-藥物Monitor equipments-監(jiān)護(hù)儀起效持續(xù)腦保護(hù)心血管氣管其它依托咪酯快短好好中肌陣攣，腎上腺抑制硫噴妥鈉快短好抑制痙攣咪達(dá)唑侖較快短中中中藥物劑量個體化氯胺酮快短差好擴(kuò)張顱內(nèi)壓增高，精神反應(yīng)，分泌物增加芬太尼較快短中中痙攣抽搐,胸壁僵直異丙酚較快短好抑制擴(kuò)張輸注綜合征

3、各鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物常規(guī)RSI插管前準(zhǔn)備：評估、病史、器械、藥物、靜脈監(jiān)護(hù)，體位100%氧，高流量面罩/加壓面罩（Pre-oxygen) 0min輔助藥物(Premedication) 2min利多卡因 1-2mg/kg阿托品 0.01-0.02mg/kg(推薦1歲應(yīng)用，最小0.1mg，最大1mg)芬太尼 1-2ug/kg（可選）鎮(zhèn)靜劑 4min環(huán)狀軟骨壓迫 （PALS不推薦，臨床可考慮）肌松劑 4min30s評估頜部肌肉松弛度，實(shí)施插管確認(rèn)插管位置氣管插管位置確認(rèn)呼氣末CO2波形確認(rèn)（可靠）六次正壓通氣后可顯示CO2波形氣管插管位置確認(rèn)胸片輔助法 食道探測儀 喉與隆突之間保護(hù)性肺通氣策略低吸氣峰壓

4、(防止肺泡過膨) ： 30-35 cmH2O通氣模式：PCV、PRVC、APRV病人觸發(fā)通氣（PTV）： 流量，壓力小潮氣量 ： 48 ml/kg允許性高碳酸血癥（permissive hypercapnia PHC）：5080 mmHg適當(dāng)PEEP：維持肺泡開放 524 cmH2OARDS協(xié)作網(wǎng)治療方案保護(hù)性肺通氣策略I:E比目標(biāo)：1：11：3，必要時可延長吸氣時間至反比通氣；體位：必要時采取俯臥位（P/F100）；維持pH：7.207.45，PaO2：5080mmHg；SPO2：8895左右；ARDSNet. NEJM 2004;351:327ARDSNet. NEJM 2000;342:

5、1301肺開放+PEEP設(shè)定PEEP遞增法開放肺具體步驟：PCV模式，設(shè)置氣道上限35-40H2O，每30s增加PEEP5cmH2O，至PIP達(dá)到35cmH2O；然后繼續(xù)每30s遞增PEEP5cmH2O，至PEEP達(dá)35；高PEEP持續(xù)保持30s，然后降低到合適水平；最佳PEEP的選擇.最佳氧合法確定最佳PEEPPEEP遞增法肺復(fù)張后逐步下降PEEP從25cmH2O開始，每4min降低2cmH2O，測定不同時段的動脈血?dú)猱?dāng)PaO2比前一次PEEP值時下降10%以上時，提示前次PEEP為肺泡萎陷臨界值再次進(jìn)行肺復(fù)張操作，選定此前PEEP+2cmH2O為最佳PEEP靜態(tài)P-V曲線繪制-伽利略P/-

6、V Tool 2Start/StopCursor 2Cursor 1Actual Settings P-start cmH2O P-top cmH2O end PEEP cmH2O Ramp speed cmH2O/s T-pause s T-total sSettingsClose3.783015492Xxxxxxxxx erttrertXxxxxxxxx erttrertXxxxxxxxx erttrertPV2000-/12-1215:33:34Plot535103231History1 / 5Cursor 1Cursor 2C cursorInsp. limb100 / 5900 /

7、2237.5Exp. limb155 / 5 1120 / 2236.53.783015492Xxxxxxxxx erttrertXxxxxxxxx erttrertXxxxxxxxx erttrertV2000-/12-1215:33:340cmH2OP start45cmH2OConfirm / Close3.0s0cmH2OT-total s 48 P/V Tool 2 settingsRamp speedP topT pauseEnd PEEP!End PEEP defines new PEEP after the next maneuver.You need re-confirm b

8、y pressing M knob if - P top is greater than 40, - T pause is greater than 53.0cmH2O/sSetting windowMain windowVAP系統(tǒng)性預(yù)防器械相關(guān)預(yù)防措施與操作相關(guān)預(yù)防措施藥物預(yù)防集束性方案VAP系統(tǒng)性預(yù)防-器械呼吸機(jī)清潔與消毒呼吸機(jī)回路無需定時更換 1AMV時采用HMEs或含加熱導(dǎo)絲HHs作為濕化裝置 2BHMEs每5-7d更換1次，受污或氣道阻力增加時及時更換 1BMV不常規(guī)使用細(xì)菌過濾器 2C吸痰方式不影響VAP方式，密閉吸痰無需每日更換 1BICU纖支鏡操作是VAP發(fā)生獨(dú)立危險因素密閉吸

9、痰裝置Ventilator-associated pneumonia using a closed versus an open tracheal suction system。結(jié)論:閉合痰液吸引系統(tǒng)不能降低VAP發(fā)病率，包括外源性肺炎。Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):115-92022/9/126VAP系統(tǒng)性預(yù)防-操作經(jīng)鼻插管患者出現(xiàn)難以解釋發(fā)熱需影像學(xué)評估是否患有鼻竇炎并及時治療（2B），藥物可預(yù)防鼻竇炎但不降低VAP建議人工氣道患者行聲門下吸引 1B早期氣管切開不降低VAP發(fā)生率 （13d）2B應(yīng)用動力治療床可降低VAP發(fā)生率 2BMV應(yīng)抬高床頭以降低VAP發(fā)

10、生率 1C使用氣囊上方帶側(cè)孔的氣管插管，有利于積存聲門下氣囊上方分泌物的引流VAP預(yù)防措施-聲門下吸引28VAP系統(tǒng)性預(yù)防-操作MV患者選擇經(jīng)鼻腸管營養(yǎng)支持可降低VAP 2B持續(xù)控制氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊壓力20-25cmH2O可降低VAP 2B加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生可降低VAP 1CMV患者使用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理降低VAP 1C治療VAT可有效降低VAP 2C早期康復(fù)治療 -活動治療、胸壁高頻震蕩、呼吸功能康復(fù)物理治療上葉尖段、前段及后段（右）引流Company Logo口腔衛(wèi)生用具33VAP預(yù)防-藥物MV患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預(yù)防VAP（頭孢他啶研究不降低發(fā)生率）不常規(guī)使用靜脈抗菌藥物預(yù)防(不

11、降低病死率)選擇性消化道去污染 2B -PTA凝膠口腔護(hù)理及PTA懸液口服不建議常規(guī)使用益生菌預(yù)防 2B預(yù)防MV應(yīng)激性潰瘍選用硫糖鋁降低VAP，但需評價消化道出血風(fēng)險VAP預(yù)防 bundle床頭抬高至少30度Head of bed - 30 每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機(jī)Sedation Holiday/weaning預(yù)防應(yīng)激性潰瘍Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis口腔護(hù)理：用洗必泰沖洗每26小時Oral care 深靜脈血栓預(yù)防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis35呼吸機(jī)撤離預(yù)測指標(biāo)淺快呼吸指數(shù)=RR/

12、Vt （L）預(yù)測敏感性97%，特異性22 64%RR/Vt 105 撤機(jī)困難Baumerster等 兒童閾值: f/(Vt/kg)11bpm/(ml/kg)自主呼吸試驗(yàn)結(jié)束后測定SBT前后RSBI變化率(兒童)RSBI=(RSBI2-RSBI1)/RSBI1被認(rèn)為預(yù)測撤機(jī)價值優(yōu)于RSBIRSBI 閾值0.306，敏感度75%，特異度82.2%RSBI 4.737，敏感度75%，特異度75.6%撤離的綜合性指標(biāo) 0.1秒末閉合氣壓( P0.1 )吸氣開始后0.1秒在氣管插管口測得的壓力下降值反應(yīng)中樞驅(qū)動力和神經(jīng)肌肉通路完整性46 cm H20過度增高提示呼吸系統(tǒng)處于應(yīng)激狀態(tài)或呼吸肌功能障礙，需依

13、靠呼吸中樞加大發(fā)放沖動來促進(jìn)呼吸肌收縮撤離的綜合指標(biāo) CROPCROP指數(shù)：反應(yīng)多種生理功能的綜合指標(biāo)包括肺動態(tài)順應(yīng)性、肺氣體交換和呼吸肌肌力等CROP指數(shù)=Cdyn Pimax(PaO2PAO2)RR Baumeister等：0.1ml/mmHg.bpm.kg 100%成功成功敏感性83%和陽性預(yù)測值96%失敗特異性53%和陰性預(yù)測值20%撤離的綜合性指標(biāo)自主呼吸能力測試（SBT） 運(yùn)用T管或低水平支持的自主呼吸模式接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的病人，通過短時間（30min 2h ）的動態(tài)觀察，以評價患者完全耐受自主呼吸的能力，借此達(dá)到預(yù)測撤機(jī)成功可能性的目的。自主呼吸試驗(yàn)(SBT)SBT應(yīng)用時機(jī)有創(chuàng)通

14、氣24 h后，每天應(yīng)對患者進(jìn)行一次評價，以判斷其是否具備撤機(jī)條件每日評估達(dá)SBT準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)后直接進(jìn)行30min 2hSBT，成功考慮撤機(jī)有創(chuàng)通氣21 d)，SBT判斷能否脫機(jī)的準(zhǔn)確性較差，因存在呼吸肌肉廢用性萎縮和無力，即使通過SBT，脫機(jī)后維持自主呼吸時間也較短，采取呼吸肌肌力和耐力鍛煉輔助撤機(jī)，更有可能使其完全脫離呼吸機(jī)實(shí)施：SBT除外 需除外以下情況：急性驚厥發(fā)作接受鎮(zhèn)靜治療；試驗(yàn)前因持續(xù)躁動增大鎮(zhèn)靜藥物劑量；應(yīng)用肌松劑；SAT前24小時內(nèi)有急性心肌缺血證據(jù)；顱內(nèi)壓增高證據(jù)實(shí)施：停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不出現(xiàn)a）進(jìn)行性煩躁或疼痛加??；b）呼吸頻率增快持續(xù)5min（年齡5歲大于35次/分）；c）SPO294%，24小時以內(nèi)無通氣參數(shù)上調(diào)；b. 自主呼吸運(yùn)動持續(xù)5分鐘；c.無明顯躁動；d.血液動力學(xué)穩(wěn)定（多巴胺及多巴酚丁胺劑量小于等于5ug/kg/min，應(yīng)用任何劑量的米力農(nóng)、腎上腺素及去甲腎上腺素予以除外）；e.患兒意識狀況能接受拔管，吸痰時有咳嗽反射及正常的吞咽功能；f.中心體溫38.5SBT通過標(biāo)準(zhǔn)以T管呼吸或低支持通氣（PS7