1、 產(chǎn)程的觀察與管理 麗水市人民醫(yī)院產(chǎn)科 蘭曉紅 總產(chǎn)程定義：指分娩全過程，是以規(guī)律宮縮開始到胎兒、胎盤娩出為止，也稱為總產(chǎn)程。第一產(chǎn)程又稱宮頸擴張期。從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮到宮口開全。第二產(chǎn)程又稱胎兒娩出期。從宮口開全到胎兒娩出。第三產(chǎn)程又稱胎盤娩出期。從胎兒娩出到胎盤娩出。 潛伏期（規(guī)律性宮縮至宮口3cm，平均每2-3h僅開大1cm，約需8h，最大時限為16h）活躍期（3cm-10cm，約需4h，最大時限為8h）加速期（3cm-4cm，約需1.5h）最大加速期（4cm-9cm，約需2h）減速期（9cm-10cm，約需30分鐘）第一產(chǎn)程（宮頸 擴張）胎兒先露下降有一定的規(guī)律性宮口擴張4cm以內(nèi)，胎

2、頭下降不明顯稱胎頭下降潛伏期，此時胎頭顱骨最低點保持在坐骨棘水平以上0.5cm或坐骨棘水平；宮口擴張49cm時胎頭下降活躍稱胎頭下降加速期，平均每小時下降0.86cm；宮口擴張達9cm后一直到第二產(chǎn)程結(jié)束，胎頭則進入急速下降。 2014新產(chǎn)程標準及處理專家共識-中華婦產(chǎn)科雜志1.無論初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦，宮口從4cm擴張到5cm可能需要6h以上，從5cm擴張到6cm可能需要3h以上；2.初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)程,在宮口擴張6cm以前基本一致，在此之后，經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)程進展明顯加快3.初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程,應用硬脊膜外阻滯組,未應用硬脊膜外阻滯組：分別為3.6h和2.8h。由此可見，即使產(chǎn)程進展比較緩慢，最終仍然

3、可以順利經(jīng)陰道分娩。變革影響產(chǎn)程的四要素產(chǎn)道胎兒產(chǎn)力 是可變的 受頭盆影響 受體力、心理的影響、藥物影響精神心理因素 信心、支持；精神因素。詢問病史現(xiàn)病史，了解本次妊娠經(jīng)過了解孕產(chǎn)史、月經(jīng)史，估算預產(chǎn)期即往史，手術(shù)史，家族史B超及化驗檢查結(jié)果 一般檢查生命體征：血壓，體溫，脈搏體重全身檢查：有無水腫及其他異常骨盆測量對初產(chǎn)婦入院未經(jīng)產(chǎn)前檢查或疑有骨盆狹窄者應做或重新測量骨盆陰道檢查了解骨盆腔的形狀與大小、尾骨的活動度，向兩側(cè)觸摸坐骨棘是否向內(nèi)突出，確定胎先露的高低；摸清子宮頸四周邊緣，估計子宮頸口擴張情況，子宮頸口軟硬度、厚薄和朝向。胎先露、胎位及下降程度羊水囊破膜與否 嚴密外陰消毒下進行陰道

4、檢查對預測引產(chǎn)能否成功起重要作用46分的成功率約為50%，79分的成功率約為80%，9分以上均成功。 7分：宮頸成熟，6分：宮頸不成熟Bishop宮頸成熟度評分法指 標分 數(shù)0123宮口開大（cm）0123456宮頸管消退（%）（未消退為2cm）0304050607080100先露位置（坐骨棘水平=0）-3-2-10+1+2宮頸硬度硬中軟宮口位置后中前第一產(chǎn)程開始時,子宮收縮力較弱，持續(xù)時間較短（約30秒）、間歇時間較長（約56分鐘）。隨著產(chǎn)程進展，子宮收縮力逐漸增強、持續(xù)時間逐漸延長（5060秒）、間歇時間逐漸縮短（23分鐘）。當宮頸口近開全時，間歇時間僅1分鐘或稍長，而宮縮持續(xù)時間可長達1

5、分鐘以上。 注意： 子宮收縮過強：10分鐘內(nèi)宮縮大于等于5次， 宮腔壓力大于60mmHg。 宮收縮乏力 重點觀察子宮收縮情況 潛伏期應每隔12小時，子宮收縮間歇期聽取胎心一次，每次聽取1分鐘，并做好記錄。胎心率節(jié)律不齊時，胎心率持續(xù)低于110次/分或高于160次/分，胎心晚期減速，均提示胎兒窘迫現(xiàn)象。破膜后應立即聽取胎心，并注意流出羊水的性狀、顏色和流出量，記錄破膜時間。破膜時間達12小時以上尚未分娩者，應給抗生素預防感染，并保持外陰清潔。建議：規(guī)律宮縮后做胎心監(jiān)護1次。重點觀察胎心變化注意臨產(chǎn)初期每24小時進行陰道檢查一次，可根據(jù)宮縮情況，適當增減檢查次數(shù)，一直到胎兒娩出。 重點觀察子宮頸口

6、擴張及先露部下降情況第一產(chǎn)程觀察和護理要點8.潛伏期注意休息，注意保護好產(chǎn)力。9.產(chǎn)程中鼓勵進食。10.呼吸均勻，避免呼吸性堿中毒。11.自由體位（胎膜早破？）12.每2-4h督促排尿，及時排空膀胱。13. 減輕不必要的人為干預嚴格掌握產(chǎn)程中縮宮素應用指征和方法 14.清潔腸道在臨產(chǎn)初期，給1%2%溫肥皂水灌腸。清潔腸道，避免污染并可刺激宮縮，加速產(chǎn)程進展。禁忌癥A.胎先露低，估計1小時內(nèi)可能會分娩者；宮縮較強，經(jīng)產(chǎn)婦宮口2cm；初產(chǎn)婦宮口4cm者。B.胎頭浮動，未入盆或胎位異常者。C.胎膜已破，先露部尚未入盆者。D.產(chǎn)前或臨產(chǎn)后有陰道出血者。E.嚴重心臟病（心功能IIIIV級），妊娠期高血壓

7、疾病及其它病理狀態(tài)出現(xiàn)者。 第二產(chǎn)程宮縮頻而強，嚴密監(jiān)測胎心的變化每5-10分鐘聽胎心，持續(xù)應用胎心監(jiān)護吸氧開放靜脈通路指導使用腹壓，提供心理支持，提供能量，水。正確判斷第二產(chǎn)程，勿過早使用腹壓。 第二產(chǎn)程觀察重點按照新產(chǎn)程第二產(chǎn)程初產(chǎn)婦已達3小時，經(jīng)產(chǎn)婦超過2小時胎兒仍未娩出，稱為第二產(chǎn)程延長。應找出原因，及時處理。初產(chǎn)婦硬膜外阻滯麻醉可以延長至4小時。 第二產(chǎn)程進展 產(chǎn)婦準備外陰消毒1.與接生者配合，指導正確運用腹壓2.輕輕幫助胎頭俯屈，以最小徑線通過會陰3.防止胎頭娩出過速，胎頭在宮縮間歇期緩緩娩出4.保護會陰的手用力適當，不可過分用力，以免造成盆底軟組織內(nèi)部裂傷或新生兒顱內(nèi)出血5.對有

8、誘發(fā)會陰裂傷因素存在者，如產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎兒過大等，應適時給予會陰切開術(shù)。傳統(tǒng)接生PK新法接生正臺無創(chuàng)接生控制胎頭娩出的速度 15 用吸耳球清除口鼻腔內(nèi)的粘液和羊水 擦干、保暖 臍動脈搏動消失后斷臍帶在距離臍根1015cm處夾住，于兩鉗之間剪斷臍帶。用無菌紗布擦凈臍根周圍，在平臍根上0.51cm處夾住，斷臍帶，套上氣門芯。用5%碘伏消毒臍帶斷端，護臍包扎。新生兒娩出后的常規(guī)評估處理1.子宮體變硬成球形，子宮底上升高達臍上2.陰道少量流血3.露出于陰道口的臍帶自行向下延伸4.用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，外露于陰道口的臍帶不見回縮胎兒面先娩出又稱希氏式，胎盤從中央開始剝離，特點是胎盤先

9、娩出，而后才有少量的血液及血塊排出母體面先娩出又稱鄧氏式，胎盤從邊緣開始剝離，特點是先有陰道流血，且量較多，而后胎盤娩出。此種少見 胎盤剝離征象及方式接產(chǎn)者左手輕輕按摩宮底，右手緩緩牽拉臍帶，協(xié)助娩出胎盤。當胎盤娩出至陰道口時，接產(chǎn)者雙手捧住胎盤，向一個方向邊旋轉(zhuǎn)邊向外牽拉，并上下抖動以助胎盤胎膜完整娩出。母體面先娩出時，應將其翻轉(zhuǎn)成胎兒娩出。 胎膜在娩出過程中發(fā)生斷裂，可用血管鉗鉗住斷端，再繼續(xù)向一個方向旋轉(zhuǎn)、牽拉和抖動，直至完全排出。 注意胎盤娩出方法控制性胎盤娩出1.檢查胎膜是否完整、破裂口高低、臍帶長短及其附著部位。胎盤鋪平，使胎兒面朝上，觀察胎兒面上的血管走向，邊緣有無斷裂的血管，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理副胎盤。2.測量胎盤直徑、厚度及重量。3.最后檢查胎盤母體面，用紗布把血塊拭去，觀察胎盤形狀、顏色、有無鈣化、梗塞及小葉缺損等。 胎盤娩出后處理胎兒娩出前肩時靜脈注射，或肌肉注射縮宮素20U，卡前列甲酯栓，欣母沛及時娩出胎盤，胎盤胎膜娩出后，及時按摩子宮并觀察和測量出血量。 檢查軟產(chǎn)道有無裂傷：胎盤娩出后，應仔細從上而下，從外而內(nèi)檢查會陰、尿道口周圍、小陰唇內(nèi)側(cè)、陰道及子宮頸有無裂傷。若有，應及時修補縫合警惕以產(chǎn)后出血為特征的羊水栓塞。產(chǎn)后出血的