1、 臨 床 管 路 護 理 ICU 徐 雅 娟 監測相關管路護理 1234氣道相關的管路護理 引流相關管路護理 營養相關管路護理 個 案 護 理一、監測相關管路 動脈置管 中心靜脈置管個 案 護 理效應管理 動脈置管 觀察動脈壓及波形變化。 保持導管通暢，至少每小時沖洗導管，嚴防動脈內血栓形成。 保持測壓系統的密閉性，整個系統無氣泡、無扭曲。 中心靜脈置管 觀察中心靜脈壓及波形變化，每次測壓前后常規沖管。 保持導管通暢，每班檢查靜脈血返流，以稀釋肝素鹽水沖管Q6h。 保持測壓系統的密閉性，整個系統無氣泡、無扭曲。觀察及維護要點 動脈置管持續有創血壓監測，設定合適的報警范圍。定時測量無創血壓進行對

2、 照，一般二者相差10mmHg之內。觀察患者生命體征、24h出入量。觀察肢端血運、溫度。防止遠端肢體缺血，如有缺血征象，應立即拔管。預防導管源性感染：嚴格無菌操作，監測穿刺點、導管的刻度、體溫，按要求更換貼膜。 中心靜脈置管觀察患者生命體征、24h出入量，有無水腫、脫水、頸靜脈怒張等病情變化，發現異常及時匯報醫生并配合處理。測量中心靜脈壓不可與使用血管活性藥物在同一管路。預防導管源性感染：嚴格無菌操作，監測穿刺點、導管的刻度、體溫。按要求更換貼膜，必要時拔除導管并做導管尖端細菌培養。敷料及相關器具管理 敷料：透明敷料每周更換2次（周一、周四），如敷料滲血、潮濕、污染、卷邊、松動或一旦揭開，及時

3、更換。使用紗布敷料每天更換一次。敷料更換時間記錄在敷料固定膠帶上及護理記錄。 稀釋肝素鹽水每天更換，肝素濃度、 12.5u/ml(250ml生理鹽水加1/4支肝素鈉溶液)。 三通接頭及壓力傳感器組套每72-96小時更換。患者及家屬教育 向患者解釋測壓的目的、意義及注意事項。 交待患者在測壓時，保持情緒穩定。 保護導管，翻身移動時，注意防止導管滑出。 保持導管置入處周圍皮膚清潔干燥。 躁動患者應與患者家屬做好溝通，適當約束，預防意外拔管。個 案 護 理拔 管 指征動脈置管時間原則上不超過4d。中心靜脈置管：懷疑導管被污染，出現不能解決的并發癥或治療結束不再使用時 護理要點按壓穿刺點至不出血，切忌

4、揉搓。動脈置管至少按壓5min以上后局部加壓包扎30min，穿刺部位覆蓋無菌敷料，24h后無異常可去除。觀察患者生命體征變化。拔管后靜臥30分鐘。懷疑血液感染時，導管作細菌培養。導管有質量問題時，上報管理部門。氣道相關的管路吸氧 鼻導管 鼻塞 面罩觀察及維護要點 根據病情給予合適的吸氧流量。 防止管路脫落，扭曲、折疊、受壓等。 觀察神志，呼吸，有無胸悶氣急，口唇、指甲、皮膚粘膜紫紺情況； 鼻腔通暢，保持鼻腔清潔。長期吸氧患者，觀察鼻粘膜情況，如出血、破損等。 環境有無明火 觀察流量是否合適、導管面罩是否固定在位、濕化液正確。管路裝置管理 濕化液每天更換，及時添加；濕化瓶及芯每周更換消毒。 鼻導

5、管、鼻塞保持清潔每天更換，堵塞時及時更換。 吸氧面罩專人專用，保持清潔，每周更換消毒，注明更換日期。患者及家屬教育 不要自行調節氧流量和鼻導管。 吸氧過程中嚴禁家屬吸煙，床邊禁放易燃物。 有鼻咽干燥、胸悶等不適時及時打鈴呼叫。個 案 護 理拔管護理要點 患者缺氧癥狀改善，停止吸氧時。 病情加重，需呼吸機治療時。 注意口鼻腔及面部的清潔。個 案 護 理氣道相關的管路 氣管插管 氣切套管 效應管理 加強翻身拍背及氣道濕化，及時清除氣道分泌物，保持氣道通暢。 清醒患者，鼓勵和指導其有效咳嗽排痰。觀察及維護要點 無禁忌癥患者半臥位3045 嚴密觀察患者生命體征、意識與精神狀態，呼吸模式，血氧飽和度。

6、觀察雙肺呼吸音，有無痰鳴音，是否通暢。 觀察氣道濕化情況、分泌物性狀、量及有無異味，定期氣道分泌物培養。 記錄導管固定及深度，氣囊充氣狀況，每班檢測氣囊壓力，必要時持續監測氣囊壓力 必要時胸部物理治療。 有無并發癥（患者口角和舌部、鼻部的壓力傷、氣胸、脫管、氣管食管瘺等）。 每日口腔護理（沖洗）q6h。 準備非語言溝通用具。患者及家屬教育 向患者/家屬講解置管的重要性，告知插管后可能的不適及處理方法。 說明翻身、拍背、吸痰的重要性，指導患者有效咳嗽排痰。 指導患者應用非語言交流方法。 約束時做好溝通解釋。 告訴患者，切勿吐管或自行拔管。個 案 護 理意外拔除時應急處理 氣管插管 保持患者呼吸道

7、通暢，給氧或予人工輔助通氣。立即通知醫生，做好搶救準備。 密切觀察病情變化，遵照醫囑實施搶救，必要時協助醫師重新氣管插管。 記錄（護理記錄、意外拔管記錄）。 氣切套管 保持患者呼吸道通暢，給氧或予人工輔助通氣。予口鼻部或頸部創口吸氧，保持頸部創口開放狀態；如患者自主呼吸停止，在醫生到來前即刻閉合頸部傷口，通過口鼻加壓面罩給氧。然后根據患者情況給予相應處理：當切開超過一周，竇道已經形成:更換新套管重新置入。氣管切開在一周內，立即行氣管插管，再重新置管。 立即通知醫生，做好搶救準備。 密切觀察病情變化，遵照醫囑實施搶救。 記錄（護理記錄、意外拔管記錄）。拔管護理要點 拔管后：1.即予面罩吸氧，霧化

8、吸入；鼓勵患者咳嗽，協助清除氣道分泌物。2.拔管后密切觀察患者神志、生命體征，尤其呼吸頻率、SpO2等病情變化，做好記錄。3. 觀察患者有無聲音嘶啞、喝水嗆咳、吸氣性呼吸困難等。 氣切套管 必要時備氣切用物。 繼續觀察呼吸，如出現呼吸困難及時匯報處理。 觀察患者有無嗆咳等表現。三、引流相關管路護理 腹腔、盆腔引流管 “T”管 傷口引流管 腦室、蛛網膜下腔引流管 胸腔閉式引流管 胃腸減壓管 留置導管（氣囊）引流相關管路護理 腹腔引流管 盆腔引流管 “T”管 傷口引流管引流效應管理 保持引流通暢，勿扭曲受壓，必要時擠捏引流管。 根據醫囑調負壓。給予有效半臥位。 “T”管保持引流通暢，勿扭曲受壓。

9、負壓引流管保持合適的負壓狀態，維持有效的引流，如有漏氣應及時通知醫生處理。 如有堵塞可用擠壓法：一手捏緊引流管近端，另一手捏緊引流管，朝引流管遠端擠壓。觀察及維護要點 引流液的顏色、性質、量。 引流效能。 局部傷口滲血滲液情況。 腹部體征、體溫。 腹腔灌洗者負壓大小，一般10-20kPa（75-150mmHg）。 腹腔灌洗和吸引量的平衡。 膽汁的顏色、性質、量、有無鮮血或碎石等沉淀物。 大小便顏色及黃疸消退情況。 每班觀察敷料及管周皮膚情況及膽汁滲漏征象，一旦發生膽汁外滲，及時與醫生聯系，更換敷料，必要時可局部涂以氧化鋅等保護。引流裝置管理 每天更換引流袋嚴格無菌操作。 每天傾倒負壓球內引流液

10、，嚴格無菌操作。 引流裝置上注明更換日期。 負壓球隨管路拔除，不作更換。患者及家屬教育 向患者及家屬說明放置引流管的目的、重要性及注意事項。 若有以下情形，請及時告訴醫護人員：引流管滑脫或引流液大量增加；引流量突然減少或無引流液；傷口敷料滲液多；傷口脹痛等。 躁動及不合作患者應與家屬做好溝通，適當約束。個 案 護 理意外拔管時處理 一旦不慎管道脫出，立即紗布壓迫置管處同 時通知醫生處理。 記錄（護理記錄、意外拔管記錄） 腦室引流管 蛛網膜下腔引流管引流相關管路護理固定和標識 引流瓶固定于床頭，一般高出床頭10-15cm（距側腦室平面10-15cm），或根據醫囑妥善固定，儲液袋低于引流瓶。 使用

11、紅色管路專用標簽，粘貼于管路遠端。注明管路名稱及置管日期。標簽模糊不清時及時更換。個 案 護 理引流效應及裝置管理 引流裝置及管道保持清潔和密閉， 控制引流速度，若引流過快或引流管無腦脊液流出，及時匯報醫師調整引流瓶高度。 引流瓶保持清潔、每周更換二次。 更換時嚴格無菌操作患者及家屬教育 告知患者及家屬引流的必要性及注意事項。 翻身、搬動病人時防止引流管牽拉、脫落。 躁動及不合作患者應與家屬做好溝通，適當約束。個 案 護 理意外拔管時處理 如發生意外拔管，立即予無菌紗布按壓置管處，并通知醫師處理。 觀察患者神志、瞳孔及生命體征等情況。 記錄（護理記錄、意外拔管記錄）。個 案 護 理引流相關管路

12、護理 胸腔閉式引流管固定和標識 近胸壁處胸管周圍用油紗布嚴密包蓋，局部與皮膚縫合固定，紗布外用膠布再行交叉固定，連接管處用膠布固定，引流管橋式固定與胸壁，防止滑脫。 使用紅色管路專用標簽，粘貼于管路遠端。注明管路名稱、置管日期、刻度。標簽模糊不清時及時更換。個 案 護 理引流效應管理 保持連接胸腔管的引流管（長管）的密閉（水封置于液面下34 cm）。 病人清醒后取半臥位，閉式引流依靠重力引流，引流瓶放置應低于胸腔引流出口60-100cm，水封瓶保持在直立位。 鼓勵患者咳嗽及深呼吸。 保持胸腔引流管通暢，定時檢查引流管是否受壓、折曲、阻塞、漏氣等。觀察及維護要點病人 體溫、呼吸。 有無胸悶、氣急

13、、胸痛等不適主訴。 胸液的色、質、量，如每小時流出100ml以上者通知醫生。 水封瓶是否直立位，長管中水柱的波動情況及漏氣程度。 局部敷料有無滲液，切口漏氣，皮下氣腫等 引流管的刻度，連接是否正確、牢固，密閉。拔管24小時內，應密切觀察病人有無胸悶、呼吸困難；切口有無滲液、出血、漏氣、皮下氣腫等。引流裝置管理 更換引流瓶時嚴格執行無菌操作，先將近心端引流管夾住后再更換。 搬動病人時用雙鉗交叉夾管，將胸瓶置于病人雙下肢之間。 氣胸引流瓶每周更換一次，血胸、膿胸引流時每日更換。 床邊應備有血管鉗兩把。患者及家屬教育 告訴病人及家屬有關胸腔閉式引流的目的意義。 告知胸腔閉式引流的注意事項（保持密閉）

14、 告知脫管時的自我處理（傷口密閉或夾管、呼叫） 教會病人正確掌握咳嗽排痰的方法。 指導患者帶管活動正確方法，直立行走時可不夾管，但胸瓶要保持在膝關節以下個 案 護 理意外拔管處理個 案 護 理 若引流管從胸腔滑脫，應立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協助醫生進一步處理。 若引流管連接處脫落或引流瓶破壞，應立即用雙鉗夾閉胸壁引流導管，并更換。 記錄（護理記錄、意外拔管記錄）。引流相關管路護理 胃腸減壓管固定和標識 使用彈力膠帶固定胃管，一條固定在鼻翼,一條將胃管橋式固定于一側臉頰，固定膠布每日更換，污染時及時更換。負壓引流袋固定在枕邊時，胃管留有足夠長度，活動時安置妥當

15、，防移位和脫管。 使用綠色管路專用標簽，粘貼于管路遠端。注明管路名稱、置管日期、刻度。標簽模糊不清時及時更換。個 案 護 理引流效應及裝置管理 連接負壓引流袋，遵醫囑使用負壓引流或開放引流，及時傾倒引流液，保持有效引流效應。 胃管切勿扭曲、受壓。 每日更換引流裝置（負壓吸引袋）。 一般硅膠胃管四周更換一次，或參照產品使用說明。觀察及維護要點 引流液的量、性狀、顏色；管路置入深度、固定及引流效應。 腹部的癥狀、體征； 胃管注入藥物時注藥前后，用25-50毫升無菌生理鹽水或滅菌水對管道進行沖洗，注藥后應將胃管夾住，暫停減壓1小時，以免藥物被吸出。 應用負壓吸引裝置時，負壓不要超過6.67kPa（5

16、0mmHg），否則引起消化道粘膜損傷或胃管孔堵塞。 口腔護理BID。患者及家屬教育 向患者及家屬解釋胃腸減壓的目的意義。 躁動及不合作患者應與家屬做好溝通，適當約束。個 案 護 理意外拔管處理個 案 護 理 安慰患者，通知醫生，評估有無誤吸，如為鼻飼管，可換另一側鼻孔重新置管；如為食道、胃手術后患者意外拔管，禁止重新插入，應立即匯報醫生后根據情況，給予相應處理。 密切觀察病情變化。 記錄（護理記錄、意外拔管記錄）。引流相關管路護理 留置導管（氣囊）固定和標識 向氣囊注無菌蒸餾水量5-10ml，輕拉導尿管有阻力感。用膠帶橋式固定在大腿內側，男患者臥床時固定在下腹部，污染時及時更換。集尿袋固定在床

17、邊，低于膀胱水平，不接觸地面 使用黃色管路專用標簽，粘貼于管路遠端。注明置管日期、及注氣（水）量，標簽模糊不清時及時更換。個 案 護 理引流效應及裝置管理 注意引流袋的位置，引流袋的位置不能高于膀胱，避免尿液倒流，逆行感染。 避免導尿管受壓、扭曲、堵塞 集尿袋每周更換一次，更換時嚴格無菌操作。 每天評價留置導尿管的必要性，盡早拔除導尿管。 有下列情況及時拔管： 疑似出現尿路感染；疑似導尿管阻塞， 達到相關產品說明規定的使用期限。觀察及維護要點 向患者及家屬解釋留置導尿的目的。 翻身、下床等時不要讓引流袋的位置高于膀胱。 病情允許，鼓勵患者多飲水，保證每日尿量在2000ml以上。意外拔管處理個

18、案 護 理 安慰患者，必要時通知醫生。 密切觀察有無尿道出血情況，必要時重新置管。 拔管護理 先注入5ml氣體（生理鹽水）后再慢慢抽吸出。 拔管時先轉動并輕推導尿管，拔管困難者避免強行拔管，以免損傷尿道。 拔管后應該盡早讓病人自行解小便，避免尿潴留。個 案 護 理四、營養相關管路護理 鼻胃管/鼻腸管 螺旋形鼻腸管 胃空腸造瘺管營養相關管路護理 鼻胃管：適用與大多數短期（6周）的患者。空腸造口管：腹外科手術后需要腸內營養的患者。固定和標識 術中應用縫線將之固定在腹壁，再橋式固定在下腹部。 使用綠色管路專用標簽，注明管路名稱、置管時間，標簽模糊不清及時更換個 案 護 理觀察要點 腹部癥狀，如腹痛、

19、腸鳴音，腹脹、腹圍等。 造口部位皮膚及敷料情況。 每日腸內營養量，大便次數，性狀、量。 腸內營養并發癥的觀察：腹瀉和腹脹，便秘。拔管護理及更換要求個 案 護 理 每24小時更換泵管及營養液容器 拔管后注意觀察有無腹痛等腹部癥狀體征 根據患者病情及導管說明書要求更換或拔除營養相關管路護理 輸注要求 根據患者病情及醫囑，選擇合適的腸內營養液。 選擇合適的體位，一般胃內營養患者取半臥位（床頭抬高大于30）。 每次輸注時應確認管路在位，鼻胃腸管用PH（5.5）試紙確認位置，連續輸注者每天至少檢查三次（在每次護理人員換班時）。 使用營養液前充分搖勻，合理控制輸注量和速度，一般從低濃度、慢速度、小劑量開始（20-40ml/h），6小時后