1、第四季度疾病查房病史匯報1體格檢查 2護(hù)理問題3護(hù)理措施4主 要 內(nèi) 容帕金森癥相關(guān)知識5提問與解答6患者姓名：王豐州 性別：男 年齡：75歲 住院號：15243731入院時間：2015-09-12 21:01入科時間：主訴：反復(fù)發(fā)作性意識障礙并抽搐6小時目前診斷：1.呼吸衰竭 2.肺部感染 3.腦動脈供血不足 4.帕金森病 5.腦梗死 6.褥瘡病史匯報既往史 帕金森主要發(fā)生于中老年人，研究發(fā)現(xiàn)，自30歲以后，黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元、酪氨酸氧化酶和多巴脫羧酶活力，紋狀體多巴胺遞質(zhì)水平隨年齡增長逐漸減少。然而，僅少數(shù)老年人患此病，說明生理性多巴胺能神經(jīng)元蛻變不足以致病，年齡老化只是本病發(fā)病的促發(fā)因素

2、。 既往“高血壓病”多年，近期未服用降壓藥。“帕金森病”15年，服用多巴絲肼片、普拉克索片等藥物治療，癥狀控制尚可。病史匯報入ICU查體 帕金森主要發(fā)生于中老年人，研究發(fā)現(xiàn)，自30歲以后，黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元、酪氨酸氧化酶和多巴脫羧酶活力，紋狀體多巴胺遞質(zhì)水平隨年齡增長逐漸減少。然而，僅少數(shù)老年人患此病，說明生理性多巴胺能神經(jīng)元蛻變不足以致病，年齡老化只是本病發(fā)病的促發(fā)因素。 T36.5，P107次/分，R12次/分，Bp76/53mmHg。，經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣SIMV模式下SpO2100，消瘦貌，雙側(cè)瞳孔直徑0.15cm等大等圓。對光反射遲鈍。頸軟，聽診兩肺呼吸音粗，兩下肺可聞及明顯

3、干濕羅音。尾骶部、左足外踝可見皮膚破潰。四肢外觀未見異常，四肢肌張力增高，雙側(cè)巴氏征（+），深淺感覺及共濟(jì)檢查不合作。病史匯報轉(zhuǎn)入診療計劃 帕金森主要發(fā)生于中老年人，研究發(fā)現(xiàn)，自30歲以后，黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元、酪氨酸氧化酶和多巴脫羧酶活力，紋狀體多巴胺遞質(zhì)水平隨年齡增長逐漸減少。然而，僅少數(shù)老年人患此病，說明生理性多巴胺能神經(jīng)元蛻變不足以致病，年齡老化只是本病發(fā)病的促發(fā)因素。 病史匯報1.ICU護(hù)理常規(guī)，重癥監(jiān)護(hù)，檢查生命體征，記24小時出入量，呼吸機(jī)輔助通氣、告病危。完善胸部CT。2.抗血小板聚集，改善腦供血，營養(yǎng)腦神經(jīng)。3.抗肺部感染。4.抗帕金森治療。5.抑酸護(hù)胃，解痙化痰，保護(hù)重要臟器

4、功能。6.抗凝預(yù)防下肢靜脈血栓形成。7.補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)酸堿平衡及營養(yǎng)支持。病史匯報診療經(jīng)過 9月18日：患者在病房出現(xiàn)SPO2下降行氣管插管術(shù)，會診后轉(zhuǎn)入我科9月19日：在局麻下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，留置鼻腸管，予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療9月20日：血紅蛋白82g/L，輸注3U紅細(xì)胞懸液9月19日至9月28日：生化提示白蛋白偏低，多次反復(fù)輸注人血白蛋白9月29日：呼吸功能改善，予間斷脫機(jī)9月30日：近期出現(xiàn)腹瀉，考慮與應(yīng)用抗震顫麻痹藥物有關(guān)10月2日：患者出現(xiàn)呼吸急促，予呼吸機(jī)應(yīng)用后好轉(zhuǎn)10月3日：經(jīng)皮氣管切開，過程順利10月10日：患者脫機(jī)狀態(tài)，呼吸平穩(wěn)， SPO2良好11月2日：患者雙下肢出

5、現(xiàn)皮診，請皮膚科會診后，建議尿素霜外用11月7日：患者夜間出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.2，物理降溫后好轉(zhuǎn)11月10日至11月12日：生化提示白蛋白偏低，多次反復(fù)輸注人血白蛋白體格檢查心臟：心前區(qū)無異常搏動，無震顫或摩擦感，心濁音界：正常，心率72次/分，律齊，心音有力，未聞及病理性雜音。血管：周圍血管征，陰性。腹部：腹平坦，對稱，無胃腸型和蠕動波，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，腹部未及包塊。腸鳴音4次/分，移動性濁音陰性。肝臟未觸及，膽囊壓痛無，墨菲氏征陰性。脾臟：未觸及。腎區(qū)：無叩擊痛。外生殖器：外生殖器未檢。肛門、直腸：肛門及直腸無疤痕及潰瘍，無痔核。脊柱四肢：脊柱無畸形，正常生理彎曲，運(yùn)動正常。

6、四肢無畸形，關(guān)節(jié)活動自如，無紅腫痛，四肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：肌張力四肢增高，四肢肌力不合作，雙側(cè)膝腱反射+，雙側(cè)Babinski征陽性。護(hù)理問題6.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與疾病消耗，人工氣道有關(guān) 7.潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓，足下垂，肌肉萎縮。 用 藥 原 則2氣體交換受損 護(hù)理措施1.保持室內(nèi)溫度，濕度適宜。2.呼吸機(jī)機(jī)械通氣，改善呼吸，氧合。3.每4小時進(jìn)行一次呼吸聽診評估并記錄，觀察有無呼吸音減弱及異常呼吸音存在。4.保持氣道通暢，定時吸痰，嚴(yán)格無菌操作。5.嚴(yán)密監(jiān)測血?dú)夥治觯扇⊙獦?biāo)本方法正確，血?dú)鈭蟾娈惓＜皶r報告醫(yī)生。6.患者躁動時，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，降低氧耗。7.有氣管插管，氣管切口

7、的，加強(qiáng)氣管插管，氣切護(hù)理。護(hù)理評價：現(xiàn)患者呼吸道通暢，血?dú)夥治?及 SPO2監(jiān)測正常。 3低效型呼吸形態(tài) 護(hù)理措施1.觀察病人呼吸頻率、節(jié)律、深度；2.清醒患者，鼓勵定時進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽訓(xùn)練，可囑其雙手固定其胸部，再行咳嗽，以利用肺部膨脹和排液排出；3.及時吸痰，保持呼吸道通暢，備好搶救物品，必要時呼吸機(jī)支持通氣。4.協(xié)助病人定時翻身，對于咳嗽無力液粘稠可給予霧化吸入，用以吸引器吸痰，必要時纖支鏡治療檢查，以吸出深部痰液，使肺擴(kuò)張。5.評估、記錄氧療和治療的效果；6. 觀察痰液量、氣味、性質(zhì)。護(hù)理評價：現(xiàn)患者呼吸道通暢， SPO2監(jiān)測正常。4體溫過高 護(hù)理措施1、高熱時給予物理降溫，遵醫(yī)

8、囑使用恒溫毯。2、按時應(yīng)用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。3、及時更換衣物、床單，保持皮膚干潔，促進(jìn)患者舒適。4、出汗多時及時鼻飼溫水、補(bǔ)液治療，維持水電解質(zhì)平衡。5、監(jiān)測體溫、血常規(guī)及電解質(zhì)變化。6、做好口腔護(hù)理及導(dǎo)管護(hù)理，防止感染。7、做好院感防控，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。護(hù)理評價：現(xiàn)患者持續(xù)恒溫毯應(yīng)用，體溫控制在正常范圍。護(hù)理措施有皮膚完整性受損的危險51、填寫高位壓瘡報表，質(zhì)控小組加強(qiáng)跟蹤督查。2、保持床單位及皮膚清潔干燥，及時更換衣服、床單。3、睡減壓床，尾骶部、足跟墊軟枕及應(yīng)用減壓貼。4、控溫毯上墊小棉褥，觀察皮膚情況，嚴(yán)格交接班。5、應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)液百普力鼻飼，補(bǔ)充熱量及蛋白質(zhì)，減少機(jī)體

9、消耗。護(hù)理評價：患者目前皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。用 藥 原 則6營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 護(hù)理措施1、監(jiān)測白蛋白，電解質(zhì)變化。2、做好留置鼻腸管的護(hù)理，妥善固定，保持通暢，鼻飼時床頭抬高300，鼻飼時注意三度，溫度、速度、濃度，避免返流誤吸及腹瀉。3、保持營養(yǎng)均衡，每日熱卡1500kcal。4、遵醫(yī)囑予輸白蛋白、血漿。5、每天輸氨基酸，維持正氮平衡。護(hù)理評價：患者未出現(xiàn)明顯消瘦, 白蛋白30g/L。帕金森病 帕金森病是發(fā)生在中年以上常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。主要病變在黑質(zhì)和紋狀體通路，因多巴胺生成減少，導(dǎo)致靜止性震顫、肌張力增高、運(yùn)動遲緩。本病多發(fā)生于5060歲以上的中老年人，但在遺傳分型中也有家

10、族性和少年性帕森病。男性稍多于女性。發(fā)病率約占全部病人的7580。帕金森病簡介帕金森病癥狀體征運(yùn)動障礙 可以概括為：運(yùn)動不能：進(jìn)行隨意運(yùn)動啟動困難。運(yùn)動減少：自發(fā)、自動運(yùn)動減少，運(yùn)動幅度減少。運(yùn)動徐緩：隨意運(yùn)動執(zhí)行緩慢。患者運(yùn)動遲緩，隨意動作減少，尤其是開始活動時表現(xiàn)動作困難吃力、緩慢。做重復(fù)動作時，幅度和速度均逐漸減弱。有的患者書寫時，字越寫越小，稱為“小寫癥”。有些會出現(xiàn)語言困難，聲音變小，音域變窄。吞咽困難，進(jìn)食飲水時可出現(xiàn)嗆咳。有的患者起身時全身不動，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十分鐘，叫做“凍結(jié)發(fā)作”。 帕金森病最突出的三大癥狀之帕金森病最突出的三大癥狀之 強(qiáng) 直 就是肌肉僵直，致使四肢、頸部、面部

11、的肌肉發(fā)硬，肢體活動時有費(fèi)力、沉重和無力感，可出現(xiàn)面部表情僵硬和眨眼動作減少，造成“面具臉”，身體向前彎曲，走路、轉(zhuǎn)頸和轉(zhuǎn)身動作特別緩慢、困難。行走時上肢協(xié)同擺動動作消失，步幅縮短，結(jié)合屈曲體態(tài)，可使患者以碎步、前沖動作行走，把它稱為“慌張步態(tài)”。 帕金森病癥狀體征帕金森病護(hù)理原則 本病主要見于老年人，胃腸功能多有減退，還可合并胃腸蠕動乏力、痙攣、便秘等癥。此外，本病肌張力明顯增高，肢體震顫，能量消耗相對增加。還有些病人存在不同程度的癡呆、食欲減退、不知饑飽等。故在病人的營養(yǎng)方面應(yīng)注意調(diào)理。首先可根據(jù)病人的年齡、活動量給予足夠的總熱量，膳食中注意滿足糖、蛋白質(zhì)的充分供應(yīng)，以植物油為主，少進(jìn)動物

12、脂肪。適量進(jìn)食海鮮類，能夠提供優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和不飽和脂肪酸，有利于防止動脈粥樣硬化；多次新鮮蔬菜和水果，能夠提供多種維生素，并能促進(jìn)腸蠕動，防治大便秘結(jié)。患者出汗多，應(yīng)注意補(bǔ)充水分。注意膳食和營養(yǎng) 本病早期應(yīng)堅持一定的體力活動，主動進(jìn)行肢體功能鍛煉，四肢各關(guān)節(jié)做最大范圍的屈伸、旋轉(zhuǎn)等活動，以預(yù)防肢體攣縮、關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生。晚期病人作被動肢體活動和肌肉、關(guān)節(jié)的按摩。以促進(jìn)肢體的血液循環(huán)。 加強(qiáng)肢體功能鍛煉帕金森病護(hù)理原則 本病老年患者常有免疫功能低下，對環(huán)境適應(yīng)能力差，宜注意居室的溫度、濕度、通風(fēng)及采光等。根據(jù)季節(jié)、氣候、天氣等情況增減衣服，決定室外活動的方式、強(qiáng)度。以上措施均能有效地預(yù)防感冒。晚期的

13、臥床病人要按時翻身，做好皮膚護(hù)理，以防止尿便浸漬和褥瘡的發(fā)生。被動活動肢體，加強(qiáng)肌肉、關(guān)節(jié)按摩，對防止和延緩骨關(guān)節(jié)的并發(fā)癥有意義。結(jié)合口腔護(hù)理，翻身、叩背，以預(yù)防吸入性肺炎和墜積性肺炎。翻身時，應(yīng)注意有無皮膚壓傷，并防止皮膚擦傷。 預(yù)防并發(fā)癥帕金森病護(hù)理原則 通常每天吃300500克的谷類食物，如米、面、雜糧等。從谷類中主要能得到碳水化合物、蛋白質(zhì)、膳食纖維和維生素B等營養(yǎng)，并能獲取身體所需的能量。每天大約吃蔬300克的蔬菜或瓜類，12只中等大小的水果。從中獲得維生素A、B、C、多種礦物質(zhì)和膳食纖維。 多吃谷類和蔬菜瓜果帕金森病護(hù)理原則 由于食物蛋白質(zhì)中一些氨基酸成分會影響左旋多巴藥物進(jìn)入腦部

14、起作用，因此需限制蛋白質(zhì)的攝入。每天攝入大約50克的肉類，選擇精瘦的畜肉、禽肉或魚肉。1只雞蛋所含的蛋白質(zhì)相當(dāng)于25克精瘦肉類。肉類食物可以分配在早、晚或午、晚餐中，但是對于一些患者，為了使白天的藥效更佳，也可以嘗試一天中只在晚餐安排蛋白質(zhì)豐富食物。 盡量不吃肥肉、葷油和動物內(nèi)臟：用植物油烹調(diào)食物。不吃肥肉、葷油和動物內(nèi)臟，有助于防止由于飽和脂肪和膽固醇攝入過多給身體帶來的不良影響。飲食中過高的脂肪也會延遲左旋多巴藥物的吸收，影響藥效。 限 量 吃 肉 類帕金森病護(hù)理原則 通常服用左旋多巴藥物半小時后才進(jìn)餐，以便藥物能更好地吸收。但是對于初服左旋多巴藥患者，可能服藥后會出現(xiàn)惡心癥狀，因此可以在

15、服藥的同時吃一些低蛋白質(zhì)的食物如餅干、水果或果汁等，喝姜汁也有緩解惡心、嘔吐的效果。另外有的患者服藥后會不自主運(yùn)動癥狀加重，可以進(jìn)餐時服藥，通過延緩藥物吸收減輕癥狀。 服藥半小時后進(jìn)餐帕金森病護(hù)理原則1.帕金森病和帕金森綜合癥的區(qū)別？帕金森病和帕金森綜合癥不是一個概念，帕金森病原發(fā)于腦的黑質(zhì)和黑質(zhì)紋狀體變性，而帕金森綜合癥繼發(fā)于感染，中毒和腦血管疾病，患者出現(xiàn)了類似于帕金森病的臨床表現(xiàn)。提問與解答2.帕金森最突出的三大癥狀？運(yùn)動障礙，震顫，強(qiáng)直。提問與解答提問與解答3.帕金森病（帕金森癥）的分類？原發(fā)性（帕金森病），75-80（中腦黑質(zhì)細(xì)胞不明原因減少）繼發(fā)性（帕金森綜合征），8左右（其他疾病

16、局限影響基底神經(jīng)節(jié)）癥狀性（帕金森病疊加綜合征），10-15（疾病影響到其他部位為主，同時累及到基底神經(jīng)節(jié)）遺傳變性性提問與解答4.帕金森病的并發(fā)癥？晚期由于嚴(yán)重的肌強(qiáng)直和關(guān)節(jié)僵硬，致臥床不起。常并發(fā)肺炎、跌傷和褥瘡。提問與解答5.壓瘡的影響因素？內(nèi)在因素：營養(yǎng)不良，運(yùn)動障礙，感覺障礙，急性病，年齡，體重，血管病變等。外在因素：壓力，摩擦力，剪切力，潮濕等。誘發(fā)因素：坐臥的姿勢，移動病人的技術(shù)，大小便失禁等提問與解答6.壓瘡易發(fā)生部位？多發(fā)生于無肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護(hù)又經(jīng)常受壓的骨隆突處。（1）仰臥位好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。（2）側(cè)臥位好發(fā)于耳部

17、、肩峰、肘部、肋骨、髖部，膝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外側(cè)及、內(nèi)外踝。（3）俯臥位好發(fā)于耳、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。提問與解答（1）可疑的深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃挕Ｅc周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。（2）第一期壓瘡淤血紅潤期“紅、腫、熱、痛或麻木，持續(xù)30分鐘不褪”在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。（3）第二期壓瘡炎性浸潤期“紫紅、硬結(jié)、疼痛、水皰”，真皮部分缺失，表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍，伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面），無腐肉，也可能表現(xiàn)為一個