1、歡迎下載內(nèi)容僅供參考醫(yī)療文書考核管理辦法（試行）一、住院病歷管理（一）、定義與要求住院病歷質(zhì)量要求以衛(wèi)生部 2010 年頒布的病歷書寫基本規(guī)范、江蘇省衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范和江蘇省 2009 年住院病歷質(zhì)量缺陷檢查標準為依據(jù)。重點抓重度缺陷情況。住院病歷要求以醫(yī)院、科室、個人為單位，甲級病歷達到 90%以上，消滅丙級病歷。（二）、考核方法在運行病歷以不定期抽查為主，結(jié)合上級主管部門檢查和患者投訴為輔進行檢查。出院病歷在患者出院后進行全面檢查，結(jié)合上級主管部門檢查進行。檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及處理方式，醫(yī)務(wù)部以書面形式通知到科室及本人。（三）、住院病歷考核內(nèi)容有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤。

2、病歷眉欄填寫不完整；病歷完整度缺失。診斷不確切、依據(jù)不充分。主治醫(yī)師查房記錄無對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進行重點檢查與討論及簽審。科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病人的病情分析和進一步診療意見及審簽。確診或治療困難的病人無以科室為單位的疑難病例討論記錄或記錄無明確的進一步診療意見或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。治療措施不正確或不及時而貽誤搶救與治療。死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄。缺特殊檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名。醫(yī)囑書寫不規(guī)范；缺相關(guān)醫(yī)師簽字。缺少醫(yī)患溝通記錄，必要的告知不足，不能充分體現(xiàn)患者的知情同意權(quán)。特殊檢查（治療）同意書缺談話醫(yī)師

3、簽字。非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及被委托人的身份證明復印件。不能在規(guī)定的時間內(nèi)完成病歷。（四）、獎罰原則以科室為單位，月甲級病歷率達 90%，且無丙級病歷，獎勵科室人民幣伍佰圓整（500:00 圓），每增加 1%增加獎勵人民幣伍拾圓（50：00 圓），科室最高月獎勵人民幣壹仟圓整（1000.00 圓）。年度科室甲級病歷達 95%以上，且無丙級病歷， 一次性獎勵科主任人民幣壹仟圓整（1000.00 圓）。（科主任為科室的第一責任人， 負責科室的全面管理工作，特別是醫(yī)療質(zhì)量管理工作是科主任的重點工作，有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量問題的獎罰都應(yīng)當與科主任掛鉤。）醫(yī)師個人年內(nèi)有 9 個月以上甲級病歷

4、率達 90%，且無丙級病歷，年度獎勵人民幣伍佰圓整（500.00 圓）。檢查中發(fā)現(xiàn)以上考核內(nèi)容 113 項問題，按項扣罰，每份病歷每項扣人民幣壹拾圓整（10.00 圓），上不封頂。并對相關(guān)問題進行必要的修正與補充。檢查中發(fā)現(xiàn)考核內(nèi)容中的第 14 項問題，每份病歷扣罰人民幣貳佰圓整（200.00 圓），并在 12 小時內(nèi)完成病歷及其他相關(guān)內(nèi)容的書寫。運行病歷在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，到患者出院病歷返回病案室問題仍未解決，除要求當事醫(yī)師立即修正外，扣罰當事醫(yī)師人民幣壹佰圓整（100.00 圓），扣罰科主任人民幣貳佰圓整（200.00 圓）。因所發(fā)生的錯誤導致醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，當事人承擔因此錯誤產(chǎn)生退款

5、及賠償額度的 20%。二、申請單、報告單等管理（一）定義與要求各種檢查申請單、報告單是醫(yī)療文件的重要組成部分，填寫的完整、準確與否直接關(guān)系到整體的醫(yī)療安全，因此，要與病歷、處方等醫(yī)療文書同等管理。各種申請單、報告單的填寫要求以江蘇省衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范要求為依據(jù)。（二）考核方法醫(yī)務(wù)部不定期抽查輔助科室保存的申請單及門診、住院病歷中的報告單。導致患者投訴的申請單、報告單，上級主管部門檢查到的申請單、報告單，臨床醫(yī)師或輔助科室投訴的報告單、申請單隨時檢查，及時處理。各科室之間相互監(jiān)督、相互檢查、相互提示，有問題的科室在接到其它科室提示后，應(yīng)及時進行改正。有問題的科室或個人不及時進行整改，發(fā)現(xiàn)問題的科

6、室以書面形式報醫(yī)務(wù)部進行處理。（三）、考核內(nèi)容報告單無論任何原因引起的檢驗、檢查結(jié)果與實際不符。申請單針對性不強，目的不明確，沒有檢查重點。申請單中缺乏病史描述、重要體征、重要檢查結(jié)果、診斷意見等。申請單、報告單中患者姓名、性別、年齡等一般項目錯誤。各種檢查報告單，在檢查結(jié)果出具后 24 小時內(nèi)按規(guī)定粘貼。（四）、獎罰原則檢查中發(fā)現(xiàn)上述考核內(nèi)容中的問題，按每單、每項扣罰人民幣壹拾圓整（10.00圓），并對出現(xiàn)的問題進行相應(yīng)的整改。第二次出現(xiàn)同類錯誤者，對當事人加倍處罰，每單、每項扣罰人民幣貳拾圓整（20.00 圓），并對出現(xiàn)的問題立即進行整改。第三次出現(xiàn)同類錯誤者，扣罰當事人當月獎金 20%，待崗學習一個月，經(jīng)考試合格后上崗，如經(jīng)二次考試不合格將予辭退。經(jīng)討論核實，報告單診斷確實存在原則性錯誤，當事人扣