1、防保處1匯報內容一、大型醫院巡查二、三甲醫院復審2匯報內容一、大型醫院巡查3大型醫院巡查4大型醫院巡查條款3.1.25大型醫院巡查條款3.5.16大型醫院巡查條款3.5.27大型醫院巡查條款3.5.3檢查要點檢查內容及要求支撐材料備注 條項醫院管理5、承擔傳染病及食源性疾病的發現、救治、報告等任務。嚴格執行傳染病預檢分診制度、食源性疾病監測報告制度3、醫院收治傳染病病種 是否超范圍；1、傳染病病例登記和轉診制度；2、傳染病登記本；3、電子化傳染病登記本截圖；4、肺結核轉診單。 現場查看傳染病收治和醫護人員消毒隔離制度和醫療廢物處理落實情況現場查看由院感處負責落實8大型醫院巡查條款3.5.49大

2、型醫院巡查條款3.5.510大型醫院巡查條款3.5.611匯報內容二、三甲醫院復審12三甲醫院復審合肥市二院職能處室三甲醫院復審迎檢材料目錄（防保處）13三甲醫院復審條款1.3.3.1評審標準評審要點自評1331【】A根據中華人民共和國傳染病防治法和突發公共衛生事件應急條例等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務。（防保處負責）1有專門部門依據法律法規和規章、規范負責傳染病管理工作。2有指定人員負責傳染病疫情監控、報告以及傳染病預防工作。3對發現的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。4對本單位內被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫療廢物實施消

3、毒和無害化處置。5有傳染病預檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應當引導至相對隔離的分診點進行初診。6有對特定傳染病的特定人群實行醫療救助的相關制度和保障措施。7依照規定為特定對象（如結核病、艾滋病等）提供醫療救助服務。【】符合“”，并門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫療廢物處理規范。【】符合“”，并主管部門對傳染病管理定期監督檢查、總結分析，持續改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。14三甲醫院復審序號支撐材料1防保處崗位職責2關于李艷等29位同志任職的通知3關于調整市二院傳染病防治疫情管理領導小組成員的通知4中國疾病預防控制信息系統用戶申請回

4、執5疾病預防控制工作規范6留觀病人記錄（體溫單）7傳染病預檢分診制度 8艾滋病醫療救助制度9電子門診日志樣表（截圖）10傳染病疫情報告制度11關于印發合肥市二院醫院感染預防與控制核心制度（修訂）的通知12全院疾病預防控制工作每月精細化管理考核簡報13關于瑤海區2016年度傳染病漏報調查情況的通報15三甲醫院復審條款4.10.1.1評審標準評審要點自評41011【】A健全傳染病防治與醫院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。（防保處、院感處負責）1有健全的傳染病防治與醫院感染管理組織架構且職責明確。（1）有傳染病防治與醫院感染管理職能部門。（2）有感染性疾病科。（3）有醫院感染管理委員會。（

5、4）有傳染病防治工作領導組織。2依據傳染病防治法、醫院感染管理辦法及相關法律、法規、規章和規范，完善感染管理相關的制度、流程、崗位職責、診療規范等。3承擔本單位和責任區域內的傳染病預防與控制工作。4承擔本單位醫院感染管理工作。5開展相關制度、規范的培訓。【】符合“”,并傳染病防治與醫院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關制度，履行崗位職責。【】符合“”,并有職能部門間協調機制和協調流程，共同支持傳染病防治與醫院感染管理工作。16三甲醫院復審序號支撐材料1關于調整合肥市二院傳染病防治疫情管理領導小組成員的通知2關于調整霍亂等腸道傳染病防治領導小組及搶救技術小組成員的通知4關于王志

6、紅等22位同志崗位調整的通知（佐證有醫院感染性疾病科）5傳染病管理制度6疾病預防控制工作崗位規范7疾病預防控制工作指南8合肥市第二人民醫院各職能部門針對傳染病防治的協調機制與流程9舉辦院內傳染病防治及相關制度的培訓（通知、課件、簽到，照片、小結及試卷等）10關于印發合肥市二院2016年人感染H7N9禽流感防控工作方案的通知11傳染病預防控制協調流程圖涉及醫院感染方面的內容，由院感處單獨匯報17三甲醫院復審條款4.10.2.3評審標準評審要點自評41023【】A落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情，規范接診和治療傳染病患者，協助專業公共衛生機構及有關部門進行突發公共衛生事件和傳染病疫情

7、調查、采樣與處理以及相關控制傳播措施。(防保處負責)1落實門、急診預檢分診制度。2執行“首診負責制”， 按照傳染病防治有關規定和診療規范，及時報告疫情，規范接診和治療傳染病患者。3有重點傳染病防治和突發公共衛生事件救治專家組。【】符合“”,并1協助疾病預防控制中心對疾病疫情調查、采樣與處理的流程。2協助疾病預防控制中心及有關部門落實控制傳染病傳播措施。3主管部門履行監管職責。【】符合“”,并1傳染病報告及時，感染性疾病管理規范，無因管理問題導致傳染病播散。2感染性疾病救治專家組參與區域突發性公共衛生事件的救援，協助指導各類感染性疾病的救治。18三甲醫院復審19三甲醫院復審條款4.10.4.12

8、0三甲醫院復審序號支撐材料1傳染病管理制度2中國疾病預防控制信息系統用戶申請回執3傳染病疫情網報系統截圖4中華人民共和國傳染病報告卡電子截圖5疾病預防控制工作崗位規范6傳染病防治管理相關制度培訓7防保處2017年1月精細化管理考核結果8業務技術指導書92016年度各級各類表彰決定10瑤海區2016年上半年傳染病漏報調查情況的通報11瑤海區2016年下半年傳染病漏報調查情況的通報21三甲醫院復審條款4.10.5.1評審標準評審要點自評41051【】A定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練。1有全員傳染病防治知識和技能培訓的計劃。2定期開展傳染病防治知識和技能培訓，內容包

9、括：（1）傳染病防治的法律、法規、規章、技術操作規范。（2）傳染病流行動態、診斷、治療、疫情報告、預防。（3）傳染病的處置規范與處置流程。（4）職業暴露的預防和處理等。【】符合“”,并根據傳染病疫情，適時開展傳染病處置演練，根據演練總結改進傳染病管理，提高應急處置能力。【】符合“”,并傳染病防治知識與技能考核合格率100%。傳染病處置流程知曉率100%。22三甲醫院復審序號支撐材料12015-2017年度傳染病疫情防控培訓計劃22015-2017年度傳染病疫情防控培訓（通知、課件、簽到、照片及小結等）3關于召開人感染H7N9禽流感防控知識培訓會及應急防控演練的通知4人感染H7N9禽流感應急演練

10、腳本5人感染H7N9禽流感應急演練照片6人感染H7N9禽流感應急演練小結72015年上半年度三基考試（內科B）82016年三基訓練考試內科B卷23三甲醫院復審條款4.10.5.2評審標準評審要點自評41052【】A開展常見傳染病預防知識的教育、咨詢。1采用多種形式向公眾開展常見傳染病預防知識的教育和咨詢。2針對艾滋病等重大傳染病開展預防教育咨詢、患者教育和隨訪。提高患者治療依從性和隨訪率。【】符合“”,并1有完整的教育、咨詢資料。2有傳染病預防知識教育、咨詢效果評價。【】符合“”,并有根據教育效果評價持續改進健康宣傳和健康促進。24三甲醫院復審序號支撐材料1醫院內外網站健康教育專欄截圖2健康教

11、育處方、宣傳折頁及宣傳欄小樣3健康教育咨詢登記本42016-2017年VCT個案調查表及調查問卷52016年健康知識問卷及健康教育知曉率調查總結6疑似肺結核或肺結核病人隨訪登記本7疑似肺結核或肺結核病人調查問卷8夏季傳染病防控原則9關于調整市二院健康教育領導小組成員的通知10關于印發合肥市第二人民醫院健康教育工作制度的通知11廣播、電視、報紙等多種形式健康教育截圖25三甲醫院復審條款4.25.1.126三甲醫院復審序號支撐材料1放射診療科目機房建筑取得國家合格證書(放射診療許可證、輻射安全許可證等）2安徽省環保廳關于合肥市二院核技術應用項目竣工驗收環境保護驗收意見的函3合肥市環保局關于合肥市二

12、院核技術應用項目竣工驗收驗收意見4合肥市第二人民醫院醫用直線加速器及C提莫你定位機應用建設項目職業病危害放射防護預評價報告書5合肥市第二人民醫院放射診療項目職業病危害放射防護預評價報告書（期）27三甲醫院復審條款6.4.5.1評審標準評審要點自評6451【】A貫徹與執行勞動法等國家法律法規的要求，建立與完善職業安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業安全防護教育。(防保處、院感處負責、醫務處協調)1有職業安全防護應急預案。2有員工職業暴露損害的緊急處理程序和措施。3有職業安全防護的教育培訓。4有職業安全監測制度。5有職能部門負責職業安全管理。【】符合“”，并1有員工的個人健康檔案。2有高危崗位的個人安全監測（如放射劑量監測）記錄檔案。【】符合“”，并主管的職能部門有監管記錄、職業損害根因分析、職業安全評價，制定改進措施并得到落實。28三甲醫院復審序號支撐