1、第5章 人身意外傷害保險人身意外傷害保險概述人身意外傷害保險的保險責(zé)任意外傷害保險的保險金給付第一節(jié) 人身意外傷害保險概述一、人身意外傷害保險的定義人身意外傷害保險，簡稱意外傷害保險或意外險，指在保險合同有效期內(nèi)，被保險人由于外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件（即意外事故）造成身體的傷害，并以此為直接原因致使被保險人死亡或殘疾時，由保險人按合同規(guī)定向被保險人或受益人給付死亡保險金、殘疾保險金或醫(yī)療保險金的一種保險。 二、意外傷害的含義1、意外傷害意外傷害是指在被保險人沒有預(yù)見到或與意愿相違背的情況下，突然發(fā)生的外來侵害對被保險人的身體明顯地、劇烈地造成損傷的客觀事實。明確必須是對被保險

2、人造成的傷害。意外傷害包括意外和傷害兩層含義。2、意外意外是指被保險人主觀上沒有預(yù)計會發(fā)生致害的事故或雖然預(yù)計到災(zāi)害的發(fā)生，但由于各種約束、限制而不得不接受與自己本來的主觀意愿回避外來侵害相反的現(xiàn)實結(jié)果。（1）相對被保險人而言是外來的。（2）被保險人事先沒有預(yù)見的傷害應(yīng)該是偶然事件或是突發(fā)事件。（3）非被保險人本意。不是受害人能夠主觀預(yù)測到的，或因過失而沒有預(yù)測到能夠預(yù)測但無法逃避能夠預(yù)測也能逃避，但出于職業(yè)道德和法律社會公德無法逃避的3、傷害傷害是指被保險人是身體遭受外來事故的侵害發(fā)生了損失、損傷、使人體完整性遭到破壞或器官組織生理機能遭受阻礙的客觀事實。傷害必須由致害物、侵害對象、侵害發(fā)生

3、及侵害之間的因果關(guān)系四個要素構(gòu)成。（1）致害物致害物是直接造成傷害的物體（物質(zhì)），是導(dǎo)致傷害的物質(zhì)基礎(chǔ)。意外傷害保險強調(diào)的致害物是外來的（與健康險的主要區(qū)別）（2）侵害對象侵害對象是指遭受致害物侵害的載體。意外險所承保的傷害必須是發(fā)生在被保險人生理或身體上的侵害，而不是權(quán)利等方面的侵害（3）侵害發(fā)生侵害都必然導(dǎo)致被保險人身體的一個或若干個具體部位受到損傷。（4）侵害之間的因果關(guān)系侵害事實必須與傷害的結(jié)果有因果關(guān)系。也就是必須存在致害物對侵害對象以一定方式侵害的客觀過程，這個過程是通過侵害方式直接接觸被保險人身體，是破壞性的而且是要有損傷結(jié)果的接觸。任何主觀臆想或推測都不能構(gòu)成傷害。原因不明死亡

4、一律不屬于意外傷害十五種損害方式1)碰撞(包括固定物體撞人、運動物體撞人、互撞)；2)撞擊(包括落下物撞擊、 飛來物撞擊)；3)墜落(包括由高處墜落在平地上， 由平地墜落到井、坑洞里)；4)跌倒：5)坍塌；6)淹溺；7)灼燙；8)火災(zāi)；9)輻射；10)爆炸；11)中毒(包括吸入有毒氣體、皮膚吸收有毒物質(zhì)、有毒物質(zhì)進入體內(nèi))；12)觸電；13)接觸(包括接觸高低溫環(huán)境、接觸高低溫物體)；14)掩埋；15)傾覆。（5）傷害的分類按起因分類職業(yè)上的傷害日常生活上的傷害交通上的傷害運動中的傷害軍事上的傷害按致害物劃分器械傷害自然傷害化學(xué)傷害生物傷害按日常傷害遭受的載體分類身體傷害精神傷害三、人身意外傷

5、害保險的可保危險1、一般承保的意外傷害（1）定義：一般情況下都可以承保的意外傷害意外傷害：是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。（2）一般承保的意外傷害的內(nèi)容必須是被保險人身體上的傷害必須是外界原因、意外事故所致的傷害非故意誘發(fā)的傷害區(qū)分故意自我傷害、故意誘發(fā)的意外傷害意外與故意并不完全對立2、特約承保的意外傷害特約承保的意外傷害是指那些理論上可以承保但保險人出于保險責(zé)任區(qū)分的考慮、承保能力的限制或償付能力的需要而一般不予承保的意外傷害危險。3、不承保的意外傷害（1）犯罪活動中受到的傷害（2）尋釁斗毆中受到的意外傷害（3）酒醉、吸食或注射毒品后發(fā)生的意外傷害四、人

6、身意外傷害保險的特征1、與人壽保險的比較相同點：都屬于人身保險；不存在超額投保和不足額投保等問題，給付性保險，需要指定受益人，不適用財產(chǎn)保險的損失補償原則和代為追償原則。不同點：項目意外傷害險壽險承保危險不同意外導(dǎo)致的死亡傷殘，與年齡無關(guān)死亡，生存，與年齡密切相關(guān)費率確定不同根據(jù)過去各種意外事故發(fā)生概率的經(jīng)驗及其對被保險人造成的傷害程度依據(jù)生命表和利息率計算期限不同短期為主長期為主責(zé)任準(zhǔn)備金按當(dāng)年保費收入的一定百分比計算依據(jù)生命表、利息率、被保險人年齡、已保年期、保險金額等因素計算交費方式一次性交付分期交付自殺免責(zé)規(guī)定不同何時自殺均屬于免責(zé)范圍超過自殺免責(zé)期為2年后才負(fù)給付責(zé)任2、與財產(chǎn)保險的

7、比較（1）相同點：保險事故的發(fā)生方面類似：都具有偶然性且保險事故的發(fā)生必然會給被保險人造成各種損失。保險責(zé)任方面類似：保險事故的發(fā)生是外來原因所致，非被保險人的故意行為。賠款補償性質(zhì)類似：兼具補償性保險期限類似：短期保費確定與繳納：保費均是依據(jù)保險金額損失率計算的；保費是一年一繳。財務(wù)處理方面類似：都提取保險保障基金，責(zé)任準(zhǔn)備金的計算與提存方面是一致的。（2）不同點保險標(biāo)的：財險是財產(chǎn)或利益；意外險是被保險人的生命或身體。保險金額的確定：財險由保險價值確定；意外險由雙方協(xié)商確定。主體：財險中投保人和被保險人一般是同一主體，可以是自然人也可以是法人，不必指定受益人；意外險投保人和被保險人可以是同

8、一主體也可以是不同主體，投保人可以是自然人也可以是法人，被保險人必須是自然人且需要指定受益人。保險金給付：財險僅補償損失；意外險給付額因傷害程度不同有差異，達(dá)到約定的程度即給付約定的金額。3、與人身傷害責(zé)任保險的比較（1）相同點：都是以發(fā)生人身傷亡事故為條件而給付保險金或賠款的保險業(yè)務(wù)（2）不同點合同主體不同：意外險投保人和被保險人可以使同一主體也可以是不同主體，投保人可以是自然人也可以是法人，被保險人必須是自然人且需要指定受益人；人身傷害責(zé)任保險的投保人與被保險人必須是同一人，可以是自然人或法人，無需指定受益人。保障對象不同：意外險保障的是意外傷害中的受害人；人身傷害責(zé)任保險保障對象廣義上講

9、不僅包括受害人（第三方）也包括施害人（被保險人）保險標(biāo)的不同：意外險的保險標(biāo)的是被保險人的生命或身體；人身傷害責(zé)任保險的保險標(biāo)的是被保險人對他人的民事賠償責(zé)任。保險責(zé)任不同：意外險的保險責(zé)任是被保險人在有效期內(nèi)遭受意外傷害導(dǎo)致死亡、殘疾等；人身傷害責(zé)任保險的保險責(zé)任是依據(jù)法律或合同的規(guī)定，被保險人應(yīng)對受害人承擔(dān)的民事賠償責(zé)任。保險金額的確定不同：意外險的保險金額事先由雙方協(xié)商確定；人身傷害責(zé)任保險的保險金額可以規(guī)定也可以不做規(guī)定。賠償方式不同：意外險一般是定額給付；人身傷害責(zé)任保險是補償性保險，保險人只在保額限度內(nèi)補償被保險人的實際付出。案例分析5-1：2002年12月9日，五歲的元某隨姨媽到

10、上海某商場二樓冷飲部買飲料，喝完飲料后，他一個人單獨跑到位于電梯旁邊的果皮箱扔飲料盒，不慎摔下去。元某被迅速送往醫(yī)院急救，12月11日，因原發(fā)性腦干損傷，元某永遠(yuǎn)地離開了他的父母。根據(jù)該商場在財產(chǎn)保險公司投保的“公共場所人身傷害責(zé)任保險”的相關(guān)條款規(guī)定：凡是在該商場購物期間發(fā)生的意外傷害，均由保險公司負(fù)責(zé)賠償。因此事故發(fā)生后，保險公司賠付了元某的父母5萬元人民幣。元某的父母認(rèn)為，商場應(yīng)對此事做出進一步補償，而該商場認(rèn)為商場已經(jīng)投保“公共場所人身傷害責(zé)任保險”，就是對消費者權(quán)益的切實維護，就是商家對顧客承擔(dān)的責(zé)任，因此不打算在保險公司賠償之后再承擔(dān)責(zé)任。問：他們的觀點是否正確？4、保險業(yè)“第三領(lǐng)

11、域”五、人身意外傷害保險的分類1、按照所保危險的不同分類普通意外傷害保險、特定意外傷害保險2、按照保險責(zé)任分類意外傷害死亡殘疾保險、意外傷害醫(yī)療保險、綜合意外傷害保險、意外傷害誤工保險3、按投保方式不同分類個人意外傷害保險、團體意外傷害保險4、按投保動因分類自愿性意外傷害保險、強制性意外傷害保險5、按照保險期限分類一年期意外傷害保險、極短期意外傷害保險、長期意外傷害保險第二節(jié) 人身意外傷害的保險責(zé)任一、保險責(zé)任的內(nèi)容及特征1、保險責(zé)任的內(nèi)容保險責(zé)任是保險單上載明危險發(fā)生時造成保險標(biāo)的的損失或約定的保險事故（或約定的保險期限屆滿）發(fā)生后，保險人所應(yīng)承擔(dān)的保險金賠付責(zé)任，也就是保險人對被保險人承擔(dān)

12、保險金支付責(zé)任的事項。人身意外傷害保險的保險責(zé)任項目包括：死亡給付、殘疾給付、醫(yī)療給付、停工給付（理論上）。2、保險責(zé)任的特征保險責(zé)任險種意外傷害所致殘疾意外傷害所致死亡疾病所致死亡生存到保險期限結(jié)束死亡保險兩全保險人身意外傷害保險圖5-1 意外險、死亡保險、兩全保險的保險責(zé)任示意圖二、保險責(zé)任的判定1、被保險人在保險期限內(nèi)遭受意外傷害受到傷害的必須是被保險人意外傷害必須是客觀事實，而非臆想或推測意外傷害的客觀事實必須發(fā)生在保險期限內(nèi)2、被保險人在責(zé)任期限內(nèi)死亡或殘疾或支付醫(yī)療費用（1）死亡或殘疾死亡一般情況下的死亡：醫(yī)學(xué)意義上的生理死亡法律上的死亡：生物學(xué)死亡、宣告死亡殘疾（2）責(zé)任期限責(zé)任

13、期限是指被保險人從可保意外傷害發(fā)生之日開始的一段時間里（如90天、180天、一年等）如果發(fā)生了死亡、殘疾等保險事故的，意外險保險人仍然承擔(dān)保險責(zé)任。責(zé)任期限的理解是保險公司確定損失范圍的一個時間期限。在意外傷害保險和健康保險運用：保險事故后，責(zé)任期內(nèi)，被保險人的死亡、傷殘以及發(fā)生的治療費用和收入損失等保險人承擔(dān)，不論其是否在保險期限內(nèi)。責(zé)任期外的保險公司都不再負(fù)責(zé)，也不論其是否在保險期限內(nèi)。傷殘等級沒有確定的，按照責(zé)任期限已到那一刻的治療結(jié)果推定方式確定，以后的好壞與保險公司無關(guān)。責(zé)任期間以外死亡的，即使是為保險事故導(dǎo)致的。保險公司也不再負(fù)責(zé)。責(zé)任期限與保險期限案例分析5-2：甲于2005年5

14、月8日投保了意外傷害保險，于2005年7月5日遭遇車禍問：下列情況保險公司如何賠付（1）甲于2005年7月8日搶救無效死亡（2）甲當(dāng)時沒有什么異常，于2006年4月8日突然死亡，經(jīng)醫(yī)生鑒定為：車禍造成的內(nèi)傷復(fù)發(fā)，導(dǎo)致的死亡。3、意外傷害是死亡或殘疾或支付醫(yī)療費用的直接原因或近因（1）意外傷害是直接原因（2）意外傷害是近因（3）意外傷害是誘因4、保險責(zé)任的確認(rèn)圖5-2 確定意外傷害示意圖案例分析5-3：被保險人喬某投保了人身意外傷害保險，同時附加意外傷害醫(yī)療保險。保險期間內(nèi)，他因支氣管發(fā)炎，去醫(yī)院求治。醫(yī)院按照醫(yī)療規(guī)程操作，先為他進行青霉素皮試，結(jié)果呈陰性；然后按醫(yī)生規(guī)定的藥物劑量為其注射青霉素

15、。治療兩天后，喬某發(fā)生過敏反應(yīng)，雖經(jīng)醫(yī)院全力搶救，但醫(yī)治無效死亡。醫(yī)院出具的死亡證明是：遲發(fā)性青霉素過敏。被保險人的受益人持醫(yī)院證明及保險合同向保險人提出索賠申請。問：保險公司是否應(yīng)給付保險金？案例分析：5-4新婚夫妻賀某與張某參加旅行團去九寨溝旅游，途中他們所乘坐的旅游大巴車與一輛相向而行的大貨車嚴(yán)重碰撞，夫妻倆雙雙受了重傷被送往醫(yī)院急救。張小姐因顱腦受到重度損傷且失血過多，搶救無效，于l小時后身亡。賀先生在車禍中喪失了左肢，在急救中因急性心肌梗塞，于第2天死亡。在此之前，他倆購買了人身意外傷害保險，每人的保險金額均為人民幣10萬元。保險公司接到報案后立即著手調(diào)查，了解到張小姐一向身體健康，

16、而賀先生婚前就有多年心臟病史。最后，根據(jù)人身意外傷害保險條款及人身意外傷害保險傷殘給付標(biāo)準(zhǔn)，保險公司給付張小姐死亡保險金人民幣10萬元；給付賀先生意外傷殘保險金人民幣5萬元。死者家屬紛紛不解：張和賀兩人同時購買了同一保險公司的同一種保險，都在同一次車禍中喪生，而保險公司為何要作出不同金額的給付?第三節(jié) 意外傷害保險的保險金給付一、死亡保險金的給付1、死亡保險責(zé)任的構(gòu)成生理死亡：如果被保險人在保險期限內(nèi)遭受意外傷害，在責(zé)任期限內(nèi)生理死亡，并且保險期限內(nèi)的意外傷害是導(dǎo)致被保險人死亡的直接原因或近因，構(gòu)成意外傷害保險責(zé)任，保險人應(yīng)該給付保險金。宣告死亡：保險人給付保險金，但是如果被保險人以后生還，受

17、領(lǐng)的保險金應(yīng)退還保險人。2、死亡保險金的給付方式二、殘疾保險金的給付1、殘疾及殘疾程度的評定標(biāo)準(zhǔn)（1）殘疾是指人的身體組織或部分器官喪失正常的活動機能，永久性的、不可挽回的缺失某種正常的生理活動能力的一種狀態(tài)。（2）包括兩種情況： 一是人體組織的永久性殘缺 二是指人體器官正常機能的永久性喪失2、殘疾程度的評定（1）殘疾程度的評定時機組織器官缺損等明顯無法復(fù)原的，即可開始評定。臨床癥狀穩(wěn)定超過180天還未穩(wěn)定的，推定殘疾等級（2）殘疾程度的分項評定原則同一器官或系統(tǒng)發(fā)生多處損傷，或者一個以上器官同時受到損傷時，先對單項殘疾程度進行鑒定，保險人給付各項保險金之和，但保險金給付總額不超過約定金額的1

18、00%。不同殘疾項目屬于同一器官，只給付較高一項的殘疾保險金。（3）殘疾程度的類推表中未規(guī)定的殘疾，可以參照最相似的項目評定殘疾等級，給付殘疾保險金。（4）高等級殘疾覆蓋低等級殘疾3、殘疾保險金的給付殘疾保險金=保險金額殘疾程度對應(yīng)的給付比例注意：（1）一次傷害，多次致殘。同一器官部位，給付較高級別的保險金不同部位殘疾，按給付比例將各處殘疾給付百分比累加未超過100%的，殘疾保險金=約定保險金額累計給付百分比超過100%的，殘疾保險金=保險合同約定的保險金額例1：甲在保險期限內(nèi)發(fā)生車禍，造成甲左腿截肢，左手功能喪失，甲投保了意外傷害保險，保險責(zé)任只包括傷殘給付和死亡給付，保額10000元，問：保險公司應(yīng)該如何給付？（