1、人工全髖關節置換術后感染的對策第1頁，共47頁，2022年，5月20日，10點51分，星期日人工全髖關節置換術后感染率的下降6.8%1964年-1%(0.92%)1，手術時間的縮短2，手術技巧的改善3，假體質量的提高4，圍手術期的處理5，手術環境的改進6，預防抗生素使用第2頁，共47頁，2022年，5月20日，10點51分，星期日THA后感染人數上升的趨勢關節置換病人的絕對數量增加人工全髖關節翻修病人的增加(翻修術感染率高)THA技術的推廣，部分醫院存在操作不規范耐藥菌種的增多第3頁，共47頁，2022年，5月20日，10點51分，星期日THA后關節感染的危害性假體失敗率高，多需進行再次手術治

2、療病人住院日延長，費用增加，增加痛苦關節功能下降，嚴重可致殘第4頁，共47頁，2022年，5月20日，10點51分，星期日感染微生物類型細菌性 革蘭氏陽性菌 為主 staphylococcus aureus 60%-80%真菌性 少見，常發生于免疫力降低的患者(接受化療或AIDS患者)病毒性 一般預后較好，通常不需外科治療第5頁，共47頁，2022年，5月20日，10點51分，星期日感染發生的高危人群及易患因素全身因素： 存在全身感染狀態、類風濕性關節炎、糖尿病、營養不良、低免疫球蛋白血癥、癌癥、化療、既往有結核病史或肺部感染病史、長期口服激素等局部因素：髖部創傷病史、髖部手術病史、局部血腫等

3、其它：手術時間2小時、術前住院時間長、輸血量增加、術后引流不徹底等第6頁，共47頁，2022年，5月20日，10點51分，星期日不同情況下感染發生率骨性關節炎 0.3%類風濕性關節炎 1.2%泌尿系感染 6.2%皮膚病 5.5%糖尿病 5.6% Wroblewski 1984年第7頁，共47頁，2022年，5月20日，10點51分，星期日感染途徑切口植入物(表皮葡萄球菌易于粘附)血液 (全身感染易患因素，如尿路感染，肺部感染，感冒，抵抗力下降，拔牙等)第8頁，共47頁，2022年，5月20日，10點51分，星期日感染存在的原因高危易患人群手術中污染70%無菌操作不嚴格，30%空氣血源性感染皮膚

4、、肺、泌尿生殖道人工假體因素骨水泥的運用第9頁，共47頁，2022年，5月20日，10點51分，星期日感染發生的環節病原菌的存在（reduction of bacterial contamination)細菌生存的環境 (optimize the wound environment)機體抵抗力的下降 (augmenting the host response)第10頁，共47頁，2022年，5月20日，10點51分，星期日THA后感染的預防預防為主，圍手術期處理重要術前全面嚴格檢查預防性抗生素使用嚴格無菌技術縮短手術時間，減少出血術后徹底引流，加壓包扎，減少血腫形成術后體溫、血常規、血沉、C反

5、應蛋白監測術中對可疑組織培養、切片，術后對引流物培養對易患人群高度注視第11頁，共47頁，2022年，5月20日，10點51分，星期日 診 斷 標 準存在與關節相通的傷口或竇道關節疼痛伴全身感染表現，關節腔穿刺液為膿性以下檢查中至少三項結果陽性：血沉、C反應蛋白、關節腔穿刺、術中冰凍切片檢查、假體周圍或假體表面組織的細菌培養趙建寧等，醫學研究生學報 2002 15(3)第12頁，共47頁，2022年，5月20日，10點51分，星期日診斷標準高危易患人群應高度懷疑術后有無感染實驗室檢查（血常規、ESR、CRP）關節穿刺液、引流液培養影像學檢查術中對多處進行組織培養、冰凍切片檢查全面綜合分析Gar

6、vin et al.JBJS 77A,1995 Younger et al.JBJS 80A,1998第13頁，共47頁，2022年，5月20日，10點51分，星期日白細胞分類及計數對診斷假體感染敏感性20%，特異性96%急性感染期升高，并會出現幼稚性中粒隱性感染常常并不升高有時存在白細胞分類及計數下降的現象抗生素應用的影響第14頁，共47頁，2022年，5月20日，10點51分，星期日ESR、CRP的檢測ESR反應血漿中免疫球蛋白和纖維蛋白原水平CRP由肝臟生成，一種急性期反應蛋白半衰期為24CRP更敏感有效及時，炎癥吸收后，下降快。ESR下降慢，均為非特異性標志ESR升高應排除影響因素（紅

7、細胞形態、血漿濃度、血流狀況等）動態觀察可反應治療的階段性及對治療效果的評價聯合血常規檢查可明顯提高對感染的診斷率陽性標準ESR30CRP10第15頁，共47頁，2022年，5月20日，10點51分，星期日ESR的監測ESR升高對診斷感染有較高可靠性超過85%的感染性關節ESR升高，平均為80Lachiewicz et al (JBJS 1996)sensitivity 61-88% specificity 96100 %正常關節置換術后，ESR在術后6天內可達到64 mm ，并不代表發生感染第16頁，共47頁，2022年，5月20日，10點51分，星期日影像學檢查假體周圍透亮區出現2，假體移

8、位下沉有反應性新骨生成，或骨膜反應骨質疏松表現蟲蝕樣骨溶解感染早期X線常無特異性表現當有竇道存在時，可造影檢查必要時CT或MRI可幫助診斷，如對周圍組織的水腫或炎性侵犯范圍，死腔大小，有無關節腔液體及竇道第17頁，共47頁，2022年，5月20日，10點51分，星期日關節穿刺液或引流液培養有較高的診斷意義熒光顯微鏡觀察穿刺液可提高診斷率抗生素的使用會影響結果，假陰性術中運用長針頭對關節液穿刺排除標本污染情況可對標本進行細菌染色方法來提高敏感性PCR技術可以檢測到極微量的細菌DNA第18頁，共47頁，2022年，5月20日，10點51分，星期日放射性核素檢查可早期診斷有較高的敏感率89%100%

9、可鑒定感染性松動或無菌性松動炎癥區白細胞攝取放射性核素的特性區分局部反應性充血，如手術，創傷，對假體的反應不同核素掃描有不同的特性第19頁，共47頁，2022年，5月20日，10點51分，星期日術中觀察及判斷有無膿液，壞死組織深筋膜的完整性關節液的觀察周圍軟組織狀況肉芽組織及滑膜組織的病理檢查術中取材的培養或組織學檢查可做為金標準第20頁，共47頁，2022年，5月20日，10點51分，星期日Haninec P et al. Acta Chir Plast,2001,43(3)第21頁，共47頁，2022年，5月20日，10點51分，星期日低毒力關節感染較多見，可能會出現ESR、CRP升高，同

10、位素掃描局部濃聚，但少有急性感染癥狀或WBC升高，細菌培養多為陰性。可應用抗生素治療或一期置換翻修手術呂厚山等認為：術后關節出現腫脹、疼痛、ESR、CRP升高即可診斷深部感染。國內假體松動的原因多為低毒力感染的存在。第22頁，共47頁，2022年，5月20日，10點51分，星期日既往結核病史與術后感染的關系結核病史是感染的一種誘因Johnson 報告2例（138例有結核病史中）復發，均為兒童時未得到及時正確治療術前應詳細問病史多數學者建議對有結核病史的患者，術前口服抗結核藥物治療，術中應用抗生素骨水泥固定第23頁，共47頁，2022年，5月20日，10點51分，星期日THA術后感染的分型型為無

11、癥狀型，患者僅在行翻修手術后的術中組織培養中發現有細菌生長，且至少在兩份標本中培養出相同細菌 型為早期術后感染，發生于術后一個月內 型為遲發型慢性感染 ，手術1個月后型為急性血源性感染 ，原先功能已正常的髖關節突然出現感染 Segawa JBJS ,1999,81(10)第24頁，共47頁，2022年，5月20日，10點51分，星期日THA術后感染的分型Stage I infections, which occur in the acute postoperative period, includeclassic fulminant wound infection, infected deep

12、 hematoma, and superficial infection that subsequently extends to adeep infection. Stage II infections are deep delayed infections, which are indolent and become manifest from 6 to 24months after surgery. Stage III, or late infections, occur 2 years or longer after surgery in a previously asymptomat

13、ic hip. Late infections are presumed to be matogenous. Fitzgerald 1975第25頁，共47頁，2022年，5月20日，10點51分，星期日淺層感染與深層感染的鑒別關節腫脹程度，關節活動度及主動、被動活動時疼痛情況術中深筋膜完整性的判斷竇道造影有無和關節腔相通當出現特征性X線表現時可鑒別第26頁，共47頁，2022年，5月20日，10點51分，星期日感染性松動與無菌性松動的鑒別關系到治療及預后病史：易患因素，近期感染病史，發生假體松動時間短癥狀：休息或肢體負重時均疼痛，持續性，急性期局部可有紅腫熱痛表現，或膿腫竇道形成X線：有反應

14、性新骨生成或骨膜反應，骨溶解多發性，多處，扇貝形結合各項檢查結果第27頁，共47頁，2022年，5月20日，10點51分，星期日THA后感染與假體松動的關系細菌存在多糖類生物膜的形成包裹假體影響假體骨界面固定松動率高細菌存在炎性介質的產生吞噬細胞激活存在于界面組織中骨溶解發生假體松動的發生細菌存在肉芽組織形成存在于界面組織中分泌促骨吸收的介導物質感染存在關節疼痛肌肉萎縮、假體周圍骨質疏松間接導至假體松動第28頁，共47頁，2022年，5月20日，10點51分，星期日治療目的與治療原則治療目的：去除感染灶盡量恢復關節功能治療原則：清創抗感染治療關節修復重建一期或二期翻修術第29頁，共47頁，20

15、22年，5月20日，10點51分，星期日THA術后感染治療的對策及時明確診斷清創，有效合理的抗生素應用充分沖洗及充分引流選擇正確的手術方案抗生素骨水泥的應用術后牽引、制動、靜態患肢功能煅煉第30頁，共47頁，2022年，5月20日，10點51分，星期日根據感染分型確定治療方案PIOC(positive intraoperative culture) 46周抗生素應用EPOI(early postoperative infection)盡可能保留假體，抗感染治療LCI(late chronic infection)需要取出假體，一期或二期翻修AHI(acute hematogenous infe

16、ction)盡可能保留假體，原發灶治療，抗感染治療第31頁，共47頁，2022年，5月20日，10點51分，星期日治療手段選擇抗生素治療僅用抗生素治療適應征很少，成功率僅1/3適用于低毒力感染口服抗生素敏感抗生素長期應用無毒副作用假體固定可靠Garvin et al. JBJS 77A,1995第32頁，共47頁，2022年，5月20日，10點51分，星期日治療手段選擇清創，保留假體：適用于型、 型感染，成功率分別為5070%，50%，對于型，要控制感染在48小時內。 型不可以采用此方法取出假體，關節曠置（resection arthroplasty)：一種晢時治療手段，適用于 、 型，治療效

17、果肯定假體翻修手術：包括一期二期翻修Masterson . Clin Orthop 2000 Hanssen Instr Course Lect ,1998 第33頁，共47頁，2022年，5月20日，10點51分，星期日抗生素骨水泥的應用1970年，Buchholz等用慶大霉素聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate,PMMA)固定人工關節，抗生素緩釋，降低感染率目前，MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌，methicillin resistant staphylococcus epidermidis)的增多，需尋求新的抗生素類型對VCM（Vancomycin/Vanco

18、cin,萬古毒素）耐藥的菌種極少，其在局部應用濃度高，對骨水泥影響小，在聚合反應中性能穩定，抗菌譜廣且有效，長期應用后應監測肝腎功能。臨床應用治療效果佳從病原學考慮，建議術中均使用抗生素型骨水泥（primary or revision)第34頁，共47頁，2022年，5月20日，10點51分，星期日局部抗生素緩釋系統可應用于Resection arthroplasty或抗生素骨水泥固定時局部應有較高濃度，對全身及局部影響小，性能穩定目前，首選VCM（糖肽類），抑制細菌細胞壁蛋白合成，抑制細菌粘附于界面組織內，局部殺傷力強可選用beads,spaces, PROSTALACPROSTALAC(p

19、rosthesis of antibiotic loaded acrylic cement) 可保留部分關節功能，防止肢體短縮第35頁，共47頁，2022年，5月20日，10點51分，星期日第36頁，共47頁，2022年，5月20日，10點51分，星期日第37頁，共47頁，2022年，5月20日，10點51分，星期日第38頁，共47頁，2022年，5月20日，10點51分，星期日第39頁，共47頁，2022年，5月20日，10點51分，星期日抗生素應用原則針對性（選用藥敏陽性抗生素）全面性（對培養陽性者，應考慮到其它菌種感染的可能）合理性（應用應足量，時間足夠長）可以針對不同菌種聯合用藥在進行清創手術前，可以停用抗生素，以利于培養陽性第40頁，共47頁，2022年，5月20日，10點51分，星期日人工全髖關節翻修術治療由于種種對策的及時有效，人工全髖關節翻修術治療關節置換術后感染可以獲得滿意結果,挽救了關節功能一期二期選擇各有利弊：一期翻修可以縮短住院日，減少費用，利于病人早日康復，但復發再感染率高，無法進行非骨水泥固定。二期手術可以針對清創術中所做培養針對性用藥，可以有充分時間對全身情況進行改善，可以利用抗生素局部緩釋系統，再次固定可選用非骨水泥固定。因此應針對病情及術中具體清創情況進行選擇第41頁，共47頁，2022年，5月20日，1