1、創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日乳腺癌分子分型及治療選擇之邯鄲勺丸創(chuàng)作創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日傳統(tǒng)的腫瘤解剖病理分期（如TN帆期，包括腫瘤年夜小、淋湊 趣轉(zhuǎn)移數(shù)目、遠處轉(zhuǎn)移情況）對預(yù)測腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移價值不成低估， 是臨床上較成熟的風(fēng)險評估指標(biāo).但由于乳腺癌是一種異質(zhì)性 腫瘤,其在組織形態(tài)、免疫表型、生物學(xué)行為及治療反應(yīng)上存在著極年 夜的不同，傳統(tǒng)病理TNM分期相同的患者對臨床治療的反應(yīng)及預(yù) 后可能會有很年夜分歧.近年來，基于DNA散陣列技術(shù)和多基因 RT-PCRt量檢測的方法對 乳腺癌進行的分子分型來預(yù)測 乳腺癌的 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險及其對治療的反應(yīng) ，目前常將基因芯片技術(shù)的分子 亞型和免疫組織

2、化學(xué)結(jié)合起來，臨床上通常應(yīng)用 ER PR HER-2 及Ki-67可將乳腺癌劃分為4類分子亞型（見附表）.由于分歧 分子亞型乳腺癌的臨床治療反應(yīng)和生存截然分歧，研究乳腺癌分 子標(biāo)識表記標(biāo)幟及分子分型對指導(dǎo)臨床治療與判斷預(yù)后有重要意 義.比如臨床上比力棘手處置的“三陰乳腺癌（指ER PR及HER-2均陰性；Triple-negative breast cancer ）的乳腺癌，相 當(dāng)于分子分型的Basal-like 型分子表達（特征為基底上皮分子標(biāo) 識表記標(biāo)幟物高表達（CK5/6或17, EGFR）以及ER或ER相關(guān)基 因及HER-2或HER-2相關(guān)基因低表達），約占全部 乳腺癌的 10% 15

3、%.三陰乳腺癌5年生存率不到15%,臨床上往往作為一種 預(yù)后差的乳腺癌類型代表.三陰乳腺癌多見于絕經(jīng)前年輕患者，內(nèi)創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日臟轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移幾率較高，病理組織學(xué)分級較差，多為3級，細(xì) 胞增殖比例較高，且多伴p53突變，p53、EGFRg達多為陽性， 基秘聞胞標(biāo)識表記標(biāo)幟物 CK5/6、CK17也多為陽性.三陰乳腺癌預(yù) 后與腫瘤年夜小和淋湊趣狀況關(guān)系不年夜 ，復(fù)發(fā)迅速，1-3年是 復(fù)發(fā)高峰，5年內(nèi)是死亡高峰，腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，迅速呈現(xiàn)遠處 轉(zhuǎn)移而招致死亡.“三陰乳腺癌”內(nèi)分泌治療和曲妥珠單抗（Herceptin ）靶向治療無效，治療上依靠化療為主，化

4、療敏感性差并容易發(fā)生耐藥.表：乳腺癌分子亞型的界說和治療推薦（2011年St.Gallen 共識）分子亞型界說治療類型注釋Luminal （管腔或激素受體陽性）A ER和（或）PR陽性純真內(nèi)分泌治療型HER-2陰性Ki-67低表達于14%（小Luminal（管腔或激素受體陽性）B Luminal B （HER-2內(nèi)分泌治療 型八陰性）：上土細(xì)胞毒性治療ER和（或）PR陽性HER-2陰性Ki-67高表達（年夜于即是14%Luminal B (HER-2Ki-67染色的質(zhì)量 控制非常重要. 這一亞型幾乎不需 要化療，但要結(jié)合 臨床淋湊趣狀況及 其他危險因素綜合 而定.多基因序列分析顯 示，高增殖基

5、因可 預(yù)測患者預(yù)后較差 如果不能進行可靠 的Ki-67評估，可 以考慮一些替代性 的月中瘤增殖平谷指 標(biāo)，如分級.這些替代指標(biāo)也可 用語區(qū)分luminal A 型和 luminal B（HER-2陰性）型, 而對后者是否選用 化療及具體化療方 案的選擇可能取決創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日Erb-B2 (HER-2)過表達型Basal-like (樣)型陽性）：細(xì)胞毒性治療ER和（或）PR陽性+抗HER-2治療HER-2過表達或增殖+內(nèi)分泌治療Ki-67任何水平HER-2陽性（非 luminal ）ER和PR缺失HER-2過表達或增殖基底三陰性（導(dǎo)管）細(xì)胞毒性治療

6、+抗HER-2治療細(xì)胞毒性治療于內(nèi)分泌受體水平 表達、危險度及患 者志愿.對luminal B （HER-2陽性）型 的治療，目前并沒 有證據(jù)標(biāo)明可以去 除細(xì)胞毒性治療.對非常低危（如 pT1a和淋湊趣陰 性）患者可能考慮 不加用全身輔助治 療.ER和PR缺失HER-2陰性“三陰性”患者和“基底樣”患者有 近80%勺重合，但 前者還包括一些特 殊組織學(xué)類型，如 低危（典范）髓樣 癌及腺樣囊性癌. 基底角卵白染色有 助于判定真正的“基底樣”月中瘤.危險品級及內(nèi)容低危患者：淋湊趣陰性且符合以下標(biāo)準(zhǔn):1,腫瘤直徑小于即是2cm.2,腫瘤組織學(xué)分級I級.3,無脈管瘤栓.4, HER-2 無表達或擴增.

7、5,患者年齡年夜于 35歲中危患者：一，淋湊趣陰性且符合以下標(biāo)準(zhǔn)：1,腫瘤直徑年夜于2cm.2,腫瘤組織學(xué)分級H ,m級.3,脈管瘤栓.4, HER-2 表達或 擴增.5,患者年齡小于35歲.二，腋淋湊趣陽性（1-3個淋湊趣轉(zhuǎn)移）且 HER-2無表達或擴增.高危患者：1,腋淋湊趣陽性（1-3個淋湊趣轉(zhuǎn)移）且 HER-2表達或擴增.創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日2,腋淋湊趣陽性（A 4個淋湊趣轉(zhuǎn)移）乳腺癌的分子分型與乳腺癌的疾病轉(zhuǎn)歸，患者的預(yù)后和治療反應(yīng)密切相關(guān).分歧亞型的乳腺癌在總生存期和無復(fù)發(fā)生存期上存在顯 著不同，其中LuminalA型的預(yù)后較好，而基地樣乳腺

8、癌預(yù)后較差 三陰性乳腺癌患者的總生存期劣于非三陰性乳腺癌的患者，三陰性乳腺癌患者無論淋湊趣狀態(tài)如何，均更易呈現(xiàn)早期復(fù)發(fā).三陰性 乳腺癌患者復(fù)發(fā)高峰呈現(xiàn)于最初3年，而且盡管三陰性乳腺癌患者有更多患者接受了化療，無論是入組到隨訪階段，還是隨訪的最初5年內(nèi)其遠處轉(zhuǎn)移、死亡、乳腺癌特異死亡風(fēng)險都顯著高于 非三陰性乳腺癌的患者，但在5年后不同不明顯.基地樣乳腺癌（三陰性居多）相對其他亞型，對含意環(huán)類的 AC方案的近期療效 較好.分子分型對輔助治療的影響最新公布的St Gallen共識將輔助化療的適應(yīng)癥界說為：高 Ki67 指數(shù)、三陰性乳腺癌、激素受體陰性、Her-2陽性、組織學(xué)分級為3級.各分子分型應(yīng)采

9、用分歧的療輔助治戰(zhàn)略.通常，Luminal A型乳腺癌應(yīng)采用輔助內(nèi)分泌治療，而不宜積極化療；LuminalB型 中Her-2陰性，Ki67指數(shù)高者選用輔助內(nèi)分泌治療士細(xì)胞毒性治 療，而Her-2陽性（不論Ki67指數(shù)如何）患者選用細(xì)胞毒治療 + 內(nèi)分泌治療+抗Her-2治療；Her-2陽性者采納細(xì)胞毒治療+抗 Her-2治療；基地樣乳腺癌采納細(xì)胞毒治療.對三陰性乳腺癌患者可考慮劑量密集型化療，化療方案應(yīng)包括含意環(huán)類和紫杉類藥物創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日已成共識，環(huán)磷酰胺也被公認(rèn)有效，目前不支持推薦使用鉗類藥 物和抗血管生成藥物.輔助化療方案的選擇既往的研究其實

10、不是根據(jù)分子分型設(shè)計的 ，因而難以根據(jù)分子分 型進行個體化選擇化療方案，這有待進一步研究.NCCN指南推薦， 高危患者可選擇 ACX 47TX 4 （具體：ADM60mg/m2d1, CTX600mg/ m2d1,21天1個周期，共4個周期；序貫 TXT100mg/m2d1,21天 1個周期，共4個周期.），F(xiàn)ECX3-TX3 （具體：5- Fu500mg/m2d1, EPI100mg/m2d1, CTX500mg/m2d1,21 天 1 個周期， 共3個周期；序貫 TXT100mg/m2d1, 21天1個周期，共3個周 期 ） TAC x 6（ 具 體：TXT75mg/m2d1,ADM50m

11、g/m2d1,CTX500mg/m2d1,2天為 1 個周期， 共6個周期，所有周期均需G-CSF支持.），密集化療AC- P（2W）（具體:ADM60mg/m2d1,CTX600mg/m2d1,14天為 1 個周期，共 4個周期；序貫 TAX175mg/m2d1,14天為1個周期，共4個周期， 需G-CSF支持.）等方案；中危患者可以選擇CAFX 6、CEFX 6、TCX 4等方案；低危患者可以應(yīng)用CMF 6、ACX 4-6、ECX 4-6,或根據(jù)患者的具體情況不使用化療，純真使用內(nèi)分泌治療等.總之，乳腺癌的基因分子分型與乳腺癌的臨床病理特征、疾病的 轉(zhuǎn)歸、患者預(yù)后和治療反應(yīng)密切相關(guān).但目前臨床上免疫組化檢測沒有統(tǒng)一的檢測和評估規(guī)范，很難確切地進行分子分型.且既往的 臨床研究年夜多不是根據(jù)分子分型設(shè)計的 ，相關(guān)的研究需要進一 創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日步探