1、創作時間：二零二一年六月三十日淺談傷寒論的六經辨證之老陽三干創作創作時間：二零二一年六月三十日摘要：傷寒論的六經辨證是辨病、辨證、辨癥論治相結合 的有機體系，辨病論治體現治療的全局性，辨證論治體現治療的階 段性，辨癥論治體現治療的即時性.太陽病的實質為邪襲太陽，經氣 晦氣，營衛失和，正氣分奮起抗邪，正邪交爭于表；陽明病病位在中 焦的胃腸，性質屬實，其有寒、熱兩年夜類；少陽病屬于熱證、實 證的范疇，反映了邪犯少陽，樞機晦氣，膽火上炎，灼傷津液的實質， 相對太陽病而言，其病位再里，熱邪初化，但未至陽明病燥熱水平； 太陰病的性質，盡管其多屬脾陽缺乏證，但亦有脾陰缺乏證；少陰 病的提綱，是寒化、熱化的

2、共同提綱，其脈象應為“脈微、細”，從 中斷句，脈微而見單欲寐，則是寒化證的早期暗示，脈細而見但欲寐 則是熱化證；厥陰病為兩陰交盡 ，具有陰盡陽生、極而復返的特點關鍵詞：傷寒論；六經辨證；結業論文；實習期間我把傷寒論細讀了一遍 ，現將自己讀傷寒論 的體會，簡述如下：傷寒論的六經辨證是辨病、辨脈、辨證、論治一線貫通的有機體系關于傷寒論的六經實質，歷代醫家爭議較多，提出了許多觀 點，計有經絡說、六經分證說、氣化說、經界劃域轄病說、陰陽 說、六經形層說、階段說、三焦說、證候群說、正邪消長說、八 綱說、時空說、六病分證說、用控制論模糊識別概念分析六經說創作時間：二零二一年六月三十日創作時間：二零二一年六

3、月三十日等等，可謂見仁見智，盡管觀點紛歧，但都認為其屬于一個完整的辨 證論治體系，對臨床具有重要的使用價值.傷寒論中早已建立了相關標準 ，構筑了祖國醫學辨病、辨證、辨癥論治相結合的臨床體系，直至今日仍有效地指導著臨床實 踐.如傷寒論的主要辨治體系，即今日所謂的“六經辨證”，實 則即是辨病、辨證、辨癥論治相結合的有機體系，此從各篇名稱即可昭示.除少數理論論述及具體把持方法論述者采納“辨脈法”、“評脈法”、“傷寒例”等外，凡涉及治療者，多采納“辨xx病脈 證并治”名之，其包括了辨病、辨脈、辨證、論治 4個方面內容， 其有關診斷的辨病、辨脈、辨證3個方面，辨病、辨證自不待言，而辨脈之“脈”，實即指“

4、癥”而言，泛指疾病過程中患者所暗示 的單個癥狀或體征，初步建立“病”、“證”、“癥”的診斷標準 在具體標準的制定上，首先將疾病分為六年夜種類，即太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰，各立提綱一條：“太陽之為病，脈 浮，頭項強痛而惡寒” 21、“陽明之為病，胃家實也” 199、“少陽之 為病，口苦，咽干，目眩也”如、“太陰之為病，腹滿而吐，食不下， 自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結硬” 292、“少陰之為病，脈 微、細，但欲寐也“ 33、“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱， 饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止” 344.其所立六經提綱條文，即 是“病”的診斷標準，在辨治過程中起到提綱摯領的作

5、用.在病的 診斷標準下，又細分出諸多“證”的診斷標準 ，如太陽病中，又分為 中風、傷寒和溫病之證，分別制訂了各自的診斷標準.中風證：創作時間：二零二一年六月三十日創作時間：二零二一年六月三十日“太陽病,發熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風.” 22傷寒證：“太陽 病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷 寒.” 23溫病：“太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病.” 24再根據 具體病因、病位、病性、病勢及體質等分歧，又分列了桂枝湯證、麻黃湯證、桂枝加附子湯證、桂枝加葛根湯證、年夜青龍湯證、 小青龍湯證、麻杏石甘湯證等，制訂了各自相應的診斷標準.不難 看出，這些病或證的診斷標準

6、，多是由“癥”組成的.“癥”的辨析， 為準確辨病、辨證提供了基礎.一般而言，辨癥多隱含在辨病與辨 證之中，但在某些特殊情況下，尤其是在病情緊急時,某一癥便上升 到了主要方面，成為整個診斷和治療的靶點，起到了舉足輕重的作 用.如“傷寒六七日，目不了了，睛和睦，無內外證，年夜便難，身微 熱者，此為實也，急下之，宜年夜承氣湯” 224 “陽明病，發熱汗多者， 急下之，宜年夜承氣湯” 224 “發熱不解，腹痛者，急下之，宜年夜承 氣湯” 224 “少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯” 306、“傷寒，醫下之, 續得下利清谷不止，身體疼痛者，急當救里；后身疼痛，請便自調者， 急當救表，救里宜四逆湯，救表宜

7、桂枝湯” 83、“傷寒，脈結代，心動 悸，炙甘草湯主之” 123等，其“目中不了了，睛和睦”、“發熱汗 多”、“腹滿痛”及“脈沉”、“下利清谷不止”、“脈結代” 等“癥”，以及以小便利與晦氣辨蓄水蓄血、多與少辨燥屎成與不 成、清與不清（白）辨表與里及寒與熱等等，構成了辨癥的診斷標準,其辨證與辨癥的諸多標準，均為網目.綱領與網目的有機結合，創作時間：二零二一年六月三十日創作時間：二零二一年六月三十日形成了疾病的診斷和治療的有機整體 .這些經典標準若能掌握、領 會、貫通，臨床當思過半矣，我們應繼承發揚.傷寒論六經辨證結構簡析太陽病：第1條：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒.” 21此為太陽病的提

8、綱，亦即診斷標準.太陽為六經藩籬，統攝營 衛，主一身之表，功能固護于外，故外邪侵襲人體，太陽首當其沖.邪 湊太陽，正氣奮起抗邪，正邪相爭于表，即為太陽病.脈浮，為外邪侵 襲，正氣奮起抗邪，趨向于表的征象.值得注意的是，其一反映邪正 相爭于表，再則反映正氣不虛，尤其后者，更為重要.若為外感病，其 脈不浮反沉，則提示正氣已虛，其實不是純真的太陽病，不能純真汗 法.頭項強痛，由于太陽經脈上額交巔還出別下項 ，太陽受邪，經氣 運行受阻，故見頭項強痛.惡寒，為太陽病的必見癥，外邪束表，衛外 被遏，不能正常發揮“溫分肉”的功能，故見惡寒.惡寒為貫穿太陽 病始終的一個癥狀，前人有“有一分惡寒，即有一分表證”

9、之說，雖 非絕對，但道出了惡寒在太陽病中的重要位置 .發熱為太陽病中衛氣抗邪的反映，常與惡寒并見，但因有時在發 病之初，衛陽被遏，尚為伸展，可見暫時不發熱，只有惡寒，故傷寒 論未將發熱列為太陽病的基本暗示 .如若衛氣伸展，正邪相爭，則 可見發熱.發熱與惡寒并見，是太陽病的證候特征之一，也是太陽病 與其它經病的主要區別點.脈浮，頭項強痛而惡寒，諸證反映了邪襲太陽，經氣晦氣，營衛失 和，正氣奮起抗邪，正邪相爭于表的太陽病實質，為太陽病的主要脈創作時間：二零二一年六月三十日創作時間：二零二一年六月三十日證，故立為太陽病的提綱.臨證時,凡見上述脈證，皆當依太陽病治 之.由于太陽病一般病位在表，治當發汗

10、以逐邪.但因表病有風寒、 風熱之異，發汗之法包括辛溫、辛涼、辛潤等等 ，辨至太陽病，雖有 年夜的治則，但不能具體出方用藥，仍需與辨證相結合，故傷寒 論中又在太陽病內分別列出了中風、傷寒、溫病之辨等.而且根據分歧情況，又分列了桂枝湯證、麻黃湯證、桂枝加附子湯證、桂 枝加葛根湯證、年夜青龍湯證、小青龍湯證、桂琳各半湯證等等，使論治具體落到了實處.陽明病：第180條：“陽明之為病，胃家實也” 199對此，文 中解釋日：“陽明病，即里陽證，熱結與里而胃家實”，直指其為“熱結于里”.這也難怪，即使今日之各版教材也多持此說 ，認為陽 明病即是熱證、實證.其實，這是一種誤解.胃家，指胃腸，此無疑義, 關鍵是

11、“實”之所指，即素問通評虛實論中所說“邪氣盛則 實”，指的是邪氣盛的實.“胃家實”即指胃腸的邪氣盛實，它包括 了陽明胃腸的燥熱實證，也同樣包括了陽明胃腸的寒實證 .陽明胃 腸邪氣盛的實證，分為熱與寒兩年夜類.否則，若純真強調實熱證， 其190條“陽明病，若能食，名中風；不能食，名中寒.” 240191條“陽明病，若中寒者，不能食，小便晦氣，手足戢然汗出，此欲作谷痼, 必年夜便初硬后潰.所以然者，以胃中虛冷，水谷不別故也.”由陽 明病之中寒證將無法可解.也正是陽明病有寒熱兩年夜類，在臨床 暗示上差少共性，才在提綱中以病機代之，這在六經病提綱中是絕創作時間：二零二一年六月三十日創作時間：二零二一年

12、六月三十日無僅有的.由上可知，陽明病病位屬里無疑，但其是在中焦的腸胃， 性質屬實，以此與太陰病相區別.同樣事理，辨陽明病，雖然明確了其病機共性為胃腸邪氣盛的實 證，治當祛邪.但因其有寒熱兩年夜類，且在每一類中，又有分歧特 點，仍然無法用藥，故仍需進一步辨證.寒者宜熱，故有243條“食 谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之.” 241熱者宜寒，但陽明熱證，又有 有形無形、在氣在血的分歧，故有治無形邪熱的上宣、中清、下奪 之桅子豉湯證、白虎湯證、豬苓湯證.治有形熱結之三承氣湯證、麻子仁丸證等，治陽明蓄血的抵抗湯證等.少陽病：263條：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也” 261邪 犯少陽，樞機晦氣，膽火上

13、炎，則見口苦；灼傷津液，則見咽干.足少 陽之脈起于目內眥，且肝膽互為內外，肝開竅于目，膽熱內郁，火熱 循經上擾，必頭目昏眩.就其性質而言，少陽病仍屬于熱證、實證的 范疇，反映了邪犯少陽，樞機晦氣，膽火上炎，灼傷津液的實質，相對 太陽病而言，其病位在里，熱邪初化，但未至陽明病燥熱水平，故其 治療，既不成純真發汗，又不成重劑清下，更不能補之，只宜和解.由 于其進一步發展，既可化熱而入陽明，又可正氣不支而入三陰，故在 傷寒論中只出了一張小柴胡湯方，余皆據其趨勢分歧而有兼表之柴胡桂枝湯證，兼陽明之年夜柴胡湯證、柴胡加芒硝湯證，兼太陰之柴胡桂枝干姜湯證等.以上三陽病，盡管病位紛歧，但都屬實證的范疇，故以

14、“陽”名之.創作時間：二零二一年六月三十日創作時間：二零二一年六月三十日太陰病：273條：“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利 益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結硬” 292.關于太陰病的性質，歷代 爭議無多，多屬局限性中焦脾虛寒濕證，病變部位局限于脾，故證候 較少陰、厥陰輕淺，較易治愈.關于其治療，傷寒論中277條： “自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩.” 292 本條對太陰病證的性質、特點及治療方法作了說明.“自利不渴”為其特點，一則說明本病非熱證；二則標明其與少陰下利同屬里證，但輕重自是分歧.因其病變局限于中焦的脾，尚未涉及下焦，下焦陽 氣氣化基本正常，津液仍可上布，

15、以此與“五六日自利而渴者，屬少 陰也，虛故引水自救.” 304年夜不相同，少陰陽隨利脫，下焦陽氣已 虛，津不上布，故見口渴.可見，虛寒下利，渴與不渴，作為一把尺子， 則暗示著病情的輕重.“以其臟有寒故也”指明了太陰病的主要病 機在于中焦脾虛寒濕，治“當溫之”，即溫中散寒，健脾除濕.方“宜服四逆輩”，即含有附子干姜一類的方劑.為何不出具體方 藥？因太陰病的脾虛寒濕證，其濕邪內阻，變動多端，即可呈現嘔 吐、又可呈現下利，更可浸漬肝膽而為發黃，外溢肌膚而為水腫等 等，實非一方所能盡治.在“宜服四逆輩”的前提下，嘔吐者配以止 嘔，下利者佐以止利，發黃者伍以退黃，水腫者兼以利水，等等.如此, 則既有針對

16、性，又有靈活性，示人以活法活方，更能切合臨床實際.有關太陰病的性質，盡管其多屬脾陽缺乏證，單亦有脾陰缺乏證， 這是值得我們重視的.279條：“本太陽病，醫反下之，因而服滿時 痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；年夜實痛者，桂枝加年夜黃湯創作時間：二零二一年六月三十日創作時間：二零二一年六月三十日主之.” 295對本條的性質，歷來爭議較多，直至今日仍無定論.其實， 本條實質，乃是太陰脾陰缺乏證.本條主證“腹滿時痛”，首先定位 定經診斷，屬中焦病變，若非陽明，即為太陰.觀本證一無潮熱，又無 澹語，更無口渴、舌紅少津等等實熱之象 ，非陽明病，排除陽明，故 日”屬太陰也.”然本證太陰陽虛寒濕證相比力 ，

17、既物下利又無嘔 吐等寒象，不是脾陽缺乏證可知.究其性質，脾主年夜腹，脾陰缺乏， 脾絡攣急，則見腹痛.脾不運化，氣機晦氣，則見“腹滿時痛”.治當 滋脾陰，和中焦，通脾機，舒脾絡.方以姜棗和脾胃，以六兩芍藥和甘 草，酸甘化陰，以滋脾陰，通脾絡，緩脾急.用桂枝辛而走竄，通脾絡, 通脾機，促脾運轉，助脾布陰.若年夜實痛者，脾絡淤滯較重，脾機滯 而欠亨，故加年夜黃二兩，意在加強化淤滯、通利脾機作用.待脾陰 一復，脾絡一和，脾機一轉，腹滿時痛自止.但因脾陰缺乏證究竟為 虛證，若見有中焦脾胃平素缺乏者，宜減量投予，故280條接著說：“太陰為病，脈弱，其人續自便利，設當行芍藥年夜黃者，宜減之，以 其人胃氣弱，

18、易動故也.” 295.少陰病：281條：“少陰之為病，脈微、細，但欲寐也.” 303 文中指出：“少陰病，即表陰證.這是對比太陽病說的，即若證在表 而脈微細，其人但欲寐，即可診斷為少陰病.少陰與太陽均屬表證， 但病性卻一陰一陽相反，少陰治宜寒解與太陽同.”直指少陰 為表證，治用汗法，恐怕其對讀者的誤導作用要遠遠年夜于“成無 已以內徑注傷寒論”.若以麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘 草湯主治“少陰病，始得之” 323、“少陰病，得之二三日 323即日創作時間：二零二一年六月三十日創作時間：二零二一年六月三十日少陰病為表證，當以汗法.那么,276條：“太陰病，脈浮者，可發汗, 宜桂枝湯” 294將作何解

19、？豈不是太陰病也是“表陰證”？其實 ，二 者都是內外同病，其真正的表證是太陽病，而非是少陰病和太陰病.傷寒論中對此說得明白無誤 ,285條：“少陰病，脈細沉數，病 為在里，不成發汗.” 305286條：“少陰病，脈微,不成發汗，亡陽故 也.” 306少陰病，是“病為在里”的里虛證，病至少陰，病情較重，尤 其是少陰寒化，經常性命攸關，傷寒論中列舉了少陰死證數條 ， 示人不成年夜意.故無論熱化、寒化，皆“不成發汗”.否則，將熱 化亡陰、寒化亡陽.對少陰病的提綱，歷代有分歧的認識，有認為系熱化提綱者，有 認為系寒化提綱者，關鍵的問題是斷句有誤，以往多是“脈微細” 齊看.歷版教材亦多是此斷，這就難怪理

20、解上呈現偏差.先看癥狀暗 示“但欲寐”即似睡非睡、似醒非醒、精神萎靡不振的困頓狀態，系神昏前期階段.此暗示寒化、熱化均可見到，寒化證陽氣衰微，多 有神昏；熱化證嚴重失眠，精神不振.再看脈象，應為“脈微、細”. 從中斷句，微為極細極軟，按之若有若無，多為陽氣衰微.細為如絲 如線，多主陰血缺乏.否則微脈當包括細脈，此條就成了無頭公案. 如此一斷，就可明了.若脈微而見但欲寐，則是寒化證的早期暗示. 脈細而見但欲寐，則是熱化證.辨出少陰病，已經明確其性質屬虛， 治當用補.據其寒化陽虛而當用溫補；熱化陰虛當用清補，但仍難以確切選方用藥，需進一步辨證.創作時間：二零二一年六月三十日創作時間：二零二一年六月三十日由于少陰內系心腎水火之臟，少陰病也常隨體而化.寒化者，多 是陽氣缺乏，甚或衰微，陰寒內盛，治當扶陽散寒.因其病機分歧，故 又有回陽救逆的四逆湯證、破陰回陽交通內外的通脈四逆湯證、 破陰回陽交通上下的白通湯證、溫陽利水