1、肺部超聲用于評估胸腔積液（譯文）近些年，超聲用于評估胸部疾病的熱度持續上升，特別是對于臥床不起和重癥患者的研究。實際上，超聲的方法顯示了多方面的優勢: 沒有射線；價格低廉；可以床邊檢查；無創；必要時，可以隨時重復檢查。此外，除了帶有特殊臨床問題的影像學專家，超聲開始作為專業的使用方法，已經成為肺科醫生的重要工具。在這種背景下，使用超聲診斷和處理胸腔積液已有很多報道。在最近這期巴西肺科學雜志中，Perazzo等做了一項隨機對照研究，旨在評估與盲穿比較，超聲輔助胸穿定位是否可以減少氣胸的發生率。作者還評估了超聲是否能提高操作效率（依照成功的積液穿刺數量和積液的引流量）。值得注意的是，研究中為了關注

2、超聲使用與否的影響，在排除其他可能引起并發癥的因素后，有經驗的操作者按照標準流程同時使用了兩種方法。處于這些目的，將160名存在胸腔積液且需要穿刺的住院患者及門診患者隨機分為2組。研究組（80名患者）用超聲定位進行胸腔穿刺，對照組則沒有使用超聲定位（也是80名患者）。比較兩組，作者發現研究組的氣胸發生率顯著下降（1.25% VS. 12.5%；P =0.009；OR=0.09）， 更多的患者得到了成功引流（79/80 VS. 72/80），引流量也更多（均數標準差：960500ml VS. 770480ml）。他們得出結論：在胸穿時應用超聲可以減少氣胸的例數并提高操作效率。Perazzo等的發

3、現證實了已有文獻的數據，即胸穿時使用超聲比盲穿更為安全。不過，這個研究的有趣之處還在于證實了超聲即使對于更有經驗的操作者也是有益的。另外，這項研究是隨機對照研究，增強了研究的證據等級。超聲盡管實用，但也存在一定的局限性。軟組織水腫，皮下氣腫或肥胖等會影響圖像質量。我們還考慮到，為了避免誤讀超聲圖像，從而避免隨之而來的錯誤，醫生需要充分的培訓。胸腔積液的超聲和診斷對于疑似胸腔積液的患者評估的第一步是明確診斷，特別是胸片表現為一側白肺的。超聲可以直接辨別胸水和實變，而且和床邊胸片相比，檢測胸腔積液超聲顯示了更高的準確性（93% VS. 47%）。因此是一種有用的確診方法。實際上，患者直立位時胸腔積

4、液的量至少要達到200ml，胸片才可顯示胸腔積液，并且仰臥位時這種方法的敏感度下降，而超聲則可以檢測到低至20ml的積液。對患者進行超聲評估時坐位更好，因為這樣可以使胸腔積液的量化更為精確。坐位時游離液體在重力依賴的空間積聚，而臥位時則可在患者后方發現積液。另外，超聲可以識別毗鄰結構：胸壁、偏側膈（肝或脾上面）及臟層胸膜。這一點非常重要，特別是對于侵入性操作，可以避免器官損傷。（圖1）第二步是識別胸腔積液是漏出性還是滲出性。超聲下胸腔積液的外觀可以提示液體的性質，盡管確定性的診斷需要胸穿后做一系列理化和微生物學檢查。超聲下胸水的特征可以表現為無回聲（黑色），復雜非包裹性（黑色伴有白色線），復雜

5、包裹性（黑色伴白色分隔）或均質回聲表現（白色）。總的來說，復雜的胸腔積液提示滲出液，而無回聲積液可能是漏出液。然而，與我們的期望不同的是，漏出液也可以表現為復雜的非包裹性積液；這是因為漏出液不單純是水，還有不同的組分（如細胞、蛋白和脂肪，同樣滲出液也可以表現為無回聲液體。均質回聲積液是出血或膿胸的表現（表1）。在有些病例，超聲圖像除了表現這些積液以外，還能幫助判斷積液的性質。舉例來說，增厚的胸膜或肺部實變伴動態氣管充氣征（提示感染部位）通常提示為滲出液。肺部彌漫性充血征象（B線）則提示心衰引起的漏出液。Laing和Filly報道，近20%的無回聲胸膜圖像提示實變，而非液體。因此，特別在小而局限

6、的胸腔積液（圖2），或需要胸穿時，鑒別診斷很重要。一方面，伴有毗鄰結構的典型運動影響到積液的形狀，如不張的肺在積液中飄動或顆粒樣物質在積液中浮動，這些有助于積液的診斷。使用M超可幫助呈現不張的肺在積液中正玄波樣運動（正弦征）。然而，非常稠密或局限的胸腔積液可能沒有形狀上的變化。盡管有各種不同的胸腔積液超聲量化方法，但這些方法都需要一些測量。我們認為積液量的精確測算對臨床實踐的幫助是有限的。因此，我們傾向于定性，并總結于表2。另外，超聲可通過呈現不同程度的肺不張，幫助評估胸腔積液對肺實質的影響。這樣的信息結合臨床判斷在胸穿的決策過程中能夠對醫生有所幫助（圖3）。超聲與胸腔穿刺術與傳統方法相比，應

7、用超聲進行胸腔穿刺減少了并發癥（如氣胸）的發生率，增加了液體引流的成功率。超聲對于少量的胸腔積液或包裹性胸腔積液特別有用。超聲可以識別穿刺的最佳位點，并測量鄰近器官的深度以避免器官損傷。對專業人員來說，超聲能夠在進針前辨別肋間隙，識別肋間血管位置的異常，避免血管損傷。胸腔積液超聲圖像的表現也可以提供必要的干預線索：例如，復雜的包裹性胸腔積液可能需要使用較大規格的導管。有兩種不同的超聲技術用于胸腔穿刺：標記定位法中應用超聲是為了識別穿刺的最佳位點；而超聲引導法是在可視的條件下實時動態監控進針的過程。后一種方法需要超聲應用經驗更豐富的專業人員參與。超聲和氣胸隨著超聲的應用，胸腔穿刺伴發的氣胸風險由18%降低到了3%。正如一項回顧性研究顯示，超聲引導法尤其準確，其氣胸發生率比標記定位法顯著降低(4% vs. 10%)。此外，Weingardt等證實，在88%盲穿失敗的病例中，超聲是一種有效的補救措施。作者指出，69%這樣的病例中，盲穿選擇的位點低于膈肌。有趣的是，超聲引導的胸腔穿刺術用于機械通氣患者也是安全的。對于檢測胸腔穿刺后的氣胸，超聲也是一種比仰臥位X線更有用的方法。這兩種方法的靈敏度分別為78.6%及39.8%，特異性分別為98.4%及99.3