1、妊娠合并血栓性血小板減少性紫癜與產后溶血性尿毒癥河南省人民醫院 武海英1概念血栓性血小板減少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）是罕見的致死性疾病，以微血管病性溶血性血栓和血小板減少為 特征。1924 年 Moschcowitz 首次提出 TTPTTP 具有起病急、病情重、進展快、漏診率高和病死率高等特點，病因不清，偶可 發生在妊娠晚期和產后早期。近年來，使用血漿置 換（plasma exchange，PE）和血漿灌注 （plasma infusion，PI）治療 ，TTP 生存率從不足10%提升到接近 80%。 病因不明目前認為：TTP是由

2、于血漿中存在超大分子的血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF），正常情況下存在經vWF裂解蛋白酶(Vwf-CP)降解為不同大小的多聚體或者二聚體，酶由ADAMTS13基因編碼。遺傳性或先天性存在ADAMTS13 基因突變。部分患者為獲得性，由于機體產生抗Vwf-CP抗體，抑制Vwf-CP酶的活性所致妊娠與 TTP 的相互影響與妊娠有關的 TTP 多 生在妊娠期，少數在產褥初期，可能與妊娠期生理性凝血因子增加（ 蛋白原、因子和 vWF 在妊娠晚期可能增加 3 倍）而 纖溶下降有關，也與妊娠1216 周至 產褥早期ADAMTS13活性呈 漸進性下降， 妊娠中、 晚期生

3、理性 ADAMTS13 活性下降至正常水平的 25%30%以及 妊娠后血液高凝狀態有關，這些生理性改變可觸發 妊娠前有遺傳性或獲得性血小板減少癥的婦女出現 TTP， 而且遺傳性 TTP 婦女在妊娠期復 發率是 100%。妊娠合并 TTP 未及時治療 ，造成胎盤 梗死， 致流產 、胎兒生 受限（FGR）、死胎，但無新生兒先天性 TTP 的報道。 臨床表現：起病急驟，典型病例有發熱、乏力、虛弱，少數起病緩慢有肌肉和關節痛等前驅癥狀。典型的三聯癥（發熱、血小板減少性紫癜、微血管性溶血性貧血）或者五聯癥（三聯征+中樞神經系統和腎臟受累）大多數患者于 病后 3 個月內死于出血、血管意外或 臟器功能衰竭，

4、少數表現反復發 作且加重。 以皮膚粘膜為主，表現為瘀點、瘀斑或紫癜、鼻出血、視網膜出血、生殖泌尿道和胃腸出血，嚴重者顱內出血。1.血小板減少引起的出血2.微血管性溶血性貧血40%的患者出現溶血性貧血，約1/2的患者出現黃疸、間接膽紅素升高。20%有肝脾大，少數情況下有雷諾現象。4.腎臟癥狀約85%患者出現腎臟損害，表現為蛋白尿、血尿和管型尿，以及腎功能不全，重者可發生急性腎衰竭。5.發熱90%以上患者有發熱，不同病期均可發熱，多為中等程度，原因不明。6.其它心肌多灶性出血壞死、心肌有微血栓形成，并發心衰或者猝死；肺功能不全；腹痛、肝脾腫大、皮疹、惡性高血壓、皮膚和皮下組織有廣泛性壞死、動脈周圍

5、炎。TTP 妊娠 婦女 會出 現全身紫癜、 陰道出血、死胎、胎 盤早剝、死產 ，也常合并 HELLP 合征。5.免疫學檢測 部分患者為自身免疫性疾病6.ADAMTS13活性檢測 患者血漿酶活性不能測出或者很低時，一般可以確定有遺傳性或者獲得性TTP。7.其它檢查：腦脊液及腦電圖檢查、病理學檢查、轉換生長因子1增加、心電圖、胸片等診斷及鑒別診斷鑒別診斷TTP 常需與因敗血癥而致的彌散性血管內凝血（DIC）、HELLP 合征、 溶血性尿毒征（HUS）、系統 性 紅斑狼瘡（SLE）、妊娠期急性脂肪肝（AFLP）等鑒別。治療：主張多學科（ 科、血液科、麻醉科和新生兒科）合作，常需在重癥 室（ICU）高

6、級生命支持。治療血漿置換、糖皮質激素、免疫抑制劑、免疫球蛋白、抗血小板集聚治療、待血小板升高后的抗凝治療妊娠合并TTP一旦確診，應及早進行血漿置換，如果為遺傳性TTP，建議整個孕期及產后定期補充ADAMTS13，獲得性的妊娠患者在妊娠期應檢查ADAMTS13，以判斷預后及是否需要支持治療。產后溶血性尿毒癥也稱為產后自發性腎功能衰竭，指在產后以急性微血管病性溶血性貧血、血小板減少及急性腎功能衰竭三大特征為主的綜合征。HELLP綜合征、子癇前期、子癇、產后出血和胎盤早剝等易誘發。大多數發生在產后。系產后當天至10周發生不可逆急性腎功能衰竭伴血小板減少及微血管病性貧血，是一種比較少見、原因不明、預后

7、不良、死亡率甚高的疾病。產后溶血性尿毒癥妊娠過程平穩，產后10周內發病，以經產婦多見，少數患者在起病前有一系列前驅癥狀包括嘔吐、腹瀉等，病情急劇，先出現高血壓和水腫，迅速發展至急性腎功能衰竭。妊娠期表現：頭暈、乏力、陰道流血、鼻出血、便血和紫癜。產后溶血性尿毒癥血紅蛋白進行性下降，可降至60g/L或更低。周圍血涂片有形態不規則的破碎細胞。血小板進行性下降，功能異常。血清膽紅素增高，20.5 mol/L,以間接膽紅素升高為主凝血酶原、凝血酶及部分凝血活素時間延長。纖維蛋白原降低。Coombs（直接抗人球蛋白）試驗陰性。血清肌酐、尿素氮升高。尿肌酐清除率下降。產后溶血性尿毒癥治療應該盡快終止妊娠，依據孕