1、 第十四章 第二節 急性胸痛 肖士桂（一） 胸痛的概述（二） 急性冠脈綜合征（三） 主動脈夾層（四） 自發性食道破裂主要教學內容一、概 述 四大病因 胸壁、呼吸、心血管、消化系統疾病呼吸系疾病所致胸痛的特點1. 常因深呼吸、咳嗽加劇。2. 胸壁無壓痛。3. 伴有原發病的癥狀和體征，咳嗽、發熱、 呼吸困難、咯血等。4. 體格檢查可發現陽性體征，x線或CT檢查 可發現病灶。心血管疾病所致胸痛的特點 1. 疼痛部位多在胸骨后、心前區，少 數可在劍突下、且向左肩、左臂內 側放射。 2. 常因體力活動誘發或加劇，休息后 好轉或緩解。縱膈、食道疾病所致胸痛的特點1. 部位：胸骨后。2. 食道炎疼痛為燒灼樣

2、，進食或吞咽動 作時加重，伴吞咽困難。3. 反流性食管炎的胸骨后灼痛，飽餐后出 現，仰臥或俯臥位加重；服用抗酸劑和促 胃腸動力藥可減輕或緩解。4. 可與冠心病同時存在。 胸痛的的病因及鑒別診斷 16器官/系統危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷心臟血管急性冠脈綜合征主動脈夾層心臟壓塞不穩定心絞痛心肌炎心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄二尖瓣脫垂肥厚性心肌病穩定型心絞痛胸肺肺栓塞張力性氣胸氣胸縱隔炎肺炎 胸膜炎腫瘤消化道系統食道損傷食道撕裂膽囊炎食道反流消化性潰瘍膽囊炎骨骼、肌肉、關節肌肉勞損肋骨骨折肋軟骨炎 關節炎腫瘤非特異性胸壁痛神經系統帶狀皰疹肋間神經痛其他心理性過度通氣 胸痛的性質帶狀皰疹 刀割樣或灼痛，劇

3、烈難忍反流性食管炎 燒灼痛心絞痛 壓榨性心肌梗死 較心絞痛更為劇烈伴有頻死感干性（纖維素性）胸膜炎 尖銳刺痛、鈍痛或撕裂痛動脈夾層 突發性胸背部難忍撕裂樣劇痛肋間神經痛 陣發性刺痛快速評估與急診處理快速評估：病因 生命體征 心電圖 急診常見的高危胸痛 高危心血管性疼痛：急性冠脈綜合征 （UA、AMI) 、主動脈夾層 高危非血管性疼痛：肺栓塞、張力性氣胸快速評估與急診處理急診處理 1. 生命體征監測 心電圖 胸片 CT 心肌酶 2. 吸氧 靜脈通道 3. 氣胸：抽氣 心絞痛： 心梗：心前區疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)

4、不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高急性冠脈綜合征易致血栓栓塞血液成分動脈粥樣斑塊 易損性心肌 病理生理機制 32具有共同的病理基礎：粥樣斑塊形成、不穩定斑塊、 斑塊破裂、并血栓形成臨 床 特 點臨床表現體征輔助檢查1 胸痛 胸部不適 呼吸困難3心電圖早期心肌標志物超聲心動圖2神志變化周圍灌注狀況出汗情況肺部啰音頸靜脈怒張心音改變相關冠狀動脈致梗死部位的ECG特征 梗死部位相關冠狀動脈相應導聯前壁左冠狀動脈前降支V2V4前間隔V1、V2 、V3前壁+側壁左冠狀動脈前降支近端V1V6、aVL下壁右冠狀動脈左冠狀動脈回旋支、aVF下壁+右室右冠狀動脈相對近端、aVF、（V1、V

5、2）、V3RV5R后壁右冠狀動脈左冠狀動脈回旋支（V1、V2）、 V7V9側 壁左冠狀動脈前降支V5、V6、aVL心肌標志物變化的特點 心肌標志物開始升高時間達峰值時間持續時間CK-MB46h1824h3648h肌鈣蛋白T/I312h1824h1024d心電圖及缺血性胸痛患者 危險程度的可能性 48高危組（1）中危組（=1）低危組（1）有心肌梗死病史，致命性心律失常暈厥，已診斷冠心病青年人心絞痛可疑心絞痛確定為冠心病 老年人可能心絞痛1個危險因素、無糖尿病伴有癥狀的ST改變糖尿病和另外3個危險因素T波倒置1mm前壁導聯T波明顯改變ST段壓低1mm，R波直立正常心電圖導聯T波倒置1mm 可疑缺血

6、性胸痛患者 近期死亡和非致命心肌梗死的危險性 高危組中危組低危組胸痛20分鐘，休息不 緩解與缺血有關的肺水腫ST或R波降低（合并高血壓)靜息心絞痛伴暈厥ST段1mm肌鈣蛋白T、I胸痛20分鐘，已緩解(靜息心絞痛20分鐘)一個危險因素，但非糖 尿病（年齡65歲）心絞痛和T波動態改變病理性Q波或多個導聯ST段壓低1mm胸痛頻率、時間程度增加活動耐量降低2周至2個月內新發心絞痛心電圖無改變ACS初始常規治療包括：即刻臥床休息，氧療；持續心電監護、建立靜脈通路；對院外或急診室可疑AMI患者嚼服單一劑量阿司匹林；對缺血性胸痛患者，使用硝酸甘油 ； - 硝酸甘油使用后仍有持續胸痛者，選擇嗎啡也是有效的。使

7、用這些藥物時，應注意其相應的禁忌證。 無介入條件或轉診延誤時間，接診后30分鐘內溶栓適應證： 2個或以上導聯ST抬高（胸導聯0.2mV，肢導聯 0.1mV，或AMI病史伴左束支傳導阻滯，起病時 間12小時，年齡75歲者 ST段顯著抬高的心梗患者年齡75歲，經慎重權衡 利弊仍可考慮 ST段抬高心梗，發病1224h，有進行性胸痛和廣 泛ST段抬高者也可考慮溶栓療法溶栓禁忌證溶 栓明確3個月內 顱內出血史活動性出血或有出血因素嚴重頭面 創 傷未控制高血壓或腦卒中 指南指出： 在具備PCI能力的醫院，對有心源性休克和充血性心力衰竭的ACS患者，應首選PCI; 對于心肌梗死36小時內發生休克者，也首選P

8、CI。 如果醫院無PCI設施，對于溶栓治療后仍有低心排綜合征或心肌缺血癥狀持續存在的患者，則應在30分鐘內將其轉運至能夠進行補救性PCI的醫療單位。 ACS介入治療策略 16ST段抬高急性心肌梗塞的介入治療 直接經皮冠脈介入（12h, 1224，36h） 補救性PCI 非ST段抬高急性心肌梗塞的介入治療(嚴重狹窄II級)ACS救治 流程圖主動脈壁炎癥反應高血壓動脈粥樣硬化創 傷遺傳性疾病先天性主動脈畸形特發性主動脈中層退性變病 因主動脈 夾 層病 理 分 型Debakey分型1 型起源于升主動脈并 累及腹（降）主動脈 型局限于升主動脈 型起源于胸部降主動脈 A型未累及腹主動脈 B型累及腹主動脈

9、Stanford分型 2A型：無論夾層起源于哪 一部位累及升主動脈 B型：夾層起源于胸降主 動脈且未累及升主動脈病 理 分 型體 征2 周圍動脈搏動消失 血管雜音上腔靜脈征聲嘶臨床表現1多見于中老年患者突發撕裂樣胸、背 部劇烈疼痛90%有高血壓病史分支受累表現輔助檢查3 ECG胸部X 線平片胸部CT掃描主動脈Doppler主動脈MRA主動脈 DSA 臨床特點及診斷32急 診 處 理 1.急救處置： 心力和呼吸衰竭 心臟壓塞 劇痛 嚴重高血壓 2.內科治療： 控制血壓 收縮壓100120 硝普鈉 ACEI 鈣拮抗劑 控制心率 6070 3.介入治療: 帶膜支架置入術 4.外科治療：人工血管置入術病 因 自發性食道破裂顱內疾病或顱腦手術后腹內壓驟 升 食管病變四、自發性食道破裂臨床特點和處理早期癥狀：劇烈撕裂樣胸背痛、嘔血、氣 促、休克伴隨癥狀：縱隔氣腫、皮下氣腫、膿毒血癥X光胸片： 液氣胸、造影劑胸腔穿刺: 淀粉酶、 酸性、 食物殘渣處理: 一般急診處理（注意保持呼吸道通暢） 手術病例分析胡耀邦 ，男，74歲，89年4月8日9.35分在中南海開會時突發劍突處庝痛，較劇烈，胸悶、大汗，10分鐘后出現嘔吐，為胃內容物，繼暈睡，查：BP 70/40 mmHg, P 42次/分,雙下肺濕啰音，心臟無雜音，四肢肌力對稱患者清醒后說自己是胃病，你認為最