1、急 診 氣 道 開 放 新 進 展 粉蘇 原創2011人工氣道的概念人工氣道是指為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接。人工氣道的目的是解除上呼吸道梗阻，保證氣道通暢，保證氧供。人工氣道技術大致可分為確定 性和非確定性兩種。確定性人工氣道是指能保證可靠有效的通氣并適宜長時間使用，而非確定性人工氣道則相反。 急診常見非確定性人工氣道技術11 手法開放氣道；12 口咽和鼻咽通氣管；13 面罩和簡易呼吸器；14 喉罩；15 食管 一氣管聯合通氣管。開放氣道- 仰頭抬頜法 （圖）開放氣道- 托頜法 （圖）121 口咽通氣管長度等于門齒至下頜角的距離，應使口咽管遠端位于會厭上方 。

2、口腔 內門前四齒有折斷或脫落危險的病人禁用 。其方法有：(1)反向插入法：經牙齒之間插入通氣管，凸面指向患者的腳 ，在通氣管經過患者舌面時，旋轉到靜息位，凹面指向患者的腳 。(2)替代方法：通氣管進入咽部時，使用壓舌板將舌壓向下方或使用拉舌鉗使舌根離開咽后壁也是將口咽通氣管插到合理位置的方法。插管后 ，以手掌放于通氣管外端于呼氣時感覺是否有氣流呼出，如果氣流通暢，則用膠布妥善固定。 口咽通氣管（圖）鼻咽通氣管（圖）13 面罩和簡易呼吸器面罩的優點是簡便，快捷 ，可進行無創通氣。雙人進行氣囊面罩通氣最為有效，一人打開氣道并使面罩緊貼于患者面部，另一人擠壓氣囊。每次吹氣時應注意觀察胸廓是否抬高。缺

3、點在于：(1)不容易密封，使有效通氣量減少；(2)昏迷患者使用正壓通氣，易使氣體進入胃腸道，易造成反流和誤吸。面罩適用于上呼吸道通暢而出現呼吸衰竭的患者，通常用于準備建立確定性人工氣道以前輔助通氣。口咽管與面罩聯合使用操作簡單易行，方便快捷 ，能迅速開放氣道，緩解通氣障礙 ，有效提高血氧飽和度，在最短時間內改善病員缺氧狀況，有效防止誤吸和窒息，預防舌后墜，避免舌咬傷，有效擴大無創輔助呼吸范圍。面罩和簡易呼吸器（圖）14 喉罩（續）使用喉罩時應注意患者有無義齒 ，避免尖銳物損壞喉罩氣囊影響通氣效果。插入困難時，可通過托起下頜 、牽拉舌頭等方法解決。目前第三代喉罩采用氣管食道雙管設計可提供更有效氣

4、道通氣和排出胃液通道 ，封閉性更好，具有操作快捷，成功率高，安全性好的優點。 喉罩（圖）15 食管-氣管聯合通氣管（雙管喉罩） 是一種雙腔管，操作時病人取 仰臥位，用一手提起下頜 ，用另一只手握住潤滑劑潤滑過的雙 腔導管，順著咽部自然彎曲向下移動，緩慢置入直至牙齒或牙 槽位于導管上兩個標志帶之間。將藍色咽氣囊充入氣體。通 過較長的藍色導管通氣，檢查導管位置 ，如果有效，則提示該管 已插入食管 ，繼續用該管腔通氣。如果未聞及呼氣音，未見胸 廓抬起 ，則提示該管已插入氣管，改用另一短管通氣，并繼續檢 查并確定位置。15 食管 -氣管聯合通氣管（續）食管-氣管聯合通氣管可在多種場合使用，不需要喉鏡等

5、器械，操作簡單易學、快速、有效，成功率極高。且不受環境因素和操作經驗不足的影響，盲插入食道既可快速有效建立通暢的氣道，又可避免反流誤吸，在急救心肺復蘇中非常有效 。缺點：咽部氣囊壓力較大，容易導致咽喉部充血水腫 ；留管時間不宜過長，一般只保留 12 d，時間過長會造成咽部、食道黏膜壞死；不適用于氣管內分泌物過多者 。使用時需注意 ：年齡 16歲；身高 150 cm，張口反射強烈；食管病變或急性腐蝕性食管炎者禁用。 15 食管 -氣管聯合通氣管（圖）21 氣管內插管技術211 不同體位插管時頭位 (1)經典式喉鏡頭位 Jachson：又稱懸掛式喉鏡頭位，仰臥位下肩部齊手術臺或床前端邊緣，肩下墊一

6、沙袋，由助手支托枕部，達到頭頂指向地、枕部低于頸椎水平的程度，此時舌部和會厭被推向前下，在上提喉鏡的配合下 ，三條軸線較易重疊成一線 ，現少用 。(2)修正式喉鏡頭位 smiff position：頭墊高 10 cm，肩部貼手術臺面，這樣可使頸椎呈伸直位，頸部肌肉松弛，頸部在胸部以上可發生屈曲25- 35度，門齒與聲門之間的距離縮短，咽軸線與喉軸線重疊成一線，有人稱此頭位為嗅物位，在此基礎上，在使寰枕關節部處于后伸位，明顯伸展，即頭后仰約 l5-20度，利用彎喉鏡將舌根上提，即可使三條軸線重疊一線而顯露聲門，本頭位急診較為通用。李冬梅等 對 148例氣管插管術的患者采用修正式喉鏡頭位與常規去枕

7、仰臥位行分組比較，發現前者喉顯露分級降低，氣管插管時間縮短，插管成功率 100。 21 氣管內插管技術212 不同途徑 （1）明視經口下氣管插管技術：是最經典最常用的插管方法。(2)經鼻明視氣管插管技術，優點：無需暴露聲門，插管成功率高，特別對于困難插管的患者；對體位要求不高，可以側臥、半坐或平臥位進行，對于脊柱外傷或心衰等不宜變動體位的患者尤為有利；患者耐受性更好，并且插管移位的情況更少，更利于搶救和轉運患者。(3)經鼻盲探氣管插管技術：適用于因解剖異常而無法置入直接喉鏡、插管前無法進行肺通氣或預期機械通氣時間較長的情況。(4)經喉引導逆行氣管插管，方法：患者保持頭頸均處于正中位，從頸部大約

8、第二氣管軟骨間隙穿刺，穿刺方向朝向頭部，與皮膚呈 40，進針約3cml左右，順利回抽注射器見空氣后，從針頭尾部送人導引鋼絲，導引鋼絲多數經氣管、聲門、咽喉部從 口腔引出，少數從一側鼻腔引出，也可用插管鉗將導絲從口腔拉出。將引出的導絲穿入氣管交換導管行插管。Shucman-Pro彎頭光纖喉鏡（圖）22 環甲膜穿刺切開術方法：患者取仰臥位，若病情危重不能平臥，也可取坐位，頭盡量后仰 ，充分暴鼴頸前區，左手中指、拇指固定喉部，摸清環甲膜的位置，選取環甲間隙的中心作穿刺點，根據病情的緊急程度 ，用 1利多卡因作局部麻醉或不用。準確定位用 16號上頜竇穿刺針從環甲區皮膚中心向下進針 1-2 cm，有落空

9、感即拔除內芯，確定穿刺針在管腔，后即拔除穿刺針，然后用直徑 5.0mm的上頜竇鉆孔套管針沿皮膚上的穿刺點向下準確進針23 cm(因其后壁為環狀軟骨板 ，所以環甲膜手術時不易損傷深部組織)，有落空感后即拔除穿刺針芯，如有分泌物，可用吸引器吸除，待患者呼吸穩定后，拔除穿刺套管。環甲膜穿刺切開術（示意圖）23 氣管切開術標準的氣管切開方法在 1909年被 Jackson確立以來，已有近百年的歷史。標準氣管切開術應由五官科操作。急診科目前常用經皮擴張氣管切開微創法，適合危重患者的床邊操作，手術創傷小、操作迅速、時間短，無需逐層切開、止血，特別是處理甲狀腺峽部時。安全簡便、成功率高、并發癥少。 經皮擴張氣管切開術工具：深靜脈插管所用的金屬導絲，硬膜外18號穿刺針，手術刀1把，擴張鉗1把，5ml注射器1付，普通氣管切開導管及導管管芯。（1）患者平臥，頭稍后仰，肩下墊枕.（3）用血管鉗予以預擴張，再用18號硬膜外針沿原穿刺點穿刺氣管。（4）當抽出氣體時，證實穿刺針在氣管內后，置入導絲。 （5）拔出硬膜外針。（6）然后使用擴張器擴張穿刺口，沿導絲通過擴開的軟組