1、沈陽市醫療美容質量控制細則評審要點分值檢查方法質控評分標準醫療機構不良執業行為記分1.機構管理（30 分）組織管理1、美容醫院：臨床科室至少設有美容咨詢設計室、 美容外科、美容牙科、美容皮膚科、美容中醫科、 美容治療室、麻醉科；醫技科室至少設后藥劑科、 檢驗科、放射科、手術室、消毒供應室、病案資料 室。2、美容門診部：臨床科室至少設后美容咨詢室、 美容外科、美容皮膚科、美容牙科，可設置美容中 醫科、美容治療；醫技科室至少設后藥劑科、化驗 至、手術至。3、美容診所：在美容外科、美容皮膚科、美容牙科、美容中醫科4個科目中不超過 2個科目。美容10現場檢查根據醫療美容服務管理 辦法和美容醫療機構、

2、醫療美容科（室）基本標 準（試行）宿美規定，缺 少一個科系扣1分，扣完 為止。評審要點分值檢查方法質控評分標準醫療機構不良執業行為記分外科至少設有手術室、治療室、觀察室。美容牙科 至少設有診療室。美容皮膚科至少設后美容治療 室。美容中醫科至少設后斗醫美容治療室。人員配備1、美容醫院：每床（卞）至少配備名相關專業衛生技本人貝；每床（卞）至少配備名護士；至少有 6名具有相關專業副主任醫師資格以上的主診醫師和至少2名主管護師資格以上的護士；每科至少有1名本專業的具有主治醫師資格以上的主診醫師。2、美容門診部：每臺手術床應至少配備名相關專業衛生技術人員；每張觀察床、牙科綜合治療椅至少配備名相關專業衛生

3、技術人員和名護士；至少有5名執業醫師，其中至少有 1名具有相關專業副主任醫師資格以上白主診醫師和 1名具有護師資格以上的護士；每科目至少有1名本專業的具有主治醫51、要求各機構上交電子版 的醫師資格證書、 醫師執業 證書、專業技術職稱證書、 醫療美容主診醫生職業資 格證、護士執業證書、護理 人員職稱資格證和進修證 書、排班表等。2、查看全院護士分布情況 一覽表和實際抽查病房。3、現場抽查醫護人員。根據醫療美容服務管理 辦法和美容醫療機構、 醫療美容科（室）基本標 準有美規定執行。每一 項未達標扣1分，扣完為 止。.使用一名未 按照國家有關 規定取得衛生 技術人員資格 或者職稱的人 員從事診療活

4、動一次積4分；.使用一名未經注冊的外籍 醫師從事診療活動一次積4評審要點分值檢查方法質控評分標準醫療機構不良執業行為記分師資格以上的主診醫師。3、美容診所：每一科目至少有 1名具有相關專業主治醫師資格以上的主診醫師和1名護士。分床位安排1、美容醫院：住院床位總數20張以上，美容治療床12張以上，牙科綜合治療椅 4臺以上；實際床 位與許可證審批床位相符。2、美容門診部：至少設有美容治療床 4張，手術 床位2臺，牙科綜合治療椅 2張，觀察床位2張； 實際床位與許可證審批床位相符。3、美容診所：至少設有美容治療床2張,或手術床1張及觀察床1張，或牙科綜合治療椅 1張。5現場檢查根據醫療美容服務管理

5、辦法和美容醫療機構、 醫療美容科（室）基本標 準（試行）有美規定，每 一項未達標扣1分，扣完 為止。評審要點分值檢查方法質控評分標準醫療機構不良執業行為記分醫用設備1、美容醫院：配備與診療項目匹配的醫療美容急 診急救、消毒、院感防控、檢驗設備，至少具備呼 吸機、心電監護儀、自動血壓監測儀、 電動吸引器、 體外除顫器、麻醉機、無影燈、紫外線消毒燈、高 壓蒸汽火菌設備器械柜。2、美容門診部：配備與診療項目匹配的醫療美容急診急救消毒、院感防控、檢驗設備，至少具備成套美容外科手術器械、無影燈、紫外線消毒燈、高 壓蒸汽滅菌設備、電凝器、電動吸引器、電冰箱、 牙科必備的消毒設備。3、美容診所：配備與診療項

6、目匹配的醫療美容急 診急救消毒、院感防控、檢驗設備，至少具備手術 床及成套美容外科手術器械、電凝器、吸引器、紫8現場檢查根據醫療美容服務管理 辦法和美容醫療機構、 醫療美容科（室）基本標 準（試行）有關規定執行， 竄-項未達標扣分，扣完 為止。評審要點分值檢查方法質控評分標準醫療機構不良執業行為記分外線燈、無影燈、高壓蒸汽火菌設備等；美容 皮膚科配備離子噴霧器、多功能美容儀、消毒柜、 高壓蒸汽滅菌設備。美容牙科具備消毒柜、牙科必 備消毒設備、高壓蒸汽滅菌設備。牌匾醫療機構的名稱、掛牌要符合醫療機構執業許可證中核準的內容。2現場檢查機構牌匾、名稱與審批名稱不符扣2分醫療機構和業 務科室的名稱、

7、掛牌不符合醫 療機構執業許 可證中核準的 內容一次積1 分2.醫療質量與診療范圍按照醫療美容項目分級管理目錄 開展手術項目。101、各機構每月上報開展手術項目電子版。不符合每項手術扣 2分。超出核準的診療科目范圍開評審要點分值檢查方法質控評分標準醫療機構不良執業行為記分安全管理 （40分）2、現場核查門診登記本和手術登記本。展診療活動，累計收入3000元（含3000元）以下一次積4分規范診療1、門診登記本填寫規范完整，內容包括日期、姓名、診斷、治療、去向、備注。 2、術前必須檢驗項目（血常規、凝血四項、肝炎八項、梅毒抗體和HIV）。3、術前進行心電圖檢查。4、手術登記本，填寫完整，登記內容包括

8、日期、姓名、診斷、術式、麻醉方式。5、依據診療規范開展診療項目。101、每月上報門診登記表電子版。2、每月上報手術登記表電子 版。3、每月抽檢病歷 5-10份。4、現場檢查門診登記本。5、現場檢查手術登記本。每一項未達標扣 1分，扣完為止。門診登記、手術 記錄、病歷、處 方箋等醫療文書書寫/、規范、重要內容有缺 失的一次積1分評審要點分值檢查方法質控評分標準醫療機構不良執業行為記分6、現場抽查門診病歷和住院 病歷。7、查看病歷中檢驗單和心電 圖報告單。病歷書寫1、美容醫院：（1）住院患者：按照 2011年沈陽 市病歷書寫基本規范（試行）規范書寫，入院記 錄、入院三日記錄（術后三日記錄）書寫及時

9、規范； 首次病程記錄書寫規范、有知情簽字；三日確定診 斷及時，術后記錄、手術記錄、手術安全核查單書 寫及時規范；各種知情同意書及時規范填寫，有經 治醫生、上級醫生簽字；病危（重）通知書、會診 記錄單、醫囑書寫規范，護理文書規范、及時。20美容醫院：抽查5份病例（重 點抽查一份植入手術病 歷），檢查護理記錄單、體 溫單。美容門診部：抽查5份留觀 （門診）病歷內容、病情記錄及書寫規范，查是否專人 保管。不符合標準每一項扣1分，扣完為止。門診登記本、病 歷、處方箋等醫 療文書書寫不 規范、重要內容 有缺失的一次 積1分評審要點分值檢查方法質控評分標準醫療機構不良執業行為記分（2）非住院患者：按照沈陽

10、市病歷書寫基本規范（試行）規范書寫門診記錄。（3）設置病案管理員。（4）有專門的病案資料室。2、美容門診部：按照沈陽市病歷書寫基本規范 （試行）規范書寫門診記錄；設置病案管理員。3、美容診所：按照沈陽市病歷書寫基本規范 （試 行）規范書寫門診記錄；設置病案管理員。美容診所：現場檢查5份門診病歷內容和書寫規范， 查是否專人負責保管。3.醫院感染控制管理（15分）1、配備院感負責人。2、建立感染控制各項制度。3、定期參加上級部門院感新知識培訓并落實本單位感染控制持續改進。151、查看院感卜發文件或任 命通知。2、現場查閱各項制度。3、現場檢查培訓人、培訓 內容、上級培訓學分證。不符合標準每一項扣1

11、分，扣完為止。未按規定執行 消毒、隔離制 度，或者對醫療 廢物、污水處置和管理不符合評審要點分值檢查方法質控評分標準醫療機構不良執業行為記分4、使用的一次性衛生用品及消毒藥械要有三證，并留檔備查。5、處置室、手術室必須配備手衛生設備，有菌區、無菌區分開設置，每日空氣消毒2次，消毒鐐子干缸保存，開啟的碘伏 72h、棉簽24h后丟棄，消毒液現用現配。 無菌物品必須一人一用一滅菌；抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用尤由液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。拖布分室專用。6、供應室負責人持證上崗，回收、清洗、消毒、包裝、滅菌、儲存和發放符合規范，無菌包行生物監測。4、

12、查132和測試卡。5、監測時間：新燈管啟用時間、使用累計時間 700h 以后每月一次，累計 1000h 必須丟棄。6、現場查感染性廢物處置和銳器盒。要求一次積2分評審要點分值檢查方法質控評分標準醫療機構不良執業行為記分7、進入人體尤由組織的器械必須滅菌，尤由器械包內置化學監測卡、 包外6項信息齊全，定期監測。8、紫外線燈管每周用酒精擦拭一次，紫外線燈管定期監測并做好記錄。9、銳器盒、生活垃圾和醫用垃圾分類放置。4、護理管理(10 分)1、制定健全護理管理制度、工作流程、崗位職責、技術操作規范。2、搶救物品、藥品、設備完好。3、護士掌握患者病情及相關信息。4、正確執行醫囑，病情變化及時記錄。10

13、1、現場查看材料井考核護士相關內容。2、(1)現場查五定；(2)查看是否在后效期內；(3)搶救車的配備；(4)儀器的保管：使用指現場逐項檢查，不符合標準扣1分，扣完為止。評審要點分值檢查方法質控評分標準醫療機構不良執業行為記分5、嚴格二查七對和交接班制度，正確確認患者身 份和各項操作。6、手術安全核查，術前術后訪視，手術室配備手 消液。7、護理人員需定期進行質控培訓與考核。南、完好、備用(相關備品 符合要求：吸痰管、吸氧管、 氧氣、濕化瓶等)；(5)藥品：數量登記、有 效期登記、交接登記、保存 符合要求。3、現場考核護士，詢問患 者。4、查閱病歷、詢問患者。5、查看病歷，實地查看手 小至。評審

14、要點分值檢查方法質控評分標準醫療機構不良執業行為記分6、檢查培訓計劃、簽到本、學習筆記。1、要后相應的藥品管理制度（購買、保管、使用、1、每月卜報肉毒毒素便用1、麻精藥品及肉毒素管理未按規定進行報損等）。登記表電子版。和使用登記不規范，扣分，藥品采購或者2、從事藥品工作人員，需具備藥劑人員資質。入庫驗收記錄無雙人簽字2、母月，報肉是是系管理不按規定保管、5、藥事管理3、所有藥品使用需開具處方，處方書寫規范，符登記表電子版。扣分。購買、使用、銷（5分）合處方管理辦法規定（名稱、劑量、規格、數53、現場檢查相關記錄本。2、從事藥劑工作人員無相毀麻醉藥品、醫量、用法和用量）4、查看專業技術職務任職關

15、職業證書，扣1分。療用毒性藥品、精神藥品或者4、建立麻精藥品管埋制度：（1）庫房藥品管埋；資格證書。3、處方開具的用法用量不放射藥品一次（2）調劑室管理；（3）使用管理；（4）培訓考核。符合規定扣分。5、抽查2份麻精藥品處方，積6分。5、麻精藥品管理做到“五專” （專人保管、專用處檢查適應癥選擇和處方劑4、麻精藥品使用與記錄不評審要點分值檢查方法質控評分標準醫療機構不良執業行為記分方、專用賬冊、專冊登記、專柜加鎖） 。6、高危藥品分類有標識。7、肉毒毒素應有專項管理登記本和使用登記本，需配備專門加鎖冰箱。 肉毒毒素管理登記本內容包 括入庫時間、產品產地、單支劑量和總數；使用登 記本內容包括日期

16、、患者姓名、注射部位、單支劑 量、總量、副反應、應用者簽字。量。6、檢查病房（區）手術室 麻精藥品管理、使用管理和 記錄。7、現場查看和考核工作人 員相關內容。相符，扣分，殘余藥品處 理執行護士、見證人簽字 不符合要求扣分。5、麻精藥品管理未雙人雙 鎖扣分，各項登記/、及時 準確扣分。6、高危藥品不符合規定扣 分。6、檢驗管理（10 分）醫療美容醫院：1、有上級部門頒布的法律、法規、規章制度、專業技術操作規范。101、查看檢驗室準備的各種文件、操作規程、各種記錄。2、查檢驗室工作人員各種不符合標準每一項扣1分，扣完為止。評審要點分值檢查方法質控評分標準醫療機構不良執業行為記分2、從事臨床檢驗技術人員應具有相應的專業任職 資格。3、環境建設：獨立單元，布局合理；洗手龍頭為 感應開關。4、開展檢驗項目應有必備的設備和配套試劑。5、開展室內質控，參加室間質評。6、有高壓滅菌器和消毒記錄。相關證件。3、現場檢查檢驗室的布局 和流程。4、查廠家的儀器校準記錄。5、查開展項目的室內質控 圖；參加室間質評的回報 單，年終合格證書。6、查是否有高壓消毒滅菌 器和消毒記錄。評審要點分值檢查方法質控評分標準醫療機構不良執業行為記分7、美容牙科（10 分）醫療美容醫院：1、從事口腔技術人員應具有相應的專業任職資格。2、科室環