1、ARDS-幾個注意的問題1.ARDS的診斷2.ARDS定義ARDS是一種急性彌漫性炎癥性肺損傷，導致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含氣組織減少臨床主要表現為低氧血癥，影像學雙肺致密影，伴隨混合靜脈血氧合不足、生理性死腔增加以及肺順應性降低急性期形態學主要特征為彌漫性肺泡損傷（如水腫、炎癥、透明膜形成或出血）3.Acute Lung Injury: 雙側肺浸潤 無左房高壓 PaO2/FiO2 3001994 AECC診斷標準ARDS:PaO2/FiO2 200PaO2/FiO2 201-3004.ALI 和 ARDS 影像學表現PneumoniaSARSTrauma5.中華呼吸病分會診斷標準有發

2、病的高危因素急性起病, 呼吸頻數和(或)呼吸窘迫低氧血癥：ALI時PaO2/FiO2 300 mmHg；ARDS時PaO2/FiO2 200 mmHg胸部X線檢查兩肺浸潤陰影PCWP18 mmHg或臨床上除外心源性肺水腫中華醫學會呼吸病分會, 中華結核和呼吸雜志，2000, 23:2036.2012 柏林修正診斷標準時程已知臨床發病或呼吸癥狀新發或加重后1周內胸部影像雙肺斑片影，不能完全用滲出、小葉/肺塌陷或結節解釋(CT驗證)水腫起源無法用心力衰竭或體液超負荷完全解釋的呼吸衰竭。如果不存在危險因素，則需要進行客觀評估(例如超聲心動圖)以排除流體靜力型水腫。氧合指數輕度200mmHgPaO2/

3、FiO2300mmHg伴PEEP或CPAP5 cmH2O中度100mmHgPaO2/FiO2200mmHg伴PEEP5 cmH2O重度PaO2/FiO2100mmHg伴PEEP5 cmH2O7.AECC的局限及柏林修正方法AECC定義AECC局限性柏林定義修正氧合PaO2/FiO2300mmHg（無論PEEP）由于PEEP和/或FiO2的影響，PaO2/FiO2常與實際不一致各亞型中考慮最小的PEEP在重度ARDS患者中，FiO2的影響較小胸部影像學胸片示雙側彌漫性浸潤在不同觀察者之間，胸片的結果缺乏可靠性明確胸片標準，并進行相應的舉例8.AECC的局限及柏林修正方法AECC定義AECC局限性

4、柏林定義修正時間急性起病缺乏“急性”定義指定的急性時限ALI分類PaO2/FiO248mmHg，提示動脈血（無論吸氧條件如何）自然狀態下吸空氣檢查 結果 PO2PaCO2 應5mmol/L，又缺乏原發的代謝失衡的證據，則提示PaCO2 或pH的測量有誤16.血氣分析三步法是否存在酸中毒或堿中毒酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性如果是呼吸酸/堿中毒，是單純呼吸因素 還是存在代謝成分17.具體方法看pH值如果pH7.35為酸中毒，7.45為堿中毒看pH值和PaCO2改變的方向同向改變為代謝性異向改變為呼吸性如果是呼吸性的，再看pH值和PaCO2改變的比例單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg

5、則pH值反方向改變0.08（0.02）實際pH值低于理論pH值，說明同時存在有代謝性酸中毒 18.舉例分析病人的pH為7.50，PaCO2為20mmHg，PaO2為75mmHg 第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性第三步：PCO2降低20mmHg，pH值應升高20.08（0.02）即為 7.560.02，但病人實際pH值低于此值，說明可能存在代謝因素，而且代謝因素使病人的pH值偏酸 19.血氣分析六步法評估血氣數值的內在一致性是否存在堿血癥或酸血癥是否存在呼吸或代謝紊亂：PCO2針對原發異常是否產生適當的代償計算陰離子間隙，了解有無高AG代酸如

6、果AG升高，計算潛在HCO3-, 判斷有無其他代酸或代堿20. Henderson-asselbalch公式 pH=PK+log(HCO3-/H2CO3) 簡化用Henderson公式判斷 H+=24PCO2/HCO3- H+的單位為nmol/L21.H+和PH換算法PH值 6.80 6.90 7.00 7.10 7.20 7.30 7.40 7.50 7.60 7.70 實際H+ 158 126 100 70 63 50 40 32 25 2022.ARDS的治療23.抗感染治療液體管理改善血流動力學呼吸支持營養支持ARDS治療原則24.恰當液體管理的意義MODSALI/ARDSAKI腸道功

7、能障礙 液體過負荷 補液不足 組織低灌注急性肝功能不全急性腎功能不全腸道功能障礙組織水腫Goal: Balance25.晶體液的作用晶體的優點：可以平衡電解質成分具有緩沖效能, 乳酸鹽/醋酸鹽給藥方便沒有副反應的風險不干擾凝血系統促進利尿價格低廉 晶體的缺點： 維持血漿容量能力差用量比較大水中毒的風險降低血漿膠體滲透壓產生水腫的風險低體溫的風險Haljame H & McCunn M. In: Prehospital trauma care. ITACCS, 200126.Haljame H & McCunn M. In: Prehospital trauma care. ITACCS, 20

8、01膠體的優點血管內停留時間長縮短復蘇時間需要補液量不大改善微循環血流血漿COP改變不明顯減少組織水腫風險膠體的缺點 容量超負荷的風險對凝血系統的副作用組織內蓄積對腎臟功能的副作用過敏反應的風險比晶體液昂貴膠體液的作用27.ARDS治療策略28.不適當的 VT急性肺損傷在通氣前過多的VT 或 PEEP不適當TNFIL-6結果: 肺不張 低氧血癥 高碳酸血癥結果: V/Q 失調 肺泡-毛細血管損傷 炎癥 肺動脈高壓 “氣壓傷”29.減少通氣創傷減少鎮靜一個通氣模式從插管持需到停機病人更舒服較少報警 PCV自主呼吸BIPAPBIPAP通氣30.吸純氧 pH7.45, PaCO2 34.2 mmHg

9、;PO2 55 mmHg吸氧60%; pH7.40, PaCO2 32.1 mmHg;PO2 122 mmHgBIPAP治療ARDS病例SIMV: Ppeak=40; PEEP=10 BIPAP: Phigh=30; Plow=10;f =20; f =10; I:E=1:131.BiPAP雙水平氣道內正壓吸氣相正壓（IPAP） 相當于氣道峰壓PIP 幫助病人克服阻力，增大通氣量，減少呼吸功呼氣末正壓（EPAP） 相當于呼氣末正壓PEEP或CPAP 抵消病人內源性PEEP，增加功能殘氣量，改善氧合BiPAP=PSV+PEEP/CPAP32.BiPAP通氣模式Spontaneous 自主呼吸模式

10、 病人有自主呼吸或自主觸發呼吸機 呼吸機僅提供IPAP和EPAP 病人自主控制呼吸頻率和吸呼比 相當于PSV+PEEP/CPAPTimed 時間控制模式 病人無自主呼吸或不能觸發呼吸機 呼吸機完全控制，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti 相當于PCV-CSpontaneous/Timed 自主呼吸與時間控制切換模式 當病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應的周期時，為S模式；當呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式 如BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機等待6秒，如病人在6秒內能觸發呼吸機，呼吸機則為S工作模式，相反為T模式 相當于PSV+PEEP/PCV-C33.BiPAP通氣禁忌絕對禁忌癥 相對禁忌癥 心跳呼吸停止 氣道分泌物多/排痰障礙 自主呼吸微弱、昏迷嚴重感染誤吸風險高 極度緊張血流動力學紊亂，消化道出血/穿孔，嚴重腦部疾病等嚴重低氧血癥(PaCO245 mmHg)/酸中毒(pH7.20) 面部創傷/術后/畸形上腹部手術后（胃腸減壓）不合作 上氣道阻塞34.BiPAP通氣參數調整 IPAP 每隔5-10分鐘上調1-2cmH2O，以潮氣量足夠，病人舒適為準； EPAP上調時，IPAP隨即上調；IPAP一般12-20cmH2O 最大不宜超過25cmH2O，以免超