1、上消化道出血患者朱天良，男性，45歲，失業職工，天臺人主訴：解黑便、嘔血7小時。現病史：患者于昨夜12時無明顯誘因出現解黑便1次，量約300g，為黑色硬便，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為咖啡色樣液體，有血塊，量約400ml，伴頭昏、黑朦，伴口渴、胸悶，無視物旋轉，無暈厥，無心悸，無咳嗽、咳痰，無皮膚黏膜出血，無尿血，無關節痛，無皮疹，在家未做處理（因時間太晚未來醫院就診），今晨7時左右再次解黑便1次，量約200g，為黑色軟便，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為咖啡色樣液體，有血塊，量約200ml，頭昏較前加重，伴大汗淋漓、黑朦、伴口渴、行走不穩、胸悶不適，無其他不適，遂來我院急診，擬“上消化道出血”收入留觀。既往

2、、個人、婚育、家族史：否認“高血壓、糖尿病、心臟病”病史，否認“肝炎、結核”病史，否認“手術、外傷、輸血”病史，否認“藥物、食物”過敏史。吸煙30余年，每天20支，現未戒煙，無酗酒史。已婚，配偶體健，育1女，體健。父母已故，死因不詳，4兄弟姐妹均體健。否認家族史幾遺傳病史。體查：T36.5,P80次/分，R20次/分,BP80/40mmHg神志清楚，精神軟，皮膚鞏膜無黃染、蒼白，頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心率80次/分，律齊，未聞及明顯病理性雜音，腹軟，未及包塊，全腹輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未捫及，肝腎區無叩擊痛，腸鳴音4次/分，無亢進，雙下肢未見明顯浮腫，病理征未引

3、出。擬診：1.上消化道大出血2.失血性休克討論：1.怎樣判斷病情嚴重性？2.首先怎么處理？3.該做什么檢查？4.治療上第一個需要什么？5.進一步治療？6.怎么判斷活動性出血？7.急診胃鏡指針？8.三腔二囊管指針？怎么用？9.外科手術指針？定義：上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數小時內失血量超出1000ml或循環血容量的20%，其臨床主要表現為嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環衰竭，是常見的急癥，病死率高達8%13.7%。病因：上消化道大量出血的病因很多，常見者有消化性

4、潰瘍、急性胃黏膜損害、食管胃底靜脈曲張和胃癌。上消化道大量出血的病因可歸納如下：1.上胃腸道疾病（1）食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍、食管損傷等。（2）胃十二指腸疾病 消化性潰瘍、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脫垂、胃癌、急性胃擴張、十二指腸炎、卓-艾綜合征、胃手術后病變等。（3）空腸疾病 空腸克隆病，胃腸吻合術后空腸潰瘍。病因：2.門靜脈高壓（1）各種肝硬化失代償期。（2）門靜脈阻塞 門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。（3）肝靜脈阻塞綜合征。3.上胃腸道鄰近器官或組織的疾病（1）膽道出血 膽管或膽囊結石、膽囊或膽管癌、術后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死、肝癌或肝動脈瘤破入

5、膽道。（2）胰腺疾病 累及十二指腸胰腺癌，急性胰腺炎并發膿腫潰破。（3）動脈瘤破入食管、胃或十二指腸，主動脈瘤，肝或脾動脈瘤破裂。（4）縱隔腫瘤或膿腫破入食管。病因：4.全身性疾病（1）血液病 白血病、血小板減少性紫癜、血友病、彌散性血管內凝血及其他凝血機制障礙。（2）尿毒癥。（3）血管性疾病 動脈粥樣硬化、過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張、彈性假黃瘤等。（4）結節性多動脈炎 系統性紅斑性狼瘡或其他血管炎。（5）應激性潰瘍敗血癥 創傷、燒傷或大手術后，休克，腎上腺糖皮質激素治療后，腦血管意外或其他顱腦病變，肺氣腫與肺源性心臟病等引起的應激狀態。臨床表現：1.嘔血和（或）黑便是上消化道出血的

6、特征性表現。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑便，在幽門以下者可僅表現為黑便。但是出血量少而速度慢的幽門以上病變可僅見黑便，而出血量大、速度快的幽門以下的病變可因血液反流入胃，引起嘔血。2.失血性周圍循環衰竭出血量400ml以內可無癥狀，出血量中等可引起貧血或進行性貧血、頭暈、軟弱無力，突然起立可產生暈厥、口渴、肢體冷感及血壓偏低等。大量出血達全身血量30%50%即可產生休克，表現為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發紺、呼吸困難、血壓下降至測不到、脈壓差縮小及脈搏快而弱等，若處理不當，可導致死亡。臨床表現：3.氮質血癥。4.貧血和血象變化急性大出血后均有失血性貧血，出血早期，血紅蛋白

7、濃度、紅細胞計數及紅細胞壓積可無明顯變化，一般需要經34小時以上才出現貧血。上消化道大出血25小時，白細胞計數可明顯升高，止血后23天才恢復正常。但肝硬化和脾亢者，則白細胞計數可不增高。5.發熱中度或大量出血病例，于24小時內發熱，多在38.5度以下，持續數日至一周不等。檢查：1.化驗檢查急性消化道出血時，重點化驗應包括血常規、血型、出凝血時間、大便或嘔吐物的隱血試驗肝功能及血肌酐、尿素氮等。2.特殊檢查方法（1）內鏡檢查 胃鏡直接觀察，即能確定，并可根據病灶情況作相應的止血治療。做纖維胃鏡檢查注意事項有以下幾點：胃鏡檢查的最好時機在出血后2448小時內進行。處于失血性休克的病人，應首先補充血

8、容量，待血壓有所平穩后做胃鏡較為安全。事先一般不必洗胃準備，但若出血過多，估計血塊會影響觀察時，可用冰水洗胃后進行檢查。（2）選擇性動脈造影 在某些特殊情況下，如患者處于上消化道持續嚴重大量出血緊急狀態，以至于胃鏡檢查無法安全進行或因積血影響視野而無法判斷出血灶，此時行選擇性腸系膜動脈造影可能發現出血部位，并進行栓塞治療。檢查：（3）X線鋇劑造影 因為一些腸道的解剖部位不能被一般的內鏡窺見，有時會遺漏病變，這些都可通過X線鋇劑檢查得以補救。但在活動性出血后不宜過早進行鋇劑造影，否則會因按壓腹部而引起再出血或加重出血。一般主張在出血停止、病情穩定3天后謹慎操作。動脈造影及內鏡的檢查。（4）放射性

9、核素掃描 經內鏡及X線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。其方法是采用核素（例如99m锝）標記病人的紅細胞后，再從靜脈注入病人體內，當有活動性出血，而出血速度能達到0.1ml/分鐘，核素便可以顯示出血部位。診斷：1.有引起上消化道出血的原發病，如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應激性病變等。2.嘔血和（或）黑便。3.出血不同程度時可出現相應的表現，輕者可無癥狀，嚴重者可發生出血性休克。4.發熱。5.氮質血癥。6.急診內鏡可發現出血源。治療：1.一般治療大出血宜取平臥位，并將下肢抬高，頭側位，以免大量嘔血時血液反流引起窒息，必要時吸氧、禁食。少量出血可適當進流食，對肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。

10、應加強護理，記錄血壓、脈搏、出血量及每小時尿量，保持靜脈通路，必要時進行中心靜脈壓測定和心電圖監護。2.補充血容量當血紅蛋白低于70g/L、收縮壓低于90mmHg時，應立即輸入足夠量全血。肝硬化患者應輸入新鮮血。開始輸液應快，但老年人及心功能不全治療：3.止血措施（1）藥物治療 近年來對消化性潰瘍療效最好的藥物是質子泵抑制劑奧美拉唑， H2受體拮抗劑西米替丁或雷尼替丁，或雷尼替丁在基層醫院亦較常用。上述三種藥物用藥35日血止后皆改為口服。對消化性潰瘍和糜爛性胃炎出血，可用去甲腎上腺素8mg加入冰鹽水100ml口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服應用。凝血酶需臨床用時新鮮配制，且服藥同時給予H

11、2受體拮抗劑或奧美拉唑以便使藥物得以發揮作用。食管、胃底靜脈曲張破裂出血時，垂體后葉素是常用藥物，但作用時間短，主張小劑量用藥。患高血壓病、冠心病或孕婦不宜使用。有主張同時舌下含硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。80年代以來有采用生長抑素，對上消化道出血的止血效果較好。短期使用幾乎沒有嚴重不良反應，但價格較貴。治療：（2）三腔氣囊管壓迫止血 適用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血。如藥物止血效果不佳，可考慮使用。該方法即時止血效果明顯，但必須嚴格遵守技術操作規程以保證止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并發癥發生。（3）內鏡直視下止血 對于門脈高壓出血者，可采取急診食管曲張靜脈套扎術；注射組織膠或硬化劑如乙氧硬化醇、魚肝酸油鈉等。一般多主張注射后用H2受體拮抗劑或奧美拉唑，以減少硬化劑注射后因胃酸引起潰瘍與出血；對于非門脈高壓出血者，可采取局部注射1/10000腎上腺素鹽水；采用APC電凝止血；血管夾（鈦夾）止血。（4）血管介入技術 對于食管-胃底靜脈曲張破裂出血，經垂體后葉素或三腔氣囊管壓迫治