1、第七講動脈粥樣硬化和高血壓Atherosclerosis and Hypertension第一頁，共一百零七頁。心血管疾病 （cardiovascular disease, CVD ） 發病率和死亡率居所有疾病之首 發病率：90年代-200萬/年以上 2000年-1700萬，總死亡人數1/3 2020年-2500萬 80%在發展中國家第二頁，共一百零七頁。第三頁，共一百零七頁。第四頁，共一百零七頁。 一種與血脂異常及血管壁成分改變有關的動脈疾病，主要累及彈性動脈和較多彈性纖維的肌性動脈，病變特征是血中脂質在動脈內膜沉積，引起內膜灶性纖維性增厚，病灶深部為由壞死組織和細胞外脂質池形成的粥樣物質（

2、粥樣斑塊=纖維帽+脂質核）。 動脈粥樣硬化（atherosclerosis）第五頁，共一百零七頁。第六頁，共一百零七頁。第七頁，共一百零七頁。Atherosclerotic plaque has 2 main components: a soft, lipid-rich core and a hard, collagen-rich fibrous cap. In stable plaques, a thick fibrous cap may represent 70% of plaque volume. It stabilizes the plaque and prevents it from

3、 undergoing rupture. In contrast, unstable plaque has a thin fibrous cap and is at greater risk for rupture. In unstable plaque, the lipid-rich core may represent the majority of the plaque volume.The core is rich in extracellular lipids, which are formed by trapping blood-derived lipids, notably lo

4、w-density lipoprotein, or by lipid-filled macrophages, known as foam cells. The plaque destabilizes due to inflammation by foam cells and other inflammatory mediators that make the plaque more vulnerable to rupture. This commonly occurs at the junction of the plaque and the less diseased vessel wall

5、. As a result, the lipid core may be exposed to flowing blood leading to platelet-mediated thrombus formation.Falk reviewed the work of other investigators regarding the severity of stenosis and its association with the risk of MI. Results showed that 86% of MIs resulted from lesions that were 70% s

6、tenosed. Most experts prior to Falk thought that patients had heart attacks because of blockages that increased in size until they blocked the blood vessel and caused a heart attack.1Based on the findings of Falk, we now know the primary cause of a heart attack is the rupture of unstable plaques tha

7、t are 70% stenosed and are clinically silent. Approximately 200 patients from 4 studies were studied to generate these results, which have been confirmed in other studies.1第八頁，共一百零七頁。不穩定斑塊（unstable plaque） 指脂質核較大、病變偏心、纖維帽較薄、炎癥細胞浸潤較重、在受到外力作用時容易破裂的斑塊，又稱脆性斑塊（vulnerable plaque）。 穩定斑塊（stable plaque）第九頁，共

8、一百零七頁。第十頁，共一百零七頁。第十一頁，共一百零七頁。第十二頁，共一百零七頁。第十三頁，共一百零七頁。第十四頁，共一百零七頁。oxLDL可能參與動脈粥樣硬化發生開展的全過程：1.對內皮細胞的作用 使內皮細胞損傷，誘導內皮細胞表達多種黏附分子，增強單核細胞和T淋巴細胞黏附及向內皮下移行2.對單核巨噬細胞的作用 促使單核細胞向巨噬細胞轉化，吞噬脂質形成泡沫細胞。3.對平滑肌細胞的作用 使平滑肌細胞由收縮型向合成型轉變，并促使平滑肌細胞游走；誘發細胞增殖的基因表達，促進平滑肌細胞增生4.對血小板的作用 可引起血小板黏附、聚集，促進血栓形成第十五頁，共一百零七頁。sLDL：LDL亞型中的小顆粒低密

9、度脂蛋白：具有經LDL受體去除緩慢、易粘附于血管壁及抗氧化能力低等特點第十六頁，共一百零七頁。3.脂蛋白（a）和載脂蛋白B100增高 ApoB100： LDL的主要組成部分 介導LDL的攝取 LP（a）： 與LDL結構類似 與ApoB100相結合 2. 甘油三脂增高 冠心病、 LDL、HDL 高血壓、肥胖、糖尿病 第十七頁，共一百零七頁。第十八頁，共一百零七頁。第十九頁，共一百零七頁。 （四）糖尿病 “胰島素抵抗”“代謝綜合癥” （糖尿病、動脈粥樣硬化、高血壓等）（五）其他因素 年齡，性別，體重，遺傳 同型半胱氨酸 等 第二十頁，共一百零七頁。第二十一頁，共一百零七頁。第二十二頁，共一百零七頁

10、。第二十三頁，共一百零七頁。 血管內皮細胞 血管平滑肌細胞 血小板 單核-巨噬細胞【參與病灶形成的主要細胞】第二十四頁，共一百零七頁。1. 血管內皮細胞 慢性和重復的血管內皮細胞損傷是動脈粥樣硬化病灶形成過程的始動環節。 第二十五頁，共一百零七頁。第二十六頁，共一百零七頁。第二十七頁，共一百零七頁。2. 血管平滑肌細胞收縮型 (contractile phenotype) 合成型 (synthetic phenotype) 第二十八頁，共一百零七頁。第二十九頁，共一百零七頁。SMC在動脈粥樣硬化病灶形成中的作用第三十頁，共一百零七頁。第三十一頁，共一百零七頁。第三十二頁，共一百零七頁。第三十三

11、頁，共一百零七頁。第三十四頁，共一百零七頁。（二）炎癥假說 （Inflammatory hypothesis）炎癥與AS的關系非常密切，參與了 AS啟動、進展和繼發病變的全過程。 第三十五頁，共一百零七頁。第三十六頁，共一百零七頁。第三十七頁，共一百零七頁。第三十八頁，共一百零七頁。第三十九頁，共一百零七頁。冠狀動脈 主動脈 腦動脈 腎動脈腸系膜動脈 四肢動脈第四十頁，共一百零七頁。嚴重冠狀動脈粥樣硬化 （一）冠狀動脈粥樣硬化 冠心病 心肌缺血第四十一頁，共一百零七頁。嚴重的主動脈粥樣硬化（二）主動脈粥樣硬化動脈瘤第四十二頁，共一百零七頁。 腦卒中第四十三頁，共一百零七頁。三腦動脈粥樣硬化 腦

12、缺血、腦萎縮、腦卒中 四其他 腎動脈粥樣硬化 缺血性腎病、腎性高血壓 腸系膜動脈粥樣硬化 腸缺血、腸壞死 四肢動脈粥樣硬化 下肢運動障礙、足壞疽第四十四頁，共一百零七頁。第四十五頁，共一百零七頁。第四十六頁，共一百零七頁。 第二節 高 血 壓 hypertension 第四十七頁，共一百零七頁。 高血壓“無聲殺手” 三高：發病率 死亡率 致殘率 三低：知曉率 服藥率 控制率一、概述第四十八頁，共一百零七頁。 指體循環動脈血壓持續高于正常水平收縮壓140mmHg (18.6kPa)和/或舒張壓90mmHg (12.0kPa)。高血壓第四十九頁，共一百零七頁。繼發性高血壓：癥狀性高血壓 5-10%

13、 (secondary hypertension) 原發性高血壓：高血壓病 90-95% (primary /essential hypertension，EH) 1、按發病原因 高血壓分類第五十頁，共一百零七頁。緩進型高血壓病：良性高血壓 95% （chronic hypertension） 急進型高血壓病： 惡性高血壓 5% （accelerated hypertension） 2、按病程長短第五十一頁，共一百零七頁。3、按對鹽負荷或限鹽的血壓反應 鹽敏感性高血壓 鹽不敏感性高血壓 中間型高血壓第五十二頁，共一百零七頁。第五十三頁，共一百零七頁。遺傳異常主要表現在：腎排鈉功能障礙和細胞膜對

14、Na+、Ca2+等離子的轉運異常結果容易引起鈉潴留和血管平滑肌細胞對縮血管調節的反響性增高第五十四頁，共一百零七頁。2.環境與生活因素長期精神緊張與心理負擔過重；肥胖；體力活動過少；食鹽攝入過多，鉀鈣攝入缺乏；吸煙與飲酒過量等城市居民高于農村興旺國家高于開展中國家經常遭受生活事件刺激者第五十五頁，共一百零七頁。 3. 胰島素抵抗 （insulin resistance, IR) 機體組織細胞對胰島素的敏感性或反應性降低，引起血漿胰島素水平代償性分泌增加，以此為中心環節，患者表現高胰島素血癥、糖耐量降低、肥胖、高甘油三酯血癥和高尿酸血癥等一系列代謝紊亂性疾病（“代謝綜合癥”）。第五十六頁，共一百

15、零七頁。IR 高胰島素血癥通過VEC誘導NO生成擴血管效應減弱提高交感神經系統興奮性抑制Ca泵活性提高VSMC對縮血管的調節的反響性促進腎小管對Na+重吸收增強血管緊張素2刺激ALD合成釋放促進VSMC BP第五十七頁，共一百零七頁。二繼發性高血壓發病的原因 第五十八頁，共一百零七頁。第五十九頁，共一百零七頁。三、原發性高血壓的發病機制動脈血壓 第六十頁，共一百零七頁。血壓的影響因素第六十一頁，共一百零七頁。(一總外周阻力增高 Total Peripheral resistance-TPR第六十二頁，共一百零七頁。1. 外周血管收縮 (1) 縮血管物質增多 (2) 血管對縮血管物質的反應性增強

16、 (3) 擴血管物質減少 (4) 血管對擴血管物質反應性降低 第六十三頁，共一百零七頁。第六十四頁，共一百零七頁。腎素-血管緊張素RAS)的調節反響增強Ang作用 1直接激活相應受體引起VSMC收縮；使血管內皮細胞合成釋放內皮素等縮血管活性物質，促進VSMC收縮 2使腎血管收縮和促ALD分泌，促進水鈉潴留 3提高交感中樞和邊緣系統興奮性，促進AVP釋放 4調控生長基因的表達、活化。促進血管壁和心肌改建等作用。 RAS活性抑制劑及阻斷劑，是目前抗高血壓治療的主要藥物之一。第六十五頁，共一百零七頁。(2) 對縮血管物質反響性增強 交感神經末梢NE貯存量增多，小血管壁縮血管活性物質的受體數量和親和力

17、增加第六十六頁，共一百零七頁。(3) 擴血管物質減少第六十七頁，共一百零七頁。第六十八頁，共一百零七頁。Ca2+ 血管舒張第六十九頁，共一百零七頁。第七十頁，共一百零七頁。2血管重塑 Vascular remodeling (一總外周阻力增高 第七十一頁，共一百零七頁。血管重塑分類非肥厚性血管重塑 (vascular non-hypertrophic remodeling) 肥厚性血管重塑 (vascular hypertrophic remodeling)根據形態學分為：第七十二頁，共一百零七頁。第七十三頁，共一百零七頁。第七十四頁，共一百零七頁。第七十五頁，共一百零七頁。第七十六頁，共一百

18、零七頁。二心輸出量增多 三、原發性高血壓的發病機制第七十七頁，共一百零七頁。二心輸出量增多 第七十八頁，共一百零七頁。第七十九頁，共一百零七頁。2. 心臟因素交感興奮腎上腺素和去甲腎上腺素 對心臟產生正性變力和正性變時作用 心肌收縮力 心率 （二）心輸出量增多 第八十頁，共一百零七頁。第八十一頁，共一百零七頁。第八十二頁，共一百零七頁。四、對機體的影響 左心室肥大 心力衰竭 冠心病 腦血管病 腎功能障礙 周圍血管疾病 第八十三頁，共一百零七頁。四、對機體的影響 (一)腦卒中（Stroke)Haemorrhagic Necrosis第八十四頁，共一百零七頁。(二)高血壓性心臟病 Left Ven

19、tricular Hypertrophy第八十五頁，共一百零七頁。(三) 腎功能衰竭Leathery Granularity Nephrosclerosis第八十六頁，共一百零七頁。五、防治原則（一）培養健康的生活方式 （二）抗高血壓藥物治療 （三）保護靶器官 第八十七頁，共一百零七頁。六、治療環節第八十八頁，共一百零七頁。第八十九頁，共一百零七頁。三、腎素血管緊張素RAAS Ang升壓作用比NE大1040倍血管收縮 腎血流 醛固酮第九十頁，共一百零七頁。 高血壓病血漿腎素變化 低腎素型高血壓 正常腎素型高血壓 高腎素型高血壓第九十一頁，共一百零七頁。第九十二頁，共一百零七頁。第九十三頁，共一百零七頁。四、血管內皮功能受損ET-1: ET-1縮血管作用為Ang10倍，NE100倍 NO ：NOS活性減低第九十四頁，共一百零七頁。