1、上海市視障學生康復教育需求問卷（教師問卷）保健需求問卷（教師填寫）學生姓名： 學生性別：男口女口所在班級：年級 班教師的性別：男口 女口教師的類型：盲校教師口 非盲校教師口教師姓名 教師的年齡：歲教師的職稱：一、眼睛保健Cbl很了解口 基本了解口 不了解口有必要口 可有可無口 沒有必要口很了解口 基本了解口 不了解口有必要口 可有可無口 沒有必要口CblT您覺得該生對自己的眼病以及如何用眼了解嗎？Cbl-2您覺得學校有必要定期向該生傳達有關眼暗保護的保健知識嗎？Cbl-3您覺得學校有必要定期向該生傳達最新的眼病醫療信息和成果嗎？有必要口 可有可無口沒有必要口Cbl-4您覺得學校有必要定期向該生

2、家長傳達有關眼睛保護的保健知識嗎？有必要口 可有可無口 沒有必要口Cbl-5您覺得學校有必要定期向該生家長傳達最新的眼病醫療信息和成果嗎？有必要口 可有可.無口 沒有必要口Cbl-6該生有做眼睛方面的保健嗎？經常口 偶爾口 不做口Cbl-7您覺得學校有必要為該生提供專業的眼保健醫療服務嗎？希望口 可行可無口 不希望口Cbl-8您覺得學校有必要為該生提供什么眼保健醫療服務？測試眼壓口 檢驗視力口眼底檢查 其他（請填寫）Cbl-9在該生眼睛手術后，您希望學校給他/她提供什么康復保健服務？（請填寫）（注：假設該生使用助視器，請繼續填寫下面選項，如不使用，請跳至Cbl-20題）。CblTO該生知道助視

3、器的正確使用方法嗎？ 知道口CblTl該生喜歡使用助視器嗎？Cbl-12該生經常使用助視器嗎？Cbl-13該生較常用的助視器是？喜歡口經常口 單筒望遠鏡口不知道口 不清楚口不喜歡口不清楚口偶爾口 不用口便攜式放大鏡口電子助視器口鎮紙式放大鏡其他（請填寫）Cbl-14助視器對該生的學習幫助怎么樣？Cbl-15助視器對該生的生活幫助怎么樣？CblT6該生對目前所使用的助視器是否滿意？Cbl 17以下哪些助視器，該生比擬喜歡？幫助非常大幫助非常大滿意一般一般不滿意口作用不大口作用不大口電子助視器口單筒望遠鏡口 立式放大鏡口鎮紙式放大鏡口 CCTV（閉路電視）口 其他（請填寫）:Cbl-18該生是否能

4、熟練地使用這些助視器？Cbl-19該生是否需要更先進、攜帶更方便的助視器？Cbl2O該生定期去醫院檢查眼睛嗎？沒有口非常熟練口 非常需要口有口一般口 一般口不熟練口 不需要口Cbl-21假設有,一年Ab3-25營養師25T集體教學口 25-2個別化教學口 25-3課堂教學口 25-4課外活動口 25-5社會實踐口 25-6咨詢指導口Ab3-26除了以上的這些，該生還需要那些專業人員為他提供教學？（請填寫）（三）教學方法Ab4教學方法該生正在接受的教學方法正在接受的教學方法是否適合該生該生下一學年對以下教學方法的需求程度Ab4-3練習法Ab4-3-l 是否Ab4-4實驗法Ab4-4-l 是否Ab

5、4-5直觀教學法Ab4-5-l 是看Ab4-6聽讀法Ab4-6-l 是否Ab4-3練習法Ab4-3-l 是否Ab4-4實驗法Ab4-4-l 是否Ab4-5直觀教學法Ab4-5-l 是看Ab4-6聽讀法Ab4-6-l 是否Ab4T講授法Ab4-l-l是否口Ab4-2談話（提問）法Ab4-2-l是否口Ab4-7多重感官刺激法Ab4-7-l是否口Ab4-8類比推理法 Ab4-8T是口否口Ab4-9信息技術補償法Ab4-9T是否口Ab4T-2很適合Ab42-2很適合Ab4-3-2很適合Ab4-4-2很適合Ab4-5-2很適合Ab4-6-2很適合口Ab4-7-2很適合Ab4-8-2很適合口Ab4-9-2

6、很適合適合口不適合口 適合口不適合口 適合口不適合口 適合不適合口 適合口不適合口 適合口不適合口 適合口不適合口 適合口不適合口 適合口不適合口Ab4T-3很需要Ab4-2-3很需要Ab4-3-3很需要Ab4-4-3很需要Ab453很需要Ab46-3很需要Ab4-7-3很需要Ab4-8-3很需要Ab4-9-3很需要需要口不需要口 需要口不需要口 需要口不需要口 需要口不需要口 需要口不需要口 需要口不需要口 需要口不需要口 需要口不需要口 需要口不需要口該生下一學年對以下教學輔助設施的需求程度Ab4-10除了以上的這些教學方法，該生還需要哪些教學方法？（請填寫）輔助設施Ab4-ll盲文板和盲

7、字筆Ab4Tl-l是口否口Ab4-ll-2很適合口適合口不適合Ab4-ll-3很需要口需要不需要Ab4T2盲文打字機Ab472T是口否口Ab4T 2-2很適合適合口不適合Ab472-3很需要需要不需要Ab4T3視觸轉換器Ab473T是否口Ab4T3-2很適合適合口不適合Ab473-3很需要口需要不需要Ab4T4有聲讀物Ab4-14-1是否口Ab4-14-2很適合適合口不適合Ab4-14-3很需要需要不需要Ab4-15 電腦Ab4-15-1 是否口Ab4-15-2很適合適合口不適合Ab4T5-3很需要需要不需要Ab4-16助視器Ab476-1是否口Ab4-16-2很適合適合口不適合Ab4-16-

8、3很需要需要不需要Ab4T7大字課本試卷Ab477T是口否口Ab4T7-2很適合適合口不適合Ab4T7-3很需要需要不需要Ab4-81升降課桌Ab4-18-1是否口Ab4-18-2很適合適合口不適合Ab4-18-3很需要需要不需要Ab4-19 閱讀架Ab4-91-1 是否口Ab4-19-2很適合適合口不適合Ab4T9-3很需要需要不需要Ab4-20 臺燈Ab4-20-l 是否口Ab4-20-2很適合適合口不適合Ab4-20-3很需要口需要不需要AB4-21錄播設備AB4-21-1是口否口Ab4-21-2很適合 適合口不適合Ab4-21-3很需要需要不需要Ab4-22電子白板Ab4-22T是口否

9、口Ab4-22-2很適合適合口不適合Ab4-22-3很需要需要不需要該生正在使用的教學輔助設施以下教學輔助設施是否適合該生第10頁，共II頁Ab4-23除了以上的這些教學輔助設施，該生還需要哪些教學輔助設施？（請填寫）教育基本情況AbiAbl-1該生的（綜合）成績/表現如何？優口 良口 合格口不合格口Abi-2在未來一年內，您對該生在學習、成長、能力開展等方面有什么具體的期望？（請填寫）Abl3本學段結束后，如小學畢業/初中畢業后，您對該生在學習、成長、能力開展等方面有什么具體的期望？（請填寫感謝您的配合，祝您全家身體健康！第II頁，共11頁有必要口 可有可無口 沒有必要口Cbl-22您是否覺

10、得學校有必要定期帶該生去做視力檢查？Cbl-23您覺得該生有必要做眼保健操嗎？Cbl-24該生堅持每天做眼保健操嗎？Cbl-25該生有滴眼藥水的習慣嗎？沒有Cbl-26假設有滴眼藥水的習慣，一天很有必要口每天認真做眼保健操口有口次可有可無口沒有必要口有時做，有時不做口不做眼保健操口其他（請填寫）:Cbl-27假設有滴眼藥水的習慣，眼藥水來自：醫院醫生口 自行購買口Cbl-28該生注意自己的用眼習慣嗎？經常口偶爾口從不口Cb2-1該生是否認期修剪指甲？經常口偶爾口從不口不清楚口Cb2-2該生是否有每天早晚刷牙的習慣？經常口偶爾口從不口不清楚口Cb2-3該生是否有飯前洗手的習慣？經常口偶爾口從不口

11、不清楚口Cb2-4該生是否有便后洗手的習慣？經常口偶爾口從不口不清楚口Cb2-5該生是否勤洗澡？經常口偶爾口從不口不清楚口Cb2-6該生是否勤洗頭？經常口偶爾口從不口不清楚口Cb2-7該生是否勤換衣、褲、襪？經常口偶爾口從不口不清楚口Cb2-8該生是否有個人喝水的杯具？有口沒有口不清楚Cb2-9假設有，是否經常清洗個人喝水的杯具？經常口偶爾口從不口不清楚口Cb2-10該生是否保持課桌、抽屜等個人區域的整潔、,衛生？經常口偶爾口 從不口Cb2-ll該生是否揉摳眼睛？經常口偶爾口從不口不清楚口二、衛生Cb2不清楚口三、營養Cb3-1該生體型屬于？Cb3-2該生存在偏食嗎？Cb3-3該生在吃東西時，

12、偏胖存在口正常口偏瘦不存在口是否存在咀嚼困難？是口Cb3-4您班上的學生在吃飯時是否細嚼慢咽？是口不清楚口否口不清楚口否口 不清楚口食物金字塔油囪突翻大不超過25兌Cb3-5參照“食物金字塔”，該生的營養是否均衡？均衡口 一般口不均衡口。）3-6假設不均衡，主要缺乏是：Cb3-7該生每天吃米飯/面條類的谷物嗎？經常口偶爾口不吃口Cb3-8該生是否經常吃蔬菜？ 經常口 偶爾口 不吃口Cb3-9該生是否經常吃水果？經常口偶爾口不吃口。）3-10該生是否經常吃奶制品或豆制品？經常口 偶爾口 不吃口Cb3Tl該生是否經常吃魚/禽/肉/蛋類？經常口 偶爾不吃口的美及口類船帆大m. 肉.強M大125-20

13、0 克五答類大米.同包.安美及帕面類食物出天妁300-500電期無妁400-500克水果負的無妁100-2W克第2頁，共11頁四、身體健康Cb4-1該生免疫能力如何？ 較好口 一般口 較差口Cb4-2該生是否有食物過敏？是口 否口 不清楚口Cb4-3如有食物過敏，請填寫何種食物過敏：Cb4-4該生是否有藥物過敏？是口 否口 不清楚口Cb4-5如有藥物過敏，請填寫何種藥物過敏：Cb4-6該生是否存在花粉過敏？是口否口不清楚Cb4-7該生的睡眠質量如何？很好口一般口好口Cb4-8該生是否存在多夢？有口沒有口不清楚口Cb4-9該生是否存在夢游？有口沒有口不清楚口Cb4-10該生是否經常從夢中驚醒？有

14、口沒有口不清楚口Cb4-11該生喜歡運動嗎？喜歡口一般口不喜歡口Cb4-12您知道哪些運動會加重該生的眼病情況？第3頁，共II貞綜合需求問卷（教師填寫）一、適應性行為DblDbl-l您認為該生的盲相對其生活和學習影響有多大？Dbl-2您認為該生有學習定向行走的必要嗎？Dbl-3您認為該生具備了單獨的行走能力嗎？Dbl-4您認為該生具備了將來獨立生活的能力嗎？Dbl-5您認為該生有異常行為出現嗎？Dbl-6您認為該生的行為表現都能被人們所接受嗎？Dbl-7該生需要接受過行為干預/矯正嗎？ 很屢次口Dbl-8您認為該生的行為需要進行干預或矯正嗎？非常大口 非常必要口是口是口經常口能口偶爾口非常需要

15、口比擬大口 比擬必要口不確定口不確定口偶爾口不全部口從無口 比擬需要口無影響口沒必要口否口 否口從無口 不能口不需要口Dbl9針對該學生目前的行為表現，您有什么好的建議和想法？（請寫出）二、社會交往Db2Db2-1您認為該生在社會交往方面有沒有障礙？有口Db2-2您認為該生的社會交往障礙嚴重嗎？ 非常嚴重口Db2-3您認為該生需要提高社會交往技能嗎？非常需要口Db2-4您認為該生有心理方面的障礙嗎？有口偶爾口Db2-5您認為該生需要心理疏導或治療嗎？ 非常需要口Db2-6該生在班級里跟別的同學關系怎么樣？ 非常融洽口偶爾口比擬嚴重口比擬需要口無口比擬需要口比擬融洽口無口不嚴重口不需要口不需要口

16、不融洽口Db2-7針對該生目前的心理表現或社交狀況，請問您有什么好的建議或意見？（請寫出）三、人格開展Db3Db3-1您認為該生的人格開展健全嗎？Db3-2您同意該生懷有一顆感恩的心嗎？Db3-3您認為目前該生是否缺失感恩情懷？非常健全口 非常同意口 嚴重缺失口Db3-4在過去半年之內，該生有過感恩行動嗎？經常有口Db3-5您同意該生是一個有責任感的人嗎？非常同意口比擬健全口 比擬同意口 局部缺失口很少口比擬同意口Db3-6您同意該生經常在集體活動中，團結互助，共同完成任務嗎？ 非常同意口不健全口不同意口沒有缺失口從無口不同意口比擬同意口不同意口第4頁，共II頁Db3-7您同意該生擁有正確的人

17、生觀嗎？非常同意口比擬同意口不同意口Db3-8您同意該生不管任何時候遇到困難，都能保持自信，樂觀地去面對嗎？非常同意口比擬同意口不同意口）1）3-9您同意該生能夠正視自我，認真分析自己的優缺點嗎？非常同意口比擬同意口不同意口Db3-10針對該生的人格開展的現狀，在人格培養方面，您有什么好的建議或想法？（請寫出）四、未來開展目標（含職業目標）Db4Db4-1您認為該生目前的成長/開展情況如何？ 非常理想口Db4-2您認為擁有一份工作對該生來說重要嗎？非常重要口Db4-3您期望該生畢業后能到達什么水平？（可多項選擇）比擬理想口比擬重要口不理想口 不重要口生活能夠自理口做簡單的工作或家務口從事按摩/

18、推拿等職業口升學口Db4-4您認為該生是否有潛能到達上述水平？有口不確定口Db4-5您認為目前該生還需要加強哪方面的培養與教育？（可多項選擇）其他口（請寫出）:沒有口文化課口職業技能口社交能力口 身體狀況口生活管理能力口其他口（請寫出）:6您對該生的未來開展（包括職業開展）有什么好的建議或看法？（請寫出）第5頁，共II頁康復需求問卷（教師填寫）親愛的老師：您好！請根據您對該名學生的了解，填寫出您認為該生近期（包括下一學年）是否需要接受以下各項康復訓練，在相應的選項框內打勾。工程選項A、沒有需要B、不清楚C、有需要D、很需要一、視功能康復BblBbl-1認識和注視訓練Bbl-2視覺追蹤訓練Bbl

19、-3視覺識別訓練Bbl-4視覺搜尋訓練Bbl-5視覺記憶訓練二、定向行走即2Bb2-1基本概念訓練Bb2-2感覺訓練Bb2-3定向技能Bb2-4行前訓練Bb2-5隨行技巧Bb2-6獨行技巧Bb2-7盲杖技巧Bb2-8實際應用三、運動康復Bb3Bb3-1粗大動作功能Bb3-2精細動作功能Bb3-3肢體運動功能四、感知覺訓練Bb4BB4-1視覺訓練Bb4-2聽覺訓練Bb4-3觸摸訓練Bb4-4嗅覺訓練Bb4-5味覺訓練第6頁，共II頁五、認知康復Bb5Bb5-1注意力訓練Bb5-2記憶力訓練Bb5-3思維訓練Bb5-4其他，理解、表達、閱讀、運算、解決問超、 （如有補充請填寫）六、言語語言康復Bb

20、6（-）言語功能康復Bb6-1Bb6-1-1呼吸功能Bb6-l-2發聲功能Bb6-L3共鳴功能Bb6-l-4構音功能（二）語言功能康復即6-2Bb6-2-l語言理解能力Bb6-2-2語言表達能力Bb6-2-3語言社交能力七、心理康復Bb7Bb7-1認識自我,悅納自我Bb7-2認識并調節自己的情緒Bb7-3培養自信，提高耐挫力Bb7-4人際交往和溝通Bb7-5其他，如學習、青春期、 （如有補充請填寫）八、社會適應Bb8Bb8-1生活技能Bb8-2溝通與交往Bb8-3社會角色適應Bb8-4其他， （如有補充請填寫）九、職業康復Bb9Bb9-1職業技能學習Bb9-2就業指導Bb9-3職業生涯規劃Bb

21、9-4職業適應Bb9-5其他， （如有補充請填寫）第7頁，共II頁教育需求問卷（教師填寫）尊敬的老師：請根據學生的具體情況和您對該生的了解，在相應的選項欄目對應的口（方框內）打“J”，開放題在橫線上用文字寫出。請仔細讀題目并認真回答，請勿遺漏。（一）課程 注：正在接受的課程選否，那么是否適合不作答，需求程度均要作答該生下一學年對以下課程的需求程度Ab2-1視功能康復Ab2-1-1 是否口Ab2-l-2很適合口適合口不適合口Ab2-2定向行走Ab2-2-1 是否口Ab2-2-2很適合口適合口不適合口Ab2-3運動康復Ab2-3-l 是否口Ab2-3-2很適合口適合口不適合口Ab2-4言語語言康復

22、Ab2-4-l 是否口Ab2-4-2很適合口適合口不適合口Ab2-5感知覺康復Ab2-5-l 是否口Ab2-5-2很適合口適合口不適合口Ab2-6認知康復Ab2-6-l 是否口Ab2-6-2很適合口適合口不適合口Ab2-7心理康復Ab2-7-l 是 口否口Ab2-7-2很適合口適合口不適合口Ab2-8社會適應Ab2-8-l 是否口Ab2-8-2很適合口適合口不適合口Ab2-9職業康復Ab2-9-l 是否口Ab2-9-2很適合適合口不適合口Ab2-10視力保健Ab2-10-l 是口否口Ab2-10-2很適合口適合口不適合口Ab271疾病預防Ab2-l 1-1 是口否口Ab2Tl-2很適合口適合口

23、不適合口Ab2T2營養健康Ab2-12-1 是口否口Ab2-12-2很適合口適合口不適合口Ab2-13基礎學科Ab2-13-1 是口否口Ab2T3-2很適合口局部適合口不適合口1、課程該生正在接受的課程正在接受的課程是否適合該生Ab2-14 （上一題選局部適合和不適合的作答）Ab2T-3很需要O Ab2-2-3很需要口 Ab2-3-3很需要 Ab2-4-3很需要 Ab2-5-3很需要O Ab2-6-3很需要 Ab2-7-3很需要 Ab2-8-3很需要 Ab2-9-3很需要 Ab2-10-3很需要口 Ab2-ll-3很需要口 Ab2-12-3很需要口 Ab2-13-3很需要口需要口不需要口 需要

24、口不需要口 需要口不需要口 需要口不需要口 需要口不需要口 需要口不需要口 需要口不需要口 需要口不需要口 需要口不需要口 需要口不需要口 需要口不需要口 需要口不需要口 需要口不需要口以下基礎學科中不適合該生的學科有哪些？（多項選擇）語文口數學口外語口思想政治口科學口生物口體育口音樂口歷史口手工口地理口 物理口 化學口 信息技術口Ab2T5除了以上的這些課程，該生還在接受哪些課程？（請填寫）Ab2T6除了以上的這些課程，該生還需要哪些課程？（請填寫）教材該生正在使用的教材正在使用的教材是否適合該生該牛 .下一學年對以下教材的需求程度Ab2-17基礎學科教材Ab2T8校本教材Ab2-19專也課

25、教材Ab2-17-1 是否口Ab2_18_l 是口否口Ab2-19-1 是否口Ab2T7-2很適合口適合口不適合口Ab2T7-3很需要口需要口不需要口Ab2-18-2很適合口適合口不適合口Ab2-18-3很需要需要口不需要口Ab2T9-2很適合口適合口不適合口Ab2T9-3很需要需要口不需要口第8頁，共II頁Ab2-20課外輔導教材Ab2-20T是口否口 Ab2-20-2很適合口適合口不適合口 Ab2-20-3很需要口需要口不需要口課程安排該生正在接受的課程安排正在接受的課程安排是否適合該生該生下一學年以下課程安排的需求程度Ab2-21固定課程Ab2-22選修課程Ab2-23菜單式課程Ab2-

26、21-1 是口否口Ab2-22-l 是口否口Ab2-23-l 是口否口Ab2-21-2很適合口適合口Ab2-22-2很適合口不適合口適合口不適合口Ab2-23-2很適合口適合不適合口.Ab2-21-3很需要口需要口不需要口Ab2-22-3很需要Ab2-23-3很需要需要口不需要口需要口不需要口（二）教育途徑Ab3教育途徑該生正在接受的受教育途徑教育途徑該生正在接受的受教育途徑以下教育途徑是否適合該生該生下學年對以下教育途徑的需求程度Ab3-1集體教學Ab3-2個別化教學Ab3-3課堂教學Ab3-4課外活動Ab3-5社會實踐Ab3-6咨詢指導Ab3-1-1 是口否口Ab3-2-l 是否Ab3-3

27、-l 是否口AB3-4-1 是口否口Ab3-5-l 是口否口Ab3_6_l 是否Ab3T-2很適合Ab3-2-2很適合口Ab3-3-2很適合Ab3-4-2很適合口Ab3-5-2很適合口Ab3-6-2很適合口適合口不適合口 適合口不適合口 適合口不適合口 適合口不適合口 適合口不適合口 適合口不適合口Ab3T-3很需要Ab3-2-3很需要口Ab3-3-3很需耍AB3-4-3很需要Ab3-5-3很需要口Ab3-6-3很需要需要口不需要口 需要口不需要口 需要口不需要口 需要口不需要口 需要口不需要口 需要口不需要口Ab3-7除了以上的這些途徑，該生還需要哪些教育途徑？（請填寫）該生需要哪些專業人員為他提供各種教育途徑的教學？在相應的選項欄目對應的口（方框內）打“Ab3-8學科教師Ab3-9課外輔導教師Ab3To視功能訓練師Ab3Tl定向行走訓練師Ab3-12運動康復師Ab3-13言語語言訓練師Ab3-14感覺統合訓練師14T集體教學口M-2個別化教學口14-3課堂教學口14-4課外活動口8-2個別化教學口8-3課堂教學口Ab3-15作業治療師Ab3-16物理治療師Ab3-17音樂治療師Ab3-18心理咨詢師Ab3-19職業培訓師Ab3-20眼科醫生Ab3-21腦外科醫生Ab3-22心臟科醫生AB3-23神經科