1、大 皰 性 皮 膚 病Bullous dermatosis 第一頁，共五十七頁。 定 義 是一組發生在皮膚粘膜，以水皰、大皰為根本損害的皮膚病。 第二頁，共五十七頁。 分 類 第三頁，共五十七頁。 分 類 第四頁，共五十七頁。發病機制？臨床表現？組織病理？治療方案？第五頁，共五十七頁。天皰瘡(Pemphigus)第六頁，共五十七頁。天皰瘡 一組由表皮細胞松解引起自身免疫性慢性大皰性皮膚病。第七頁，共五十七頁。 病 因 病因不明； 可能因素：藥物青霉胺、卡托普利、利福平等、感染、遺傳、腫瘤等。 第八頁，共五十七頁。發病機制 是一種自身免疫性疾病 表皮棘細胞間免疫球蛋白天皰瘡抗體沉積 血循環中存在

2、天皰瘡抗體，滴度與臨床活動性平行 血液透析去除循環抗體可使病情緩解 皮內注射天皰瘡抗體可制造天皰瘡動物模型 天皰瘡抗體可誘導培養人皮膚片棘細胞間松解 免疫抑制劑治療有效第九頁，共五十七頁。發病機制 以橋粒的結構蛋白即橋粒芯糖蛋白(Desmogleins,Dsg)為抗原的自身免疫性損傷包括免疫球蛋白沉積的直接損傷、激活纖維蛋白溶酶原及補體激活的間接損傷。 橋粒光學顯微鏡 橋粒結構示意圖第十頁，共五十七頁。臨床分型 尋常型天皰瘡Pemphigus Vulgaris，PV 增殖型天皰瘡Pemphigus Vegetans 落葉型天皰瘡Pemphigus Foliaceus，PF 紅斑型天皰瘡Pemp

3、higus Erythematosus 特殊類型天皰瘡： 副腫瘤性天皰瘡 藥物誘導性天皰瘡 IgA型天皰瘡 皰疹樣天皰瘡第十一頁，共五十七頁。臨床表現以尋常型天皰瘡為代表第十二頁，共五十七頁。 臨床表現 粘膜受累常見； 在外觀正常皮膚粘膜或紅斑根底上出現大皰； 皰壁松弛，容易破潰結痂； 皮損愈合后不留疤痕； 尼氏征Nikolsky sign陽性。尋常型天皰瘡第十三頁，共五十七頁。 臨床表現 累及部位： 全身各部位，以頭面部、 軀干與四肢近端為突出。第十四頁，共五十七頁。 臨床表現 口腔等粘膜部位受累出現于多數患者，甚至可為僅有表現。第十五頁，共五十七頁。 臨床表現 皰壁松弛，容易破潰結痂。第十

4、六頁，共五十七頁。 臨床表現 尼氏征陽性在水皰上擠壓，皰內液體向周邊滲透牽拉破潰之皰壁，周圍表皮進一步剝脫外觀正常皮膚用力摩擦可剝脫第十七頁，共五十七頁。 臨床表現 病程：遷延、反復發作，長期不愈。 病癥：伴或不伴有瘙癢、灼痛。 全身表現：可有發熱、不適、組織液喪失水電平衡紊亂、消耗。第十八頁，共五十七頁。 臨床表現 尋常型天皰瘡侵犯皺摺部位皮膚的特殊表現。 臨床特點：好發生在脂溢部位 頭面部、腋下、肚臍窩、胸背部、外陰與腹股溝。皮損特點： 皰壁極薄，容易破潰，形成糜爛面和乳頭狀增生。增殖型天皰瘡第十九頁，共五十七頁。 臨床表現第二十頁，共五十七頁。 臨床表現 臨床特點：皰壁極薄，容易破潰；常

5、見紅斑和糜爛面上結痂、脫屑；尼氏征陽性；好發于頭面部、軀干，逐漸擴大到全身；口腔粘膜損害較少；病情相對較輕，預后較好。落葉型天皰瘡第二十一頁，共五十七頁。 臨床表現落葉型天皰瘡：此患者有廣泛糜爛、結痂，重癥患者有一定病死率。第二十二頁，共五十七頁。 臨床表現 臨床特點： 好發部位：頭面、軀干上部與上肢等暴露或皮脂腺豐富部位，下肢及粘膜少見。 皮損特點：除糜爛、水皰外，紅斑鱗屑性損害更常見，可類似脂溢性皮炎。紅斑型天皰瘡第二十三頁，共五十七頁。 臨床表現第二十四頁，共五十七頁。組織病理和免疫病理棘層松解及表皮內裂隙為根本病理改變第二十五頁，共五十七頁。組織病理及免疫病理第二十六頁，共五十七頁。組

6、織病理及免疫病理尋常型天皰瘡 表皮內基內幕胞上形成裂隙與水皰，僅留一層基內幕胞；水皰內見棘層松解細胞，皰底可見“絨毛；真皮上部及水皰內嗜酸性粒細胞與嗜中性粒細胞浸潤。第二十七頁，共五十七頁。組織病理及免疫病理直接免疫熒光早期未形成水皰的皮損取材；棘細胞之間可見免疫球蛋白沉積；主要是IgG，少數為IgM和IgA；可以有補體C3沉積。間接免疫熒光底物：兔唇、猴食道上皮；大局部活動期患者血液循環中存在自身抗體；主要是IgG，個別為IgM，IgA；抗體滴度與病情活動的嚴重程度具有相關性。第二十八頁，共五十七頁。組織病理及免疫病理Direct immunofluorescence showing int

7、ercellular immunoglobulin G throughout the epidermis of a patient with pemphigus vulgaris.第二十九頁，共五十七頁。組織病理及免疫病理增殖型天皰瘡 基底層上松解，但多輕微，而鱗狀上皮增生顯著； 炎癥浸潤明顯，表皮內膿腫常見；第三十頁，共五十七頁。組織病理及免疫病理落葉型天皰瘡水皰發生在顆粒層及其下方，形成刺細胞松解、裂隙與大皰；陳舊皮損角化過度、角化不全、棘層肥厚、乳頭瘤樣增生；顆粒層內棘細胞松解形成角化不良的谷粒細胞；真皮內嗜酸性粒細胞較多的炎癥細胞浸潤。第三十一頁，共五十七頁。組織病理及免疫病理紅斑型天

8、皰瘡血清中存在天皰瘡抗體、抗核抗體；表皮棘細胞間IgG和C3沉積；面部等暴露部位基底膜帶存在IgG和C3線狀沉積。第三十二頁，共五十七頁。診 斷正常皮膚或紅斑上發生松馳性水皰、大皰，壁薄易破，形成糜爛面、結痂，常伴粘膜損害，尼氏征陽性。 皰液皰底涂片查到棘層松解細胞。組織病理主要為表皮內水皰和棘層松解。免疫病理示棘層細胞間有IgG、C3或IgA呈網狀沉積。第三十三頁，共五十七頁。鑒別診斷大皰性類天皰瘡:老年人，皰壁緊張，尼氏征陰性。組織病理為表皮下水皰。免疫熒光基底膜帶有IgG、C3呈線狀沉積。線狀IgA大皰性皮膚病:兒童和成年人，弧形或環形排列的緊張性水皰、大皰，尼氏征陰性。組織病理表皮下水

9、皰。免疫病理IgA呈線狀沉積于基底膜帶。皰疹樣皮炎:中青年，以水皰為主的多形性損害簇集成群或呈環狀排列，皰壁緊張，尼氏征陰性，瘙癢劇烈。組織病理表皮下水皰及中性粒細胞浸潤。免疫病理示真皮乳頭層有IgA、C3呈顆粒狀沉積。天皰瘡口腔粘膜損害需與阿弗他口腔炎和扁平苔蘚鑒別。第三十四頁，共五十七頁。治 療以阻斷自身免疫性損傷為核心第三十五頁，共五十七頁。治 療一般治療:高蛋白、高維生素飲食，注意糾正水電解質平衡。必要時輸血漿或鮮血。局部護理:預防感染系統用藥：首選糖皮質激素，次選其他免疫抑制劑:硫唑嘌呤、環磷酰胺、氨甲蝶呤、環孢菌素、雷公藤多甙及大劑量丙種球蛋白等。其他療法：血漿置換等。第三十六頁，

10、共五十七頁。首選治療糖皮質激素根據病情的嚴重程度選擇劑量起始劑量潑尼松1mg/公斤體重日病情未控制按50%幅度加量，直至控制病情病情平穩2周后逐漸減量常用藥物：強的松與強的松龍：口服氫化可的松：用于急性期迅速控制病情甲基強的松龍：口服或靜脈給藥第三十七頁，共五十七頁。并發癥的治療主要為使用大劑量激素引起的并發癥感染：肺部感染，皮膚感染類固醇糖尿病類固醇性高血壓消化性潰瘍與消化到出血精神病癥第三十八頁，共五十七頁。次選治療主要選用的免疫抑制性藥物硫唑嘌呤：50mg，每日23次。嗎替麥考酚酯Mycophenolate Mofetil:2g/日其它免疫抑制性藥物環磷酰胺：200mg，隔日一次，靜脈注

11、射。氨甲喋呤：10-25mg，iv，每周一次。雷公藤多甙：20mg，每日3次。第三十九頁，共五十七頁。使用免疫抑制劑的指針：單獨使用較大劑量糖皮質激素不能夠控制病情，增加劑量受限。存在長時間應用大劑量使用激素的禁忌癥，如近期感染、嚴重的糖尿病、高血壓等。使用激素病情得到控制，但是需要很高的維持劑量，減量困難。第四十頁，共五十七頁。其它治療輔助用藥：補充鈣、鉀等電解質，糾正水、電解質紊亂；補充蛋白質、維生素及熱量；病情控制后定期隨診，調整藥物劑量，及時控制合并癥與并發癥。第四十一頁，共五十七頁。局部治療清潔治療：1：8000高錳酸鉀溶液泡浴，去除分泌物、結痂及微生物；使用撲粉、膏劑、油劑等保護皮

12、膚和口腔、眼睛、外陰等粘膜；防治感染。第四十二頁，共五十七頁。大皰性類天皰瘡(bullous pemphigoid,BP)第四十三頁，共五十七頁。大皰性天皰瘡 一種好發于中老年人的自身免疫性表皮下大皰病。第四十四頁，共五十七頁。 發病機制 皮膚基底帶的類天皰瘡抗原性質改變；抗原定位于半橋粒上的BPAG1和BPAG2；機體免疫細胞激活并產生抗基底帶抗體；形成的抗原-抗體復合物，激活補體；介質釋放、細胞趨化、細胞溶酶體酶釋放等；基底膜帶中連接表皮與真皮的結構受破壞。第四十五頁，共五十七頁。 臨床表現 正常皮膚粘膜或紅斑上大皰，皰壁緊張，尼氏征Nikolsky sign陰性； 皮損主要分布在四肢、腋

13、下、腰際、下腹部等屈側面，嚴重時可以泛發全身，并累及口、鼻部位粘膜 病情遷延，反復發作，長期不愈； 多發生在中老年患者； 可有不同程度瘙癢，可伴有發熱、不適等全身病癥第四十六頁，共五十七頁。大皰性類天皰瘡：皰壁緊張性大皰；尼氏征陰性；可見血皰。第四十七頁，共五十七頁。組織病理及免疫病理 病理組織學檢查：表皮下大皰形成，真皮內嗜酸性粒細胞浸潤。 直接免疫熒光檢查：IgG或C3沿皮膚基底帶沉積，局部患者有IgM、IgA，IgE和IgD線狀沉積。 間接免疫熒光檢查：局部患者循環中檢測到抗基底膜IgG抗體，少數患者為IgE或IgA。第四十八頁，共五十七頁。類天皰瘡：表皮下大皰，內有嗜酸細胞浸潤第四十九

14、頁，共五十七頁。類天皰瘡：皮膚基底膜帶IgG沉積。第五十頁，共五十七頁。鑒別診斷 疤痕性類天皰瘡 獲得性大皰表皮松解癥 妊娠皰疹 線狀IgA大皰性皮病 大皰性紅斑狼瘡等第五十一頁，共五十七頁。第五十二頁，共五十七頁。治 療一般治療:高蛋白、高維生素飲食，注意糾正水電解質平衡。必要時輸血漿或鮮血。局部護理藥物治療：首選糖皮質激素。其他療法：輕癥患者可予以四環素、紅霉素、氨苯砜等。第五十三頁，共五十七頁。首選治療糖皮質激素：根據病情的嚴重程度選擇劑量，個體差異較大，其始劑量0.51mg/公斤體重日根據病情需要遞增劑量，直至控制病情病情控制后逐漸減少劑量。局部治療與并發癥的治療：與“天皰瘡相似第五十四頁，共五十七頁。次選治療磺胺吡啶：100mg200mg，每日3次。免疫抑制藥物：參見“天皰瘡節。第五十五頁，共五十七頁。第五十