1、2020年4月19日病歷管理制度與病歷書寫規范考試題答案文檔僅供參考病歷管理制度與病歷書寫規范考試題科別： 姓名： 考試時間： 得分：一、填空題（10小題，每題2分，每空1分，共計20分）1、衛生部醫療機構病歷管理規定自 （ ）起施行，衛生部病歷書寫基本規范（ ）自 （ ）起施行，衛生部電子病歷書寫基本規范自 4月1日起施行。 2、根據衛生部醫療機構病歷管理規定，為了加強醫療機構病歷管理，保證病歷資料（ ），嚴禁任何人（ ）、銷毀、搶奪、竊取病歷。 3、門（急）診病歷保存時間不少于（ 年），住院病歷保存時間不少于（ ）。 4、醫院能夠為申請人復印、復制的病歷資料為客觀性病歷資料包括：門診病歷、

2、急診病歷和住院病歷中的（ ）、體溫單、醫囑單、檢驗報告、醫學影像資料、特殊檢查（特殊操作、特殊治療、介入治療）同意書、手術同意書、麻醉同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、（ ）。 5、衛生部病歷書寫基本規范（ ）規定病歷書寫是指醫務人員經過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行（ ）形成醫療活動記錄的行為，病歷書寫應當（ ）。 6、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，不得采用（ ）等方法掩蓋或去除原來的字跡，（ ）有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任，病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務

3、人員簽名。 7、入院記錄是指患者入院后，由經治醫師經過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄，可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、（ ），均需在（ ）完成。8、現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、（ ）、伴隨癥狀、（ ）、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。 9、24小時內入院死亡記錄內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、（ ）時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（ ）、（ ），醫師簽名等。 10、首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫

4、師書寫的第一次病程記錄，首次病程記錄的內容包括（病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃）等，應當在患者入院（8）小時內完成。二、判斷題（10小題，每題2分，共計20分，正確打“+”，錯誤“”）1、住院病歷只要在出院時補充完成就能夠。 （ ）2、門診醫師在工作忙時能夠不寫門診病歷。 （ ）3、下病危的病人在病程記錄中能夠不寫搶救記錄和危重病討論記錄.（ ）4、已完成錄入打印并簽名的電腦打印病歷能夠修改。 （ ）5、實習醫生和見習醫生能夠書寫入院記錄。 （ ）6、入院記錄、出院記錄、上級醫生查房記錄、輸血申請單、危重病（死亡）討論記錄等均須上級醫生審核簽字。 （ ）7、入院記錄中若疾病

5、有漏診或未明確診斷，在住院期間若有補充或確診時，能夠使用“補充診斷”或“最后診斷”名稱，不必一律使用“修正診斷” 名稱。 （ ）8、對于重大手術能夠先手術，允許在出院時補簽重大手術審批單。 （ ）9、輸血病歷中能夠不要輸血申請單和輸血不良反應回報單。 （ ）10、外科醫生能夠在內科病歷中查房簽字。 （ ）三、多選題（30小題，每題2分，共計60分，每小題有多個答案，將所選代號填入“（ ）”中，多答或少答不得分）1、既往史是指患者過去的健康和疾病情況，內容包括有： （ ） A 既往一般健康狀況 B疾病史、傳染病史、預防接種史 C手術外傷史、輸血史D食物或藥物過敏史 E 女性的婚育史、月經史2、病

6、情記錄中須另頁書寫的項目包括有： （ ）A 死亡記錄和死亡病例討論記錄 B 請會診記錄和會診記錄C 手術記錄和麻醉記錄 D 出院記錄E 搶救記錄和輸血記錄3、根據患者不同病情，及時書寫日常病程記錄，下列正確說法有： （ ）A 對醫囑告病危的患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，至少每天一次，時間應當具體到小時、分鐘，病危患者的病情記錄每天應有一次主治醫生簽名。B 對醫囑告病重的患者，至少2天一次病程記錄。C 對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。D 對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。E 入院三天內的上級醫生查房記錄能夠代替住院醫師書寫的日常病程記錄。4、病歷中疑難危重病例

7、討論記錄內容包括： （ ）A 討論日期、討論地點 B 主持人及參加人員姓名、專業技術職務 C 能夠記錄主要人員與綜合意見想一致的發言意見 D主持人小結的討論綜合意見E 每位人員的發言的詳細意見（意見分歧） 5、一左側股骨頭壞死合并高血壓（三期，極高危）、腦梗塞的患者在骨科住院行左側股骨頭置換術，其出院病歷中應有下列哪些不可缺少的病歷資料： （ ）A患者授權委托書和手術同意書 B 重大手術審批單 C術前討論記錄和術前小結D請會診記錄和會診記錄 E 輸血前檢查單和輸血申請單 6、一高血壓腦出血的危重病人，在內科住院7天后轉到外科行顱骨鉆孔減壓引流術，術后出現右側肢體癱瘓進行性加重，一月后繼續住院康

8、復治療。該在床病歷中應有下列哪些不可缺少的病歷資料： （ ） A 病危通知書和醫患溝通書 B 危重病搶救記錄和危重病例討論記錄 C內科請外科和外科請康復科的請會診記錄和會診記錄 D 術前討論記錄和術前小結 E轉科記錄（轉出和轉入）和階段小結 7、一重癥膽管炎（休克型）的病人急診術后10天死亡，出院病歷首頁填寫表明搶救3次，成功2次，失敗1次。該出院病歷中應有下列哪些不可缺少的病歷資料： （ ） A 病危通知書和死亡通知書 B 居民死亡診斷證明書和尸檢告知書C術前討論記錄、危重病例討論記錄 D 死亡病例討論記錄 E第一次搶救記錄、第二次搶救記錄和死亡搶救記錄8、一車禍傷致肝脾破裂失血性休克合并糖

9、尿病腎病的病人，術前術中術后共出血4500毫升，住院期間累計輸過全血2100毫升，病人住院3月治愈出院。該出院病歷中應有下列哪些不可缺少的病歷資料： （ ） A 病危通知書、危重病搶救記錄和危重病例討論記錄 B重大手術審批單、術前討論記錄、術前小結 C大量輸血審批單 D請會診記錄和會診記錄 E 階段小結（三次） 9、一剖宮產術后發生腹部切口感染治愈出院的病歷中，下列哪些說法是正確的：（ ）A首頁院感診斷填“腹部切口感染” B入院記錄之修正診斷將原有疾病加上“腹部切口感染”C 病程記錄中有診斷腹部切口感染的臨床依據和治療方案的記錄內容D 有腹部切口感染的院感報卡E 首頁出院診斷之其它診斷填“腹部

10、切口感染”10、出院病歷先后排序正確的有哪幾組： （ ）A 護理記錄-醫囑單和醫囑執行單體溫單B 體溫單-醫囑單和醫囑執行單護理記錄C 手術記錄-麻醉記錄-手術護理記錄-輸血記錄D出院記錄-入院證-入院記錄-病程記錄會診記錄E 授權委托書醫患溝通書危重病通知書-死亡通知書-尸檢告知書11、病危病重通知書告知的主要內容包括有： （ ）A疾病診斷 B病情的嚴重性和危及患者生命的并發癥C醫護人員將采取的搶救措施 D患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人意見E醫護人員陳述意見12、醫患溝通談話主要內容包括有： （ ）A 診療方案、醫療費用及注意事項 B患者病情及病情變化、預后估計C入院健康教育及注意事

11、項，出院后的注意事項、隨訪聯系方式及內容 D醫務人員履行告知義務和患者的權利和義務，基本醫療、商業醫療、工傷醫療保險的有關規定，發生欠費對患者治療的影響E各種輔助檢查和醫療處理的必要性、風險性和費用（手術前談話和麻醉前談話，藥物使用和輸血的不良反應及其特殊副作用）等13、手術和特殊操作知情同意書的主要內容包括： （ ）A疾病介紹和治療建議（診斷、麻醉方式、手術方案等） B手術和特殊操作的潛在風險和對策 C 特殊風險或主要高危因素D患者知情選擇和簽字同意 E 醫生陳述意見和簽字14、簽署手術知情同意書的特別注意事項有： （ ）A在手術前完成手術知情同意書的填寫內容，注意簽字的時效性B患者和/或患

12、者委托人同意簽字后醫生再簽字，注意簽字雙方的合法性C 手術的潛在風險、特殊風險或主要高危因素做全面而重點交代，注意溝通的針對性D 對手術預案（擬行手術方式、備選方案和手術風險防控對策措施）做重點強調，注意溝通的靈活性和預見性E 對于急診手術醫患雙方能夠先手術后簽字15、在病案室歸檔病歷中發現一重大手術病歷無重大手術審批單。具有下列哪些違法（ ）A 違反執業醫師法有關醫生履行告知義務和尊重患者知情同意權的規定，違反醫患溝通制度，醫生未盡到告知義務，未征得患方簽字同意B 違反醫療事故處理條例有關未經審核批準擅自手術的規定C違反手術分級管理制度、重大手術審批制度和各級人員崗位職責，無上級醫生、科主任

13、、醫務科、業務院長逐級審核簽字D 違反病案管理規定和病歷書寫規范，一票否決為不合格病歷E 違反醫療質量與安全管理有關規定，存在重大醫療安全隱患和醫療事故的風險16、某醫院一未取得執業資格的見習醫生所書寫的住院病歷資料而無一處有上級醫師簽字。具有下列哪些違法性： （ ）A 違反執業醫師法和醫院達標評審標準，有非法行醫行為，有一票否決情形B 違反見習生管理制度和帶教制度，帶教醫生未履行帶教職責C違反三級醫師查房制度，上級醫生未履行職責，上級醫師未審核簽字D病案管理規定和病歷書寫規范等核心制度，一票否決為不合格病歷E違反醫囑制度、處方制度和查對制度，護理人員錯誤執行醫囑，藥劑人員錯誤執行發藥17、某

14、醫院一急性心梗病人住院25小時突然死亡，家屬要求封存病歷時醫院發現值班醫生未書寫入院記錄和病程記錄，科室交接班記錄本無接班醫生（即管床醫生）簽字，只補記了搶救記錄、死亡記錄。違反了下列哪些核心制度： （ ）A 違反首診負責制度、病歷管理制度和病歷書寫規范，值班醫生8小時內未書寫首次病程記錄，管床醫生未書寫入院記錄B 違反交接班制度，管床的接班醫生未進行交接班，未在交接班記錄本簽字C違反三級醫師查房制度，無上級醫生沒有隨時查房，24小時內無上級醫生查房記錄D 違反危重病搶救制度和危重病討論制度，入院搶救超過24小時仍無搶救記錄和危重病討論記錄E 違反死亡病歷討論制度，出院時無死亡討論記錄18、下

15、例那些一票否決為不合格病歷的項目有： （ ）A 首次病程記錄中無病例特點、診斷依據、鑒別診斷和診療計劃之一者B 搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫師意見C 缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字記錄D 缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告E 主要診斷選擇錯誤 19、下例那些不是一票否決為不合格病歷的項目有： （ ） A患者入院48小時內無主治醫師首次查房記錄、72小時內無副主任以上醫師查房記錄B 24小時內未完成轉出、轉入記錄或無轉出、轉入記錄C 手術記錄未在術后24小時內完成D 搶救記錄未在搶救后6小時內完成E 無治療效果及病情轉歸內容20、下例那些是病歷缺陷評價扣分的項目有： （ ）A 體

16、格檢查記錄有缺陷，遺漏標志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征B 無輔助檢查記錄C 專科查體記錄有缺陷D 病情變化時無分析、判斷、處理及結果E 缺少護理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整21、下例那些是不符合病歷書寫基本要求的項目有： （ ）A 病歷不整潔（嚴重污跡、頁面破損） B 字跡潦草、不易辨認C未按規定使用藍黑墨水書寫不 D 規范書寫E 病歷中摹仿或替她人簽名22、下例那些是出院記錄中非一票否決為不合格病歷的缺陷項目有： （ ）A 出院記錄無主要診療經過的內容B 死亡記錄中死亡時間不具體或與醫囑、體溫單時間不符或未寫明死亡原因C 不規范書寫(指書寫有欠缺、缺項、漏項)D 無出院醫囑E 出

17、院（死亡）記錄或未按時完成出院（死亡）記錄或無死亡討論記錄23、下例那些是入院記錄中非一票否決為不合格病歷的缺陷項目有： （ ）A主訴、現病史、專科查體等描述有缺陷B無主訴、無現病史、無既往史/家族史/個人史、無體格檢查等C無初步診斷、確定診斷或初步診斷、確定診斷書寫有缺陷D由實習醫師代替住院醫師書寫入院記錄E入院記錄未在24小時內完成24、醫院對病歷開展四級質量控制的項目有： （ ）A醫務人員的自我控制 B質控員的控制 C科主任的控制D 醫務科的控制 E病案管理委員會的控制25、醫院病歷質量考核標準中,下列哪些是扣質量分1分的項目: （ ）A危急值未及時通知、報告 B帶教老師未及時修改、簽字

18、C 手術病人無術前小結 D各種知情同意書無醫師或病人本人簽字E不書寫急診留觀病人的觀察、搶救記錄26、醫院病歷質量考核標準中,下列哪些是扣30元的項目: （ ）A住院死亡病歷在病人死亡后8天內未歸檔 B 醫技科室報告不規范C查房記錄書寫不規范 D對重要陽性檢查結果無記錄分析及處理記錄或復查E未記錄重要的病情變化或重要的診療措施或更改重要醫囑的理由27、醫院病歷質量考核標準中,下列哪些是扣30元的項目: （ ）A上級醫師或科主任未糾正三處以上帶教老師未簽字 B科主任未及時組織疑難危重病例討論或術前討論、死亡病歷討論C上級醫師或科主任未及時糾正不合理用藥或未及時調整治療方案D對出現丙級病案科室的質

19、控負責人員 E遺失、銷毀或隱匿病歷28、醫院病歷質量考核標準中,下列哪些不是扣30元的項目: （ ）A入院證或病案首頁填寫不規范 B 未按規定時限及規范書寫病程記錄C遺漏主要陽性體征、缺必要的專科或重點檢查記錄D診斷名稱不規范或無修正診斷或無修正不簽名及書寫日期E出院病歷未及時歸檔29、醫院病歷質量考核標準中,下列哪些是月度獎勵300元的項目: （ ）A住院病歷質量月度評比優秀科室第二名 B住院病歷質量月度評比優秀醫生第二名C住院病歷質量月度評比優秀醫生第一名 D住院病歷質量月度評比優秀科室第一名E住院病歷質量月度評比優秀醫生第一名30、醫院病歷質量考核標準中,下列哪些是能夠進行組織處理的項目

20、: （ ）A有遺失或銷毀或隱匿病歷情形者 B一年內出現2份及以上丙級病歷者C一年內歸檔病歷出現6份及以上乙級病歷者 D一年內三個月病歷不達標者E在床運行病歷出現6份及以上乙級病歷者資陽市雁江區人民醫院病歷管理制度與病歷書寫規范考試題科別： 姓名： 考試時間： 得分：一、填空題（10小題，每題2分，每空1分，共計20分）1、衛生部醫療機構病歷管理規定自 （9月1日）起施行，衛生部病歷書寫基本規范（ ）自 （3月1日）起施行，衛生部電子病歷書寫基本規范自 4月1日起施行。 2、根據衛生部醫療機構病歷管理規定，為了加強醫療機構病歷管理，保證病歷資料（客觀、真實、完整），嚴禁任何人（涂改、偽造、隱匿）

21、、銷毀、搶奪、竊取病歷。 3、門（急）診病歷保存時間不少于（ ），住院病歷保存時間不少于（30年）。 4、醫院能夠為申請人復印、復制的病歷資料為客觀性病歷資料包括：門診病歷、急診病歷和住院病歷中的（入院記錄）、體溫單、醫囑單、檢驗報告、醫學影像資料、特殊檢查（特殊操作、特殊治療、介入治療）同意書、手術同意書、麻醉同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、（出院記錄）。 5、衛生部病歷書寫基本規范（ ）規定病歷書寫是指醫務人員經過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行（歸納、分析、整理）形成醫療活動記錄的行為，病歷書寫應當（客觀、真實、準確、及時、完整、規范）。

22、 6、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，不得采用（刮、粘、涂）等方法掩蓋或去除原來的字跡，（上級醫務人員）有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任，病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。 7、入院記錄是指患者入院后，由經治醫師經過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄，可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、（24小時內入院死亡記錄），均需在（24小時內）完成。8、現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、（主要癥狀特點

23、及其發展變化情況）、伴隨癥狀、（發病后診療經過及結果）、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。 9、24小時內入院死亡記錄內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、（死亡）時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、（死亡原因、死亡診斷），醫師簽名等。 10、首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，首次病程記錄的內容包括（病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃）等，應當在患者入院（8）小時內完成。二、判斷題（10小題，每題2分，共計20分，正確打“+”，錯誤“”）1、住院病歷只要在出院時補充完成就能夠。 （）2、

24、門診醫師在工作忙時能夠不寫門診病歷。 （）3、下病危的病人在病程記錄中能夠不寫搶救記錄和危重病討論記錄。 （）4、已完成錄入打印并簽名的電腦打印病歷能夠修改。 （）5、實習醫生和見習醫生能夠書寫入院記錄。 （）6、入院記錄、出院記錄、上級醫生查房記錄、輸血申請單、危重病（死亡）討論記錄等均須上級醫生審核簽字。 （ + ）7、入院記錄中若疾病有漏診或未明確診斷，在住院期間若有補充或確診時，能夠使用“補充診斷”或“最后診斷”名稱，不必一律使用“修正診斷” 名稱。 （）8、對于重大手術能夠先手術，允許在出院時補簽重大手術審批單。 （）9、輸血病歷中能夠不要輸血申請單和輸血不良反應回報單。 （）10、

25、外科醫生能夠在內科病歷中查房簽字。 （）三、多選題（30小題，每題2分，共計60分，每小題有多個答案，將所選代號填入“（ ）”中，多答或少答不得分）1、既往史是指患者過去的健康和疾病情況，內容包括有： （ABCD ） A 既往一般健康狀況 B疾病史、傳染病史、預防接種史 C手術外傷史、輸血史D食物或藥物過敏史 E 女性的婚育史、月經史2、病情記錄中須另頁書寫的項目包括有： （ABCD ）A 死亡記錄和死亡病例討論記錄 B 請會診記錄和會診記錄C 手術記錄和麻醉記錄 D 出院記錄E 搶救記錄和輸血記錄3、根據患者不同病情，及時書寫日常病程記錄，下列正確說法有： （ABCD ）A 對醫囑告病危的患

26、者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，至少每天一次，時間應當具體到小時、分鐘，病危患者的病情記錄每天應有一次主治醫生簽名。B 對醫囑告病重的患者，至少2天一次病程記錄。C 對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。D 對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。E 入院三天內的上級醫生查房記錄能夠代替住院醫師書寫的日常病程記錄。4、病歷中疑難危重病例討論記錄內容包括： （ABCD）A 討論日期、討論地點 B 主持人及參加人員姓名、專業技術職務 C 能夠記錄主要人員與綜合意見想一致的發言意見 D主持人小結的討論綜合意見E 每位人員的發言的詳細意見（意見分歧） 5、一左側股骨頭壞死合并高血壓

27、（三期，極高危）、腦梗塞的患者在骨科住院行左側股骨頭置換術，其出院病歷中應有下列哪些不可缺少的病歷資料： （ABCDE）A患者授權委托書和手術同意書 B 重大手術審批單 C術前討論記錄和術前小結D請會診記錄和會診記錄 E 輸血前檢查單和輸血申請單 6、一高血壓腦出血的危重病人，在內科住院7天后轉到外科行顱骨鉆孔減壓引流術，術后出現右側肢體癱瘓進行性加重，一月后繼續住院康復治療。該在床病歷中應有下列哪些不可缺少的病歷資料： （ABCDE） A 病危通知書和醫患溝通書 B 危重病搶救記錄和危重病例討論記錄 C內科請外科和外科請康復科的請會診記錄和會診記錄 D 術前討論記錄和術前小結 E轉科記錄（轉

28、出和轉入）和階段小結 7、一重癥膽管炎（休克型）的病人急診術后10天死亡，出院病歷首頁填寫表明搶救3次，成功2次，失敗1次。該出院病歷中應有下列哪些不可缺少的病歷資料： （ABCDE） A 病危通知書和死亡通知書 B 居民死亡診斷證明書和尸檢告知書C術前討論記錄、危重病例討論記錄 D 死亡病例討論記錄 E第一次搶救記錄、第二次搶救記錄和死亡搶救記錄8、一車禍傷致肝脾破裂失血性休克合并糖尿病腎病的病人，術前術中術后共出血4500毫升，住院期間累計輸過全血2100毫升，病人住院3月治愈出院。該出院病歷中應有下列哪些不可缺少的病歷資料： （ABCDE） A 病危通知書、危重病搶救記錄和危重病例討論記

29、錄 B重大手術審批單、術前討論記錄、術前小結 C大量輸血審批單 D請會診記錄和會診記錄 E 階段小結（三次） 9、一剖宮產術后發生腹部切口感染治愈出院的病歷中，下列哪些說法是正確的：（ABCD）A首頁院感診斷填“腹部切口感染” B入院記錄之修正診斷將原有疾病加上“腹部切口感染”C 病程記錄中有診斷腹部切口感染的臨床依據和治療方案的記錄內容D 有腹部切口感染的院感報卡E 首頁出院診斷之其它診斷填“腹部切口感染”10、出院病歷先后排序正確的有哪幾組： （ACE）A 護理記錄-醫囑單和醫囑執行單體溫單B 體溫單-醫囑單和醫囑執行單護理記錄C 手術記錄-麻醉記錄-手術護理記錄-輸血記錄D出院記錄-入院

30、證-入院記錄-病程記錄會診記錄E 授權委托書醫患溝通書危重病通知書-死亡通知書-尸檢告知書11、病危病重通知書告知的主要內容包括有： （ABCDE）A疾病診斷 B病情的嚴重性和危及患者生命的并發癥C醫護人員將采取的搶救措施 D患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人意見E醫護人員陳述意見12、醫患溝通談話主要內容包括有： （ABCDE）A 診療方案、醫療費用及注意事項 B患者病情及病情變化、預后估計C入院健康教育及注意事項，出院后的注意事項、隨訪聯系方式及內容 D醫務人員履行告知義務和患者的權利和義務，基本醫療、商業醫療、工傷醫療保險的有關規定，發生欠費對患者治療的影響E各種輔助檢查和醫療處理的

31、必要性、風險性和費用（手術前談話和麻醉前談話，藥物使用和輸血的不良反應及其特殊副作用）等13、手術和特殊操作知情同意書的主要內容包括： （ABCDE）A疾病介紹和治療建議（診斷、麻醉方式、手術方案等） B手術和特殊操作的潛在風險和對策 C 特殊風險或主要高危因素D患者知情選擇和簽字同意 E 醫生陳述意見和簽字14、簽署手術知情同意書的特別注意事項有： （ABCD）A在手術前完成手術知情同意書的填寫內容，注意簽字的時效性B患者和/或患者委托人同意簽字后醫生再簽字，注意簽字雙方的合法性C 手術的潛在風險、特殊風險或主要高危因素做全面而重點交代，注意溝通的針對性D 對手術預案（擬行手術方式、備選方案

32、和手術風險防控對策措施）做重點強調，注意溝通的靈活性和預見性E 對于急診手術醫患雙方能夠先手術后簽字15、在病案室歸檔病歷中發現一重大手術病歷無重大手術審批單。具有下列哪些違法性： （ABCDE）A 違反執業醫師法有關醫生履行告知義務和尊重患者知情同意權的規定，違反醫患溝通制度，醫生未盡到告知義務，未征得患方簽字同意B 違反醫療事故處理條例有關未經審核批準擅自手術的規定C違反手術分級管理制度、重大手術審批制度和各級人員崗位職責，無上級醫生、科主任、醫務科、業務院長逐級審核簽字D 違反病案管理規定和病歷書寫規范，一票否決為不合格病歷E 違反醫療質量與安全管理有關規定，存在重大醫療安全隱患和醫療事

33、故的風險16、某醫院一未取得執業資格的見習醫生所書寫的住院病歷資料而無一處有上級醫師簽字。具有下列哪些違法性： （ABCDE）A 違反執業醫師法和醫院達標評審標準，有非法行醫行為，有一票否決情形B 違反見習生管理制度和帶教制度，帶教醫生未履行帶教職責C違反三級醫師查房制度，上級醫生未履行職責，上級醫師未審核簽字D病案管理規定和病歷書寫規范等核心制度，一票否決為不合格病歷E違反醫囑制度、處方制度和查對制度，護理人員錯誤執行醫囑，藥劑人員錯誤執行發藥17、某醫院一急性心梗病人住院25小時突然死亡，家屬要求封存病歷時醫院發現值班醫生未書寫入院記錄和病程記錄，科室交接班記錄本無接班醫生（即管床醫生）簽

34、字，只補記了搶救記錄、死亡記錄。違反了下列哪些核心制度： （ABCD）A 違反首診負責制度、病歷管理制度和病歷書寫規范，值班醫生8小時內未書寫首次病程記錄，管床醫生未書寫入院記錄B 違反交接班制度，管床的接班醫生未進行交接班，未在交接班記錄本簽字C違反三級醫師查房制度，無上級醫生沒有隨時查房，24小時內無上級醫生查房記錄D 違反危重病搶救制度和危重病討論制度，入院搶救超過24小時仍無搶救記錄和危重病討論記錄E 違反死亡病歷討論制度，出院時無死亡討論記錄18、下例那些一票否決為不合格病歷的項目有： （ABCD）A 首次病程記錄中無病例特點、診斷依據、鑒別診斷和診療計劃之一者B 搶救記錄中無參加者

35、的姓名及上級醫師意見C 缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字記錄D 缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告E 主要診斷選擇錯誤 19、下例那些不是一票否決為不合格病歷的項目有： （ E ） A患者入院48小時內無主治醫師首次查房記錄、72小時內無副主任以上醫師查房記錄B 24小時內未完成轉出、轉入記錄或無轉出、轉入記錄C 手術記錄未在術后24小時內完成D 搶救記錄未在搶救后6小時內完成E 無治療效果及病情轉歸內容20、下例那些是病歷缺陷評價扣分的項目有： （ABCD）A 體格檢查記錄有缺陷，遺漏標志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征B 無輔助檢查記錄C 專科查體記錄有缺陷D 病情變化時無分析、判斷、處理及結果E 缺少護理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整21、下例那些是不符合病歷書寫基本要求的項目有： （ABCDE）A 病歷不整潔（嚴重污跡、頁面破損） B