1、食品經(jīng)營許可證延續(xù)申請(qǐng)書申請(qǐng)者名稱（蓋章或簽字）:臨清市xxx嬰幼兒用品店申請(qǐng)日期:食品經(jīng)營許可證延續(xù)申請(qǐng)表原 核 準(zhǔn) 內(nèi) 容許可證編號(hào)JY0XXXXX社會(huì)信用代碼 （身份證號(hào)碼）XXX經(jīng)營者名稱臨泊巾xxx嬰幼兒用品店住 所X市X縣X鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）X 路 X門牌號(hào)碼經(jīng)營場(chǎng)所x市4縣匚鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）x 路x 門牌號(hào)碼倉庫地址X 市X縣X 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）X 路X 門牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)口食品銷售經(jīng)營者匚餐飲服務(wù)經(jīng)營者匚單位食堂備注：.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：匚是，匚否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請(qǐng)?zhí)顚懀壕W(wǎng)站 地址,并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時(shí)具有實(shí)體門店： 口是，匚否。.中央廚房：口有，匚比；.集體用餐配送

2、單位：匚是，匚否；.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：匚是，匚否。.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小 學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：匚是，匚否。經(jīng)營項(xiàng)目.匚預(yù)包裝食品銷售包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售.匚散裝食品銷售出裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售出裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售.匚特殊食品銷售琳健食品銷售匚特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售匚嬰幼兒配方乳粉銷售匚其他嬰幼兒配方食品銷售.匚其他類食品銷售.匚熱食類食品制售.匚粉食類食品制售.匚生食類食品制售.匚糕點(diǎn)類食品制售. !制飲品制售.匚其他類食品制售備注：如申請(qǐng)散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：口是，

3、口否；如中請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：口是，口否有效期至X年 X月 X 日發(fā)證機(jī)關(guān)臨清市食品藥品監(jiān)督管理局食品經(jīng)營者基本信息經(jīng)濟(jì)性質(zhì)口企業(yè) 口個(gè)體工商戶 口農(nóng)民專業(yè)合作社 其它申請(qǐng)副本數(shù) （份）1職工人數(shù)（人）x應(yīng)體檢人數(shù) （人）x郵政編碼252600經(jīng)營條件后元變化m （另附變化情況說明材料）保證中明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均 與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的 切后果。本申請(qǐng)只涉及延續(xù)許可，除所附變化情況說明材料里提及的內(nèi)容外其他內(nèi)容未發(fā) 生變化。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：xxx指定代表或委托代理人簽字：x

4、年 x月 x日法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓 名xxx性 別x民 族x職 務(wù)x證件類型身份證證件號(hào)371581xxxxxxxxxxxx固定電話8xxxxxx移動(dòng)電話139xxxxxxxx法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：x年 x月 x日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管 理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流逋或者餐 飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蠱章）：xxxx年 x月x日食品安全設(shè)施設(shè)備登記表食品安全設(shè)施設(shè)備：廳P設(shè)備名稱數(shù)量位置備注1保證中明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人 （單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人（簽名）：xxx法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽名）：xxxx年 x月x日食品經(jīng)營許可證延續(xù)審核意見表經(jīng)營者名 稱法定代表人 （負(fù)責(zé)人）社會(huì)信用代 碼（身份證號(hào) 碼）住 所市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）路門牌號(hào)碼經(jīng)營場(chǎng)所市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）路門牌號(hào)碼倉庫地址 （如有）市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）路門牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營項(xiàng)