1、醫技科室質量評估細則醫學影像（核醫學）評估項目評 估 要 素分值評 估 方 法評 分 標 準執業資質1.科室是否具有國家法規所規定和頒發的從業醫療機構執業證照101.查驗場所證照1.輻射安全許可證、放射診療許可證、放射性藥品使用許可證三證齊全得6分，無任何一證扣6分；大型醫療臨時配置設備證有得4分；證件過期得2分；無此證扣4分2.從業人員是否持有國家頒發與從業人員執業資格和范圍相適應的證照82.查驗各類各級從業人員證照2.未發現工作人員無執業證、資格證、職稱證、大型醫療設備上崗合格證、輻射工作人員崗位培訓證得8分；發現1人無上述證件扣2分；證件過期發現一人扣1分；扣完為止。診療項目1.查驗常規

2、診療業務設置是否達到了臨床的基本需求； 151.放射性核素顯像。查驗近6個月的診療技術項目文件及相關的醫療記錄，確定是否有所列項目。1.以下12種檢查項目：全身骨顯像、甲狀腺靜態顯像、甲狀腺親腫瘤顯像、甲狀腺旁腺顯像、甲狀腺癌131I全身掃描、腎動態顯像、腎小球濾過率（GFR）測定、肺灌注/通氣顯像、心肌灌注顯像、負荷/靜態心肌門控血流灌注顯像、腦血流灌注顯像、美克爾憩室（異位胃粘膜）顯像；有一項得1分，無一項扣 1分。以下各6種檢查項目：甲狀腺抑制顯像、腎動態膀胱輸尿管返流顯像、利尿劑/Captopril介入腎動態顯像、唾液腺顯像、下肢深靜脈顯像、肝臟/脾臟膠體靜態顯像；有一項得0.5分，無

3、一項扣 0.5分。122.放射性核素治療。查驗近6個月的診療技術項目文件及相關的醫療記錄，確定是否有所列項目。2.檢查項目有131I治療分化型甲狀腺癌（術后殘留甲狀腺組織及轉移灶）有得3分，無扣 3分。以下3種檢查項目：131I治療Graves甲亢、皮膚血管瘤的90Sr敷貼及32P注射治療、瘢痕組織90Sr敷貼治療有一項得2分，無一項扣 2分。以下3種檢查項目：131I治療自主功能性甲狀腺結節（高功能腺瘤）、骨轉移瘤89S核素治療、翼狀胬肉90Sr敷貼治療；有一項得1分，無一項扣 1分。33.放射性核素臟器功能測定。查驗近6個月的診療技術項目文件及相關的醫療記錄，確定是否有所列項目。3.以下3

4、個檢查項目：甲狀腺吸碘功能試驗、過氯酸鉀釋放試驗、14C-尿素呼氣試驗；有一項得1分，扣 1分。54.體外放射分析。查驗近6個月的診療技術項目文件及相關的醫療記錄，確定是否有所列項目。4.以下2個檢查項目：甲狀腺相關激素及其自身抗體測定、腫瘤標志物測定；有一項得1分，無扣 1分。以下6個檢查項目：垂體及生殖生理激素測定、糖代謝相關激素測定、心血管系統激素及活性物質測定、肝炎病毒相關抗原抗體及肝纖維化系列測定、腎上腺相關激素測定、甲狀旁腺激素及其鈣磷代謝相關活性物質測定；有一項得0.5分，無扣 0.5分。診療項目開展的項目是否符合衛生部頒布的核醫學診療規范及核醫學診療指南的要求查驗所開展的項目與

5、衛生部核醫學診療規范及核醫學診療指南規定進行核對。發現違反規定開展的診療項目扣診療項目項35分。規章制度以崗位責任制為中心的各項規章制度是否建立健全16查驗各類制度、規程和職責的文件資料。以下16項制度：1、各類診療業務操作規程；2、各級各類人員的崗位職責；3、放射性藥品管理制度；4、放射性核素訂購、領取、保管、使用制度；5、放射性藥品不良反應報告制度；6、儀器管理、操作、保養和維修制度；7、疑難病例討論制度；8、會診制度；9、查對制度；10、閱片制度；11、資料管理制度；12、安全保衛管理制度；13、消毒隔離制度；14、放射性廢物處理制度；15、放射性事故應急處理制度；16、放射源事故報告制

6、度；有一項得1分，無一項扣 1分。質量控制科室質量管理組織是否健全、制度完善和對各項規章制度的執行力14查驗記錄內容、記錄時間是否規范。查看以下14項制度執行情況：1、質控組織和專人負責；2、質控記錄；3、質量整改反饋記錄；4、各項檢查操作規程記錄；5、各類核醫學診療資料登記完整齊全，保管完好；6、各類核醫學檢查報告書寫規范，描述準確，診斷結論準確，執業資格的醫師簽名；7、檢查報告及時、正確發出，報告書寫合格率達95%；8、SPECT等圖像質量評價；9、核素治療門診病例書寫規范；10、大劑量碘治療門診大病歷；11、知情同意書；12、治療后注意事項書面材料；13、使用劑量記錄；14、醫療廢物分類

7、、收集等管理符合流程；每項有相關記錄執行規范得1分，有相關記錄但是不規范的得0.5分，無相關記錄扣 1分。儀器設備放射性核素顯像裝置、核素功能測定儀、放射免疫分析儀等與核醫學診療業務相適應的儀器設備以及活度計、表面污染監測儀等放射防護設備51.放射性核素顯像裝置。查驗診療設備及相應的放射防護設備的工作狀態，是否超期使用。1.單光子發射計算機斷層儀SPECT（多探頭、單探頭）；有并未超期得5分，有已超期但狀態良得2.5分，無扣 5分。32.核素功能測設備。查驗診療設備及相應的放射防護設備的工作狀態，是否超期使用。2.以下3種設備：甲狀腺功能測定儀、腎功能測定儀、14C-尿素呼氣試驗測定儀；有一種得1分，無一種扣 1分。23.劑量及輻射檢測設備。查驗診療設備及相應的放射防護設備的工作狀態，是否超期使用。3.以下2種設備：放射性活度計、表面污染監測儀；有一種得1分，無扣一種 1分。輻射安全放射性工作場所符合環保要求，有環評證。應嚴格遵守三區劃分原則，控制區、監督區、安全區布局合理。落實放射性工作人員防護措施8查驗環保及其年審文件；查驗房屋功能布局；核對監測和防